Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica

714. Comunicación libre


Direccion de contacto
BELEN FERRI ÑIGUEZ C/ COMUNIDAD VALENCIANA,Nº 57 03160 ALMORADI (ALICANTE) belenferri@msn.com

CRISTALES DE RESINCALCIO® (poliestireno sulfonato cálcico) EN PIEZA DE ILEOSTOMÍA EN PACIENTE UREMICO. HALLAZGO INCIDENTAL.

BELEN FERRI ÑIGUEZ[1], LUIS A. POLO GARCIA[1], EDUARDO ORTIZ RUIZ[1], JOSE ANTONIO RUIZ MACIA[1]
(1) SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA HOSPITAL UNIVERSITARIO "VIRGEN DE LA ARRIXACA" CTRA.MADRID-CARTAGENA S/N 30120 EL PALMAR-MURCIA ESPAÑA

Resumen

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El poliestireno sufonato cálcico es una resina de intercambio catiónico administrada a pacientes urémicos para el tratamiento de la hiperpotasemia. Está ampliamente descrita su relación con necrosis intestinal, úlceras y otras alteraciones en el tracto digestivo, sobre todo, si es administrada con sorbitol y en período postquirúrgico. Presentamos el caso clínico de una paciente intervenida de neoplasia de colon en tratamiento con Resincalcio®  por insuficiencia renal crónica. Revisamos la literatura publicada al respecto y presentamos un nuevo caso de hallazgo casual de cristales de  Resincalcio® no relacionado con la ingesta de sorbitol.

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Introduccion    

Los pacientes con insuficiencia renal crónica o trasplantados renales pueden sufrir alteraciones de electrolitos, como la hiperpotasemia, que puede tratarse de forma oral con resinas de intercambio catiónico comercializada bajo el nombre de Resincalcio®. Además, puede ser administrada con sorbitol para facilitar complicaciones en el tránsito intestinal y evitar impactaciones fecales ya que actúa como agente catártico (6). Situaciones que cursan con disminución de la motilidad intestinal, como ocurre  en el período postoperatorio, en pacientes que sufren hipotensión o incluso la propia uremia (2,5), pueden ser factores desencadenantes del espectro de lesiones provocadas en el tracto digestivo ( no solo intestinales ) ya que aumentan el tiempo de exposición de los fármacos a la mucosa (4,8). Dicha relación ha sido probada a nivel experimental por los mismos autores que hace dos décadas publicaron la primera serie de cinco pacientes urémicos con necrosis del colon en período postoperatorio y en tratamiento con enemas de Kayexalate® con sorbitol (1). También ha sido descrita la presencia incidental de cristales de poliestireno sulfonato cálcico (Resincalcio®) en pacientes urémicos, asociado o no a la ingesta de sorbitol, por lo que las verdaderas razones de estos daños todavía no están claras (2).

 

Material y Métodos    

Presentamos el caso clínico de una mujer de 80 años que fue intervenida de una neoplasia de recto mediante cirugía laparoscópica con realización de ileostomía de protección.  Presentaba el antecedente de insuficiencia renal crónica por atrofia renal derecha por lo que estaba en tratamiento con Resincalcio® ya que mantenía niveles elevados de potasio. Siete meses después, bajo cirugía programada, se realizó extirpación de la pieza de ileostomía. Durante el acto quirúrgico, se identificó una fístula subcutánea adyacente al estoma por lo que se realizó,además, fistulectomía y cierre de la pared por planos. La paciente fue dada de alta a los 4 días sin complicaciones en el período posoperatorio. El material se envió a nuestro servicio para estudio histológico y fue procesado de manera habitual. Las secciones fueron teñidas con hematoxilina-eosina y con tinciones especiales de Pas y Ziehl-Neelsen.

 

Resultados    

 A nivel de la unión cutáneo-intestinal existía una úlcera aguda inespecífica limitada al epitelio de ambas vertientes. En la grasa subyacente se identificó una fístula con tejido de granulación en su periferia (Fig. nº1). Este contenía  celularidad inflamatoria de tipo mixto entremezclada con abundantes células gigantes multinucleadas tipo cuerpo extraño. En su seno se apreciaban numerosos cristales de morfología poliédrica, resquebrajados y refráctiles, que se teñían de coloración basófila  con tinción de hematoxilina-eosina (Fig. nº 2 y 3) y de color rojo-fucsia con técnica de Pas (Fig. nº 4) y Ziehl-Neelsen. No se identificó necrosis ni a nivel de la pared intestinal ni de la piel.

 

 

Figura nº 1 - <div style=fiogf49gjkf0dFisura con tejido de granulación en la periferia en el que se aprecian estructuras irregulares (Pas 100 x).">
Figura nº 1 -

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Fisura con tejido de granulación en la periferia en el que se aprecian estructuras irregulares (Pas 100 x).


Figura nº 2 - <div style=fiogf49gjkf0dA mayor aumento, con hematoxilina-eosina, se observa que se trata de cristales resquebrajados y poliédricos (400 x).">
Figura nº 2 -

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A mayor aumento, con hematoxilina-eosina, se observa que se trata de cristales resquebrajados y poliédricos (400 x).


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Figura nº 3: -

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Otro detalle de los cristales de poliestireno sulfonato cálcico (400 x).


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Figura nº 4 -

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Obsérvese la coloración rojo-fucsia que adquieren con la tinción de Pas (400x)




Discusión    

El poliestireno sulfonato cálcico es una resina de intercambio catiónico cuya acción se desarrolla  principalmente en el colon: al entrar en contacto con el contenido intestinal se produce un intercambio de iones por el que cada catión de calcio es intercambiado por dos cationes de potasio. No es absorbido por los jugos digestivos ni sufre metabolismo por lo que es excretada por las heces. En España se comercializa bajo el nombre de Resincalcio® y se administra vía oral en pacientes urémicos con elevaciones del potasio. Ha sido ampliamente descrito, e incluso con estudios experimentales, que su administración conjunta con un agente catártico como el sorbitol, puede provocar, sobre todo en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas y en situaciones de hipovolemia, alteraciones a lo largo del tubo digestivo tales como necrosis transmurales, úlceras mucosas o incluso, descubrirse como hallazgo incidental sin provocar manifestaciones clínicas.

Fue en el año 1987 cuando Lillemoe y colaboradores (1) publicaron la primera serie de cinco pacientes urémicos que sufrieron necrosis intestinal y además lo apoyaron con evidencia experimental . Todos tenían en común que habían recibido poliestireno sódico (Kayexalate®) en enemas de sorbitol para el tratamiento de hiperpotasemia. Hoy en día se desconoce el mecanismo exacto por el cual se produce la necrosis intestinal , aunque  la relación entre ambos parece estar clara a la hora de desencadenar alteraciones en el tracto digestivo.

Rashid y colaboradores (4) estudiaron las características clínicas y patológicas de 15 pacientes en los que fueron identificados cristales de resina en piezas de resección quirúrgicas o biopsias endoscópicas. Cuatro de ellos tuvieron afectación del tracto digestivo superior, incluyendo uno con gastritis hemorrágica, en ausencia de otros hallazgos  o agentes etiológicos. El mismo grupo de autores (8) estudian posteriormente 11 pacientes con cristales en biopsias esofágicas, gástricas y duodenales. En tres de ellos, la imagen endoscópica o radiológica  fue confusa y apuntó otros diagnósticos y en todos ellos la imagen endoscópica fue anormal. En estos casos, no sólo se observaron cristales adheridos a la mucosa sino que se identificaron verdaderas úlceras y necrosis a éste nivel del tracto digestivo. Por ello, la detección de cristales en biopsias endoscópicas puede establecer un diagnóstico correcto y sirve como marcador de estos pacientes en los que la imagen radiológica o endoscópica fue orientada en otro sentido.

También han sido descritas necrosis intestinales en niños prematuros con hiperpotasemia en tratamiento con resinas con sorbitol en enemas o por sonda nasogástrica (9,10).

La necrosis del colon puede aparecer en un período variable tras la administración de los fármacos. Hay casos en los que los síntomas abdominales aparecieron en las primeras 24 horas de la ingesta inicial (7)  o incluso a los 10 o 14 días después de la última dosis (9).

Gerstman (2) estudió la incidencia de necrosis intestinal en 752 pacientes hospitalizados con tratamiento con sulfonato de poliestireno sódico.    De los que recibieron la terapia en el periodo periquirúrgico, un 1,8% sufrieron necrosis intestinal postoperatoria. Posteriormente Rashid y su grupo de estudio corroboraron dicha frecuencia al estudiar 102 casos (4). Es más frecuente en trasplantados renales y pacientes sometidos a cirugía cardíaca por lo que dicho tratamiento podría suprimirse en dichos enfermos (2,3,5,6).

Los cristales descritos corresponden morfológicamente a los de poliestireno sulfonato cálcico aunque hay que establecer diagnóstico diferencial con los de colestiramina, que son de morfología romboidal y se tiñen de coloración rosada con la técnica de Zielh-Neelsen a diferencia de los de poliestireno que son fucsinófilos (4,6).

En nuestro caso, la ingesta de Resincalcio® no estuvo asociada a sorbitol y la presencia de cristales en la pieza de ileostomía fue un hallazgo incidental que ocurrió fuera del periodo posquirúrgico sin manisfestaciones clínicas asociadas . En estos casos, puede que sean los propios cristales y no sólo el sorbitol, los que provoquen el daño tisular y es probable que el propio estado urémico contribuya al mecanismo patogénico en ausencia de otros factores desencadenantes.

 

Bibliografía    

1 - Lillemoe KD, Romolo JL, Hamilton SR, Pennington LR, Burdick JF, Williams GM. Intestinal necrosis due to sodium polystyrene (Kayexalate) in sorbitol enemas: clinical and experimental support for the hypothesis. Surgery 1987; 101: 267-272.

2 - Gerstman BB, Kirkman R, Platt R. Intestinal necrosis associated with postoperative orally administered sodium polystyrene sulfonate in sorbitol. Am J Kidney Dis 1992; 20: 159-61.

3 - Scott TR, Graham SM,  Schweitzer EJ, Bartlett ST. Colonic necrosis following sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate)-sorbitol enema in a renal trasplant patient. Report of a case and review of the literature. Dis Colon Rectum 1993; 36: 607-9.

4 - Rashid A, Hamilton SR. Necrosis of the gastrointestinal tract in uremic patients as a result of sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) in sorbitol: an underrecognized condition. Am J Surg Pathol 1997; 21: 60-9.

5 - Gardiner GW. Kayexalate (sodium polystyrene sulphonate) in sorbitol associated with intestinal necrosis in uremic patients. Can J Gastroenterol 1997; 11: 573-7.

6 - Aguilera B, Alcaraz R. Necrosis intestinal asociada a la administración de sulfonato de poliestireno sódico: presentación de un caso. Rev Esp  Patol 2000; 33: 171-74.

7 - Dardik A, Moesinger RC, Efron G, Barbul A, Harrison MG. Acute abdomen with colonic necrosis induced by Kayexalate-sorbitol. South Med J 2000; 93: 511-3.

8 - Abraham SC, Bhagavan BS, Lee LA , Rashid A, Wu TT. Upper gastrointestinal tract injury in patients receiving kayexalate (sodium polystyrene sulfonate) in sorbitol: clinical, endoscopic, and histopathologic findings. Am J Surg Pathol 2001; 25: 637-44.

9 - Chlumska A, Boudova L, Pavlovsky M, Sulc M. Intestinal necrosis following Calcium Resonium-sorbitol administration in a premature uraemic infant. Cesk Patol 2002; 38: 169-72.

10 - Grammatikopoulos T, Greenough A, Pallidis C, Davenport M. Benefits and risks of calcium resonium therapy in hyperkalaemic preterm infants. Acta Paediatr 2003; 92: 118-20.

 

Comentarios

- Nelson Bustamante Sigarroa (13/05/2007 6:11:06)

Muy interesante su trabajo.

Gracias,

Nelson Bustamante Sigarroa

- MARIA DOLORES ARIAS (16/05/2007 9:24:46)

Bonito e interesante caso. Gracias.


Comentario

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