Descarga sanguinolenta por el pezón. Presentación de nuestra casuística y Revisión del Tema.

José María González Ortega^[1], Mario Michel Gómez Hernández^[1], Mario Miguel Morales Wong^[1], Zoraida López Cuevas^[1], Rolando Gonzalez Folch^[1], Martha María Martín Torres^[1]
(1) Hospital Universitario “Dr.Mario Muñoz Monroy”. Colón. CUBA

Resumen

Introducción: La descarga por el pezón en una mama no lactante es una condición anormal y por encima del 90% de los casos indica la presencia de un Papiloma Intracanalicular Benigno, una ectasia ductal, una enfermedad fibroquistica de la mama incluyendo la adenosis florida y un carcinoma invasivo. Una probabilidad aumentada de cáncer de mama está asociada con secreciones sanguinolentas  o serohemáticas y particularmente verdadero cuando es unilateral, se origina de un solo conducto, cuando es espontánea, cuando hay alteraciones citológicas, mamográficas o galactográficas y en pacientes de más de 50 años. La descarga patológica por el pezón o telorragia está reportada en el 2.5-3% de las mujeres  con cáncer de mama. Métodos:  En el presente estudio son examinadas 30 mujeres con descargas patológicas por el pezón, durante el período comprendido entre Enero de 1980 y Diciembre de 2005, de las cuales 18 correspondieron a papilomas intraductales benignos y las 12 restantes a cánceres de mama. Resultados:  En nuestro trabajo la telorragia se presentó en el 2.26% de las mujeres con cáncer de la mama. La edad media de presentación de la telorragia fue de 57 años en las afectas de cáncer mamario y de 49 años en las que presentaron los papilomas intraductales benignos. Conclusiones: Las evaluaciones preoperatorios por la mamografía, la galactografía y la citología exfoliativa son pobres predictores de diagnóstico histológico. Estos datos sugieren que las pacientes con telorragia deberían ser sometidas a biopsia quirúrgica para un diagnóstico certero.

Introduccion    

La descarga por el pezón  es el 3er síntoma más común después del dolor en la mama (mastodinia) y la masa palpable de la misma, que trae a las mujeres a atenderse en las consultas de mastología (1). Para una mejor comprensión hemos dado el término de telorrea a las descargas no hemáticas ni serohemáticas por el pezón. Más de un 50% de las mujeres durante sus años reproductivos pueden presentar una o más descargas por el pezón de sus mamas, las cuales pueden ser de tipo lechoso, multicoloreado y viscoso, purulento, claro y acuoso y amarillo o seroso. Cuando la descarga por el pezón es rosada o serohemática o sanguinolenta la hemos denominado telorragia para establecer de este modo la descarga patológica por el pezón y que a su vez se encuentra muy relacionada con el cáncer de mama. Una probabilidad aumentada de cáncer mamario está asociada cuando esas descargas sanguinolentas o serohemáticas se relacionan con la salida unilateral (una sola mama), por un solo conducto (uniductal), que dicho derrame sea espontáneo y no provocado, que existan alteraciones citológicas, mamográficas o galactográficas  y cuando el paciente tiene más de 50 años (2). La descarga patológica por el pezón (telorragia) se reportan en el 2.5-3% de las mujeres con cáncer de mama. El propósito de nuestro trabajo es determinar la asociación de la descarga patológica por el pezón con el cáncer de mama (12/530) así como la relación existente entre esta telorragia y los papilomas intracanaliculares como lesión benigna de la mama (18/30).

La descarga sanguinolenta por el pezón causa un alto grado de ansiedad en las mujeres debido al miedo al cáncer mamario. Comúnmente la ausencia de masas palpables o alteraciones mamográficas brinda una falsa sensación de seguridad, causando demora en el diagnóstico (3).

Entre las causas más comunes de descarga patológica por el pezón se encuentran las lesiones papilares intraductales benignas, como son papilomas intraductales (43-57%), seguida por las ectasias ductales mamarias (30%), muy frecuente en los niños, las enfermedades fibroquísticas de la mama, incluyendo las adenosis floridas (20%), seguida por el cáncer mamario (10-20%) y otras causas menos frecuentes entre las que se encuentran las galactoforitis (16%) y las papilomatosis (4%) (4).

El síntoma más importante en los papilomas intraductales benignos es la descarga de una secreción sanguinolenta, rara vez sangre pura, y en éste caso habría que sospechar una transformación maligna. La telorragia suele ser unilateral, espontánea y a través de un solo conducto, pudiendo estar asociada con una masa retroareolar blanda en mujeres preferiblemente menores de 50 años (5). En cambio en el cáncer mamario, el síntoma más frecuente es una tumoración pétrea, de superficie irregular, que puede estar fija a planos superficiales o profundos, no dolorosa y que tan solo en el 2.5 al 3% de los mismos presenta como primera manifestación la descarga sanguinolenta por el pezón.

La telorragia es un hallazgo raro en los niños y está asociada con mucha frecuencia con la ectasia ductal benigna de la mama. La descarga comúnmente se resuelve espontáneamente y es aconsejable evitar inicialmente investigaciones invasivas innecesarias. Suele ser efectivo un exámen cuidadoso y una evaluación ultrasonográfica  en casos seleccionados (6-8).

Muchas pruebas diagnósticas han sido propuestas para establecer las causas de la telorragia

La Citología Exfoliativa  es un método sencillo, no invasivo, que complementa la evaluación física de la paciente. A pesar de la baja sensibilidad reportada para la detección de malignidad, los autores predicen que la misma es útil cuando es positiva , pero tiene  un elevado índice de resultados falsos negativos y que pudiera proporcionar información diagnóstica importante cuando se aplica en pacientes con descarga de sangre por el pezón o lesiones eczematosas del mismo (9).

Más recientemente los Lavados ductales en combinación con la citología han proporcionado resultados prometedores, pero la experiencia y el seguimiento a largo plazo son limitados (3).

La Mamografía es una investigación que entre sus ventajas se encuentra la de detectar lesiones pequeñas y microcalcificaciones, pero entre sus desventajas se encuentra que resulta deficiente en masas retroareolares que es precisamente donde se localizan la gran mayoría de los papilomas intraductales. Las evaluaciones preoperatorias por mamografía son pobres predictores de diagnóstico histológico siendo muchos los autores que reportan una sensibilidad baja de este proceder en esta población de pacientes con descargas patológicas por el pezón (5) (Foto Nro.1).

El Ultrasonido Diagnóstico realizado de rutina en la región retroareolar, en ausencia de alteraciones mamográficas es de valor limitado.

La Galactografía o Ductografía  fue introducida hace más de 60 años (10) pero no se ha convertido en práctica estándar en muchas partes del mundo (11). No ha probado ser muy efectiva en discriminar entre lesiones benignas y malignas , siendo una prueba negativa no excluyente  de malignidad (12-14).

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Material y Métodos    

Se realizó  un estudio retrospectivo, de corte transversal sobre la descarga patológica por el pezón en casos tratados en el Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario “Dr. Mario Muñoz Monroy” del Municipio de Colón, Provincia Matanzas, Cuba. Se estudió retrospectivamente toda la patología quirúrgica de la mama en dicho centro durante el período comprendido entre Enero de 1980 hasta Diciembre de 2005 (26 años).

Durante este tiempo se practicaron un total de 3249 intervenciones quirúrgicas  por patologías tumorales de la mama. De este Universo se encontró un total de 30 pacientes que fueron operadas por presentar derrames sanguinolentos por el pezón, de los cuales 18 correspondieron a papilomas ductales benignos de la mama y los 12 restantes a cánceres de mama, que también acudieron a la consulta de mastología por telorragia y en ocasiones por masas palpables mamarias. Al consultar los expedientes clínicos se recogen las siguientes variables de estudio: incidencia de la telorragia en relación con las afecciones malignas y benignas mamarias, la edad media de presentación, localización de la mama afectada,  elementos clínicos de presentación, tipo de tratamiento quirúrgico empleado y resultados histopatológicos post-operatorios. Se realizó además una revisión de la literatura mundial sobre el tema.

El procesamiento de la información se realizó mediante una microcomputadora Pentium IV utilizando del paquete de Microsoft Office 2003^® , el software Microsoft Word, en un ambiente de Windows XP^®  . Los resultados se presentan en Tablas y Fotos para su mejor comprensión. Se utilizó el método estadístico porcentual.

Resultados    

La descarga por el pezón o telorrea es un síntoma común de la mama. En una mama no lactante es una condición anormal y por encima del 90% de los casos indica la presencia de un papiloma intracanalicular benigno, una enfermedad fibroquística, incluyendo la adenosis florida o un carcinoma invasor. En nuestro trabajo en un período de 26 años fueron operadas un total de 3249 afecciones mamarias, encontrándose entre ellas 18 casos de papilomas intracanaliculares (0.56%). Como se podrá observar esta afección no constituye una lesión frecuente en la mama. Entre las mujeres afectas de cáncer de mama en el período en estudio (530 pacientes), la secreción patológica se reportó en el 2.26% (12 pacientes). (Foto Nro.2) La asociación de la descarga patológica por el pezón, que sea unilateral, por un solo conducto, espontánea, serohemática o sanguinolenta y en mujeres mayores de 50 años con el carcinoma mamario ha traído como consecuencia que numerosas mujeres hayan sufrido una cirugía exploratoria para descartar un proceso maligno. Esta asociación es aproximadamente del 10 al 20%. La edad media de aparición de la telorragia fue de 57 años con un rango de 32-78 años en los 12 pacientes en que concomitaba con un cáncer mamario, en este grupo el 42% de las pacientes tenían menos de 50 años de edad y el 58% restante más de 50 años (Tabla Nro.1). La edad promedio de presentación de los papilomas intracanaliculares fue de 49 años, oscilando entre 39 y 73 años (Tabla Nro.2). De los 30 casos de descarga patológica por el pezón, 14 de ellos (47%) fueron por el pezón izquierdo y en los 16 restantes por el pezón derecho (53%), no existió ningún caso bilateral. El 100% de los casos de papilomas intracanaliculares benignos acudieron a consulta por presentar secreción serohemática por el pezón y al ser examinadas, en tan solo dos casos se encontró a la palpación una pequeña nodulación blanda en región retroareolar, ambas tenían menos de 50 años de edad. En los casos de telorragia y cáncer mamario, se evidenció que en la gran mayoría (10/12) concomitaba con una masa palpable, localizada en 4 de ellas en la región retroareolar, en 3 casos en el cuadrante superior externo y los otros 3 se encontraban en cuadrantes supero-internos, infero-interno y en el infero-externo respectivamente. Con relación al tratamiento podemos informar que en los 18 casos de papilomas intraductales benignos el procedimiento quirúrgico consistió en canalizar con un pequeño explorador el conducto a través del cual salía la secreción hemática, realizando una incisión circunareolar y al tener localizado el conducto patológico se reseca junto a tejido mamario vecino. En ocasiones la salida de sangre aparecía cuando se hacía presión en una porción más distal del conducto y realizábamos entonces una incisión radial, a este proceder se le denomina galactoforectomía ductal. En las 12 pacientes con telorragia que resultaron cánceres de mama la cirugía consistió en la mastectomía reglada para el cáncer. En las dos pacientes con cáncer mamario y telorragia que no presentaban masas palpables se procedió a la biopsia del conducto afectado, siendo posible a través de este método el diagnóstico de neoplasia maligna. Los resultados histopatológicos de los 30 casos estudiados con descargas del pezón, como ya se ha reiterado, fueron 18 papilomas intracanaliculares benignos (60%) y 12 cánceres de mama (40%), siendo estos últimos de diferentes variedades tales como cribiforme, escirroso, papilar, apocrino, comedocarcinoma con focos mucinosos, pero predominando el carcinoma ductal infiltrante sin otra especificación.

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Discusión    

En la revisión de la literatura encontramos que la descarga serohemática o sanguinolenta se reporta en el 2.5 al 3% de las mujeres con cáncer de mama, índices muy similares al nuestro (2,26%) (23,24). La descarga sanguinolenta a través del pezón es un indicio significativo en la detección del carcinoma ductal de la mama, esta asociación es de aproximadamente del 10 al 20%. Hemos encontrado en la bibliografía consultada trabajos como los de Markopoulos de la Escuela de Medicina de la Universidad de Atenas (24) quien reporta una relación de un 15% (137110), la serie de Simmons y colaboradores del Departamento de Cirugía del Weill Corner Breast Center de New Cork (5) con un índice de 12.04% (13/108) y el de Florio y colaboradores de la Universidad de Messina en Italia (4) con un 17% (137/805) de asociación. Este índice de asociación puede ser considerablemente más bajo en pacientes con una evidencia clínica o radiológica no obvia de cáncer, quienes sufren una exéresis del conducto principal con propósitos diagnósticos, como por ejemplo la serie de Nelson y colaboradores de la Clínica Marshfield en los Estados Unidos (16) que reporta un índice de asociación de un 7.14% (4/56), la de Vargas en California (22) con un 5% (4/82). Pero existen índices por encima del 20% como el reportado por Cabioglu de la Universidad de Texas (21) con un promedio asociativo del 25% y los informes de Adepoju y Sharma (25,26) cuyos estudios reportan convergencias Telorragia/Cáncer Mamario por encima del 20%. Estos estudios con elevados índices de malignidad generalmente incluyen pacientes con alteraciones mamográficas obvias de cáncer, Con relación a nuestra edad media de presentación de la telorragia, hemos observado que es ligeramente superior a los autores revisados pero en todos los casos por encima de los 50 años, como por ejemplo Cabioglu (21) reporta como edad media los 52 años y Dillon (23) 51 años con un rango entre 26 y 78 años. Carder y colaboradores (27) puntualizaron que la descarga sanguinolenta o serohemática es más frecuentemente benigna en pacientes menores de 50 años (en nuestra serie fue de 49 años) y es más frecuente debido a cáncer en mujeres mayores de 50 años (en nuestro trabajo que fue de 57 años). En la presentación de la telorragia, no existe predominio por ninguna de las dos mamas y resulta poco frecuente la bilateralidad, aunque se han recogido casos con telorragia bilateral en niños, como los tres reportados por Imamoglu y colaboradores (28) en Turquia y los 4 informados por Vargas en California (22). La causa más común del derrame serohemático por el pezón lo constituye el papiloma intraductal benigno, así como otras entidades como la ectasia ductal muy frecuente en niños (1-4,22,23). Pocos estudios en la literatura hablan del manejo quirúrgico de pacientes con carcinoma mamario quienes presentan además secreción patológica por el pezón aunque lógicamente a estos pacientes se les aplica el protocolo de tratamiento estandarizado para el cáncer mamario, tal y como se hizo en nuestros casos. La exéresis del conducto galactóforo patológico proporciona un abordaje efectivo en el manejo de las pacientes con telorragia con la posterior realización de la biopsia que define la naturaleza de la misma (22). No es conveniente realizar la confirmación a través de la biopsia por congelación por la dificultad en la identificación de los tumores papilíferos, resultan preferibles los cortes de inclusión en parafina que brindan mayor certeza.

Bibliografía    

Comentarios

- Victor Leonel Argueta Sandoval (14/05/2007 5:25:40)

Se conoce la poca ayuda que porporciona la citología en los estudios de secreciones mamarias. En este estudio todo parece que no la utilizaron o es que si la utilizaron y no la mencionan?.

- Mario Miguel Morales Wong (30/05/2007 18:17:49)

disculpe la demora hemos tenido problemas con la comunicación . realmente no a todas las pacientes se le realizó citología razón por la cual no fue mencionada, si pensamos que aunque de escaso valor es un elemento más en el diagnóstico que al menos yo no despresio, gracias saludos