Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica

709. Comunicación libre


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Carcinoma Ductal In Situ de la mama. Estudio Clínico-Histológico.

José Maria González Ortega[1], Mario Miguel Morales Wong[1], Mario Michel Gómez Hernández[1], René Escaig Olivares[1], Zoraida López Cuevas[1], Martha María Martín Torres[1]
(1) Hospital Universitario Mario Muñoz Monroy. Colón Matanzas. CUBA

Resumen

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El Carcinoma Ductal in Situ (CDIS) puro (intraductal o intracanalicular) corresponde a la primera etapa de la cancerización mamaria. Por definición, se trata de una proliferación de células tumorales sin daño de la membrana basal ni del tejido conjuntivo, sin posibilidad de diseminación linfática ni hematógena. Su riesgo evolutivo se representa por la progresión hacia un cáncer invasivo con riesgo en esta etapa de una invasión ganglionar y de metástasis a distancia. Es considerado en la actualidad un estadío temprano de la enfermedad maligna, que surge del epitelio ductal y puede  aproximadamente en el 25 al 50% de las lesiones progresar a una enfermedad invasiva si no son sometidos a tratamiento. Nuestro objetivo fue determinar el comportamiento clínico histológico de 17 pacientes femeninas diagnosticadas con CDIS en el Hospital Universitario de Colón, Matanzas en un periodo comprendido entre enero de 1978 a diciembre del 2005, siendo un estudio de diseño observacional, descriptivo, de corte trasversal y retrospectivo, hacemos además una revisión de la literatura mundial. De un universo de 498 pacientes diagnosticadas y tratadas por cáncer de mama se toma una muestra constituida por 17 pacientes con CDIS  para una frecuencia de 3,4%. La edad media en el momento del diagnostico fue de 56 años. En nuestra institución, el uso de la cirugía preservadora de la mama ha aumentado de forma estable en el tratamiento del CDIS durante los últimos años.  Se exponen imágenes histológicas de la  patología en estudio.

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Introduccion    

El Carcinoma Ductal  in Situ (CDIS) o carcinoma no invasivo, es generalmente aceptado como una enfermedad maligna que surge del epitelio ductal que puede convertirse en invasiva y metastizar si no es tratada. Hasta mediados de los años 70, los CDIS fueron lesiones relativamente poco frecuentes. La incidencia del CDIS es de 0,8 al 5% de todos los canceres de la mama y de 3 al 9% del cáncer de mama en el hombre. Con la aparición de la mamografía, el cáncer intraductal representa del 10 al 15% de los canceres mamarios y hasta el 25% de las lesiones subclínicas (1, 2, 3, 4) y el CDIS con micro invasión es encontrado entre el 5 - 10% de los CDIS (5).

 

El rango de edad en el CDIS en de 51 a 59  años, un tanto similar al del carcinoma ductal invasivo (CDI) que es de 50 a 60 años, de donde se infiere que la existencia o duración del CDIS no es muy prolongada (6).

 

La literatura más antigua reportaba  que la mayoría de los casos de CDIS se presentaban con una masa palpable. Debido a que puede estar dilatado el conducto puede existir descarga por el pezón (fundamentalmente serohemática  y hemática). El CDIS está aumentando su incidencia desde que las microcalcificaciones que acompañan con frecuencia a  esta variedad de enfermedad y que se observan, como “racimos de uvas” están siendo detectadas radiológicamente en los pesquisajes de mujeres asintomáticas (7).

 

La biopsia estereotaxica consigue diagnósticos histopatológicos específicos, que son realizados sin cirugía y ha sido demostrado que son exactos y un método efectivo de diagnostico de la enfermedad mamaría, particularmente en lesiones no palpables (8). Este método de investigación nos permite con mucha exactitud  diagnosticar procesos de hiperplasia ductal atípica, el cual ha sido considerado un paso previo hacía los carcinomas in situ.

 

El mapeo linfático y la biopsia del ganglio centinela en pacientes con CDIS es una técnica  novedosa, factible y un método elevadamente exacto de estadiamiento de pacientes con enfermedad micrometastásica, no detectadas en los ganglios linfáticos regionales por tinciones de rutina con hematoxilina y eosina (9,10).

 

Otro hecho a destacar en estos tumores es la multicentricidad definida por Mc Divitt como la presencia de dos ó más focos separados de carcinomas dentro de la mama, los cuales se originan independientemente en respuesta al mismo estimulo carcinogénico (11). Lagios definió la multicentricidad como una lesión a 5 cm. de distancia del tumor primario. La multicentricidad  ha llegado a tener una incidencia  del 30% en el CDIS mucho menor que en el  CLIS (50 - 80 %) (11).

 

La bilateralidad es otra cuestión no menos importante a señalar en el CDIS y se ha señalado entre un 0 y un 30 %. Si no se diagnostica con mayor frecuencia es porque no se realiza sistemáticamente la biopsia contra lateral.

 

El CDIS puede tener áreas de micro invasión que pueden pasar inadvertidas a la microscopia óptica y hacerse evidentes a la electrónica. El propósito fundamental de nuestro trabajo es determinar la incidencia del CDIS, de un universo de 498 pacientes operadas de cáncer de mama en el Hospital Dr. Mario Muñoz Monroy de Colón, Matanzas.

 

El siguiente trabajo es la continuación de otro realizado previamente donde se revisa el tema de los carcinomas in situ de la mama y en particular el concepto, la biología y la terapéutica del carcinoma lobular in situ.

 

Material y Métodos    

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal y retrospectivo, en el Hospital Universitario Dr. Mario Muñoz Monroy del municipio de Colón, Provincia Matanzas, en el periodo comprendido entre Enero de 1978 hasta Diciembre de 2005, ambos incluidos. Nuestro universo de estudio estuvo comprendido por 498 mujeres operadas de cáncer mamario en el servicio de cirugía del referido centro; tomándose como objetivo de nuestro estudio a 17 pacientes cuyo diagnostico histopatológico resultó ser un Carcinoma Ductal In Situ, de donde se estudiaron las siguientes variables: edad en el momento del diagnostico, la bilateralidad de la enfermedad y tipo de técnica quirúrgica utilizada. Dos pacientes clasificadas como CDIS con compromiso ganglionar axilar y 6 pacientes con canceres microinvasivos  fueron excluidos del trabajo.

El procesamiento de la información se realizó mediante una microcomputadora, utilizando bases de datos de Microsoft Access para el análisis y almacenamiento de la información y Microsoft Word para su correcta trascripción. Los resultados se presentan en tablas para su mejor comprensión.

 

Resultados    

En nuestro trabajo encontramos una incidencia del 3,4 % (17/498).

La edad media fue de 57 años en nuestra serie (rango de 22 a 83 años) (Tabla 1)

Uno de los 17 casos de CDIS presentados en este trabajo, fue bilateral sincrónico (6%).

En los 17 casos presentados en nuestra serie no hubo evidencias clínicas ni histopatológicas de metástasis a ganglios linfáticos axilares.

Con relación al tratamiento quirúrgico empleado debemos recordar que la mayoría de nuestros casos fueron intervenidos por una masa palpable o debido a una telorragía (2 casos) y en tan solo 3 casos por hallazgos mamográficos. Es debido a esto que se realizaron 6 mastectomias radicales, todos ellas antes del año 1985, fecha en que se comenzó a realizar en nuestro hospital la Mastectomia Radical Modificada de Merola – Patey (2 casos).

En la actualidad, no existe un consenso en la clasificación histológica del CDIS. Clásicamente, los diferentes tipos se han clasificado atendiendo a su arquitectura, en comedo, sólido, cribiforme, y micropapilar; no obstante diferentes estudios han puesto de manifiesto la frecuencia con que determinados patrones se mezclan y el valor que tienen otros signos morfológicos como son el grado nuclear y la presencia de necrosis. Es por ello que en otras clasificaciones se han considerados como grupos diferentes el CDIS tipo Comedo (tumor de alto grado nuclear con necrosis), frente a los no Comedo. También se ha propuesto su división en CDIS Comedo, no Comedo con necrosis, y CDIS sin necrosis. Otros autores, sin embargo no han considerado la necrosis como un signo de utilidad prefiriendo clasificarlos atendiendo fundamentalmente a características de diferenciación citonuclear (CDIS bien, moderadamente y pobremente diferenciados).

En general,  se recomienda que sino se utiliza una clasificación concreta, en el informe se debe hacer constar tanto el patrón arquitectural, como el grado nuclear y presencia o no de necrosis. Es evidente que hay un grupo de tumores que se presentan como lesiones grandes, con microcalcificaciones groseras, lineales o ramificadas, que histológicamente suelen corresponder a las formas Comedo y pobremente diferenciadas de las distintas clasificaciones. En este grupo, es más frecuente la presencia de microinfiltración y la posibilidad de recidiva tras cirugía conservadora de la mama.  En el otro extremo se encuentran tumores con un patrón de microcalcificaciones granulares, a veces en múltiples pequeños grupos,  difíciles de objetivar si no se usan técnicas de magnificación, cuyo sustrato histológico, suele ser un CDIS de arquitectura Micropapilar o Cribiforme, de bajo grado nuclear, sin necrosis. El primer grupo se presenta con frecuencia la positividad para c-erb B2 y p53 y negatividad para Receptores Hormonales y las características moleculares  opuestas para el segundo grupo.

 

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Discusión    

La incidencia del CDIS según la literatura revisada oscila entre 0.8% y 5% de todos los canceres de mama en el sexo femenino. El CDIS puro en el hombre es extremadamente raro. La edad promedio en el momento del diagnostico fue de 57 años, ligeramente superior con la edad de 53 años presentada por Cutuli y colaboradores en una serie de 882 casos de CDIS recogidos en 9 centros de cáncer en Francia (6) y la de 56 años presentada por Fowble y colaboradores del Centro de Cáncer Fox Chase en Filadelfia (12) La bilateralidad del CDIS se presentó en nuestra serie en el 6% lo que concuerda con la literatura revisada. El CDIS de la mama incluye un amplio espectro de enfermedades con una destacada diversidad en la apariencia radiológica e histológica tan bien como en el comportamiento clínico. Teóricamente esta lesión no invasiva debería ser curada con un índice de control de un 100%. Actualmente un índice no despreciado de pacientes tiene recurrencias locales, las cuales resultan invasivas en aproximadamente la mitad de los casos. En aproximadamente el 20% de estos casos presentan una evolución metastásica a largo plazo (1, 13). Opciones de Tratamiento en el CDIS a) En el CDIS unicéntrico se recomienda la exéresis amplia más radioterapia o la Mastectomia subcutánea (con conservación del complejo areola – pezón). 1. En los tumores igual o menores de 3 cm se utiliza la cirugía conservadora más radioterapia a la mama. 2. Si la tumoración es de 3 a 4 cm se realizará cirugía preservadora según la relación volumen mamario / tumor más radio terapia. 3. Y en los tumores mayores de 4 cm y multicentricos se recomienda la mastectomia. b) El papel de la Radioterapia después de la exéresis local permanece controversial (3, 14). Según Julien y colaboradores reportan los primeros resultados de la EORTC de un ensayo en Fase III con relación al uso de la radioterapia (RT) en la cirugía conservadora de la mama en el CDIS y concluyen que la RT redujo el número global de recurrencias invasivas y no invasivas en la mama homolateral con un seguimiento medio de 4 años (15). c) Sin embargo estudios retrospectivos indican que la RT puede ser omitida de manera segura después de una exéresis local amplia, es decir con márgenes libres mayores de 10 mm, en tumores menores de 15 mm, que no tengan alto grado de diferenciación nuclear, ni necrosis asociada, es decir lo que corresponde al puntaje 3 – 4 en índice pronostico de Van Nuys (16) d) La Disección Radical de la Axila (DRA) de manera formal no es apropiada en el CDIS. Sin embargo el papel potencial de la biopsia del ganglio centinela en casos seleccionados de alto riesgo adquiere cada día más adeptos, sobre todo en el CDIS de alto grado nuclear, extensivo, que necesite una mastectomia, sobre todo en la variedad Comedo y en el CDIS grado III con áreas sospechosas de microinvasión (17). e) El papel del Tamoxifen (TAM) en el tratamiento del CDIS continua desarrollándose (18). Áreas de Investigaciones Futuras incluyen: 1. El papel potencial de inhibidores de la Aromatasa de 3ra generación (VOROZOLE) y moduladores de Receptores de Estrógeno selectivos de 3ra y 4ta generación en mujeres con CDIS hormonodependientes. 2. El papel potencial de inhibidores tipo 2 de ciclo – oxigenasa en el tratamiento y prevención del CDIS. 3. El valor de la Resonancia Magnética y la imagenología con medicina nuclear. 4. La relevancia clínica del perfil de expresión genética, la radiofrecuencia o ablación con Láser y Ductoscopia mamaria en el manejo de CDIS (19, 20).

 

Bibliografía    

1. Soliu LJ, Fourquet A, Vicini FA et al. Long Term Outcome after Breast – Conservation Treatment with Radiation for Mammographically detected Ductal Carcinoma in Situ of the breast. Cancer 2005; 103: 1137 – 46. 2. Gatek J, Duben J, Huatek L, et al: Surgical Therapy of the Ductal Carcinoma in Situ. Roxhl Chir, 2004 Nov; 83 (11): 597-603. 3. Mokbel K. Treatment of Ductal Carcinoma in Situ of the breast: review of recent advances and future prospects. Int. J. Fertil Women Med, 2003 Sep – Oct; 48(5):217 – 25. 4. Kotwall C, Brinker C, Covington D et al: Local and National Trends over a decade in the surgical treatment of Ductal Carcinoma in Situ. Am J Surg. 2003 Dec; 186(6):723-28. 5. Rodriguez N, Carter D, Dillon D et al, Correlation of clinical and pathologic features with outcome in patients with Ductal Carcinoma in Situ of the breast treated with breast conserving surgery and radiotherapy. Int J, Radiat Oncol Biol Phys. 2002; Dec; 54(5): 1331-5. 6. Cutuli B, Fay R, Cohen – Solal Le Nir C, Lafoutan B et al. Ductal Carcinoma in Situ of the breast. Analysis of 882 cases, Presse Med. 2004 Jan; 33(2); 83-89. 7. Solin LJ, Fourquet A, Vicini FA MD et at: Mammographically detected Ductal Carcinoma in Situ of the breast treated breast conserving surgery and definitive Breast Irradiation: Long - Term outcome and prognostic Significance of patient age and margin status. Int. J Radiation Oncology Biol. Phys. 2001; Vol 50 (4): 991 – 1002. 8. Mendez I, Andreu FJ, Saez E et at: Ductal Carcinoma in Situ and Atypical Ductal Hyperplasic of the breast diagnosed at steriotactic core biopsy. Breast J. 2001 Jan – Feb; 7(1): 14- 18. 9. Pendas S, Danway E, Guiliano R. Sentinel node biopsy in Ductal Carcinoma In Situ patients Ann Surg Oncol. 2001 Sep; 8(8): 617 – 19. 10. Klauber – De More N., Tan LK, Liberman L. et at. Sentinel lymph node biopsy: Is it indicated in patients with high – risk Ductal Carcinoma in Situ and Ductal Carcinoma in Situ with microinvasión? Ann Surg Oncol. 2001 May; 8(4): 380. 11. Moreno de Miguel, LF.: Cancer temprano de la mama. Editorial Ciencias Medicas. Centro Nacional de Información de Ciencias Medicas, 1993; pg 7. 12. Fowble B, Haulon AL, Fem DA et at, Results of conservative surgery and radiation for Mammographically detected Ductal Carcinoma in Situ (CDIS) Int. J Radiation Oncology Biol. Phys. 1997 Jul 15; 38(5):949-57. 13. Adamovich TL, Simmons RM, Ductal Carcinoma in Situ with microinvasión. Am J. Surg. 2003 Aug; 186(2); 112-6 14. Mirza NQ, Vlastos Gm Meric F, et at. Ductal Carcinoma in Situ: Long – term results of breast – conserving therapy. Ann Surg Oncol. 2000 Oct; 7(9):656-64. 15. Julien JP, Bijker N, Fentiman IS et at: Radiotherapy in breast – conserving treatment for Ductal Carcinoma in Situ: first results of the EORTC randomized phase III trial 10853. Lancet 2000; 355:528 – 33. 16. Silverstein MJ. The University of Southern California / Van Nuys prognostic index. In: Silverstein MJ, Recht A, Logios MD, editors. Ductal Carcinoma in Situ of the breast. 2nd. edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002:459-473. 17. Fisher B, Land S, Mamounas E et at.: Prevention of invasive breast cancer in women with Ductal Carcinoma in Situ: an update of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project experience. Semin Oncol 2001 Aug; 28(4): 400-.18. 18. Houghton J, George WD, Cuzick J, et at.: Radiotherapy and Tamoxifen in women with completely excised Ductal Carcinoma in Situ of the breast in the UK, Australia and New Zealand: Randomized controlled trial. Lancet 2003; 362 (9378):95 – 102. 19. Khan SA, Baird C.: Ductal lavage and ductoscopy: the opportunities and the limitations. Clin Breast Cancer 2002 Aug; 3(3):185 – 91. 20. Horst KC, Smith MC, Goffinet DR et at.: Predictors of local recurrence after breast - conservation therapy. Clin Breast Cancer 2005 Feb; 5(6): 425 – 38.

 

Comentarios

- Victor Leonel Argueta Sandoval (17/06/2007 6:03:29)

Los criterios establecidos en Van Nuys creo que son una buena guía para el tratamiento de carcinoma in situ. La radioterapia tiene su lugar, según los criterios establecidos. Evidentemente una mastectomía radical debe considerarse un sobretratamiento. No se conoce la utilidad de receptores hormonales y de her-2-neu, lo cual veamos que viene en el futuro.


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