Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica

707. Comunicación libre


Direccion de contacto
Eduardo Martínez Salcedo. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia edusan@forodigital.es

Tumores cerebrales infantiles: características clínico-patológicas (Unidad de Neuropediatría (1998-2006) del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia)

Eduardo Martínez Salcedo[1], Vicente Vicente Ortega[2], Nuria Álvarez Sánchez[2]
(1) Servicio de Pediatría del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España ESPAÑA
(2) Cátedra de Anatomía Patológica, Departamento de Oftalmología, Otorrinolaringología y Anatomía Patológica, Facultad de Medicina, Universidad de Murcia, Murcia, España ESPAÑA

Resumen

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Introducción: las neoplasias cerebrales infantiles (NCI) representan el segundo tipo de cáncer pediátrico, y su manejo clínico requiere un equipo multidisciplinar. 

 

Objetivos: describir las características epidemiológicas, clínico-patológicas y evolutivas de las NCI. 

 

Pacientes y métodos: estudiamos: edad, sexo, antecedentes familiares y personales, localización y tipo, presentación clínica, tratamiento y evolución de 56 niños de 0-14 años, diagnosticados entre enero de 1998 y abril de 2006 en la unidad de Oncología Pediátrica del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia).

 

Resultados: Sexo: 35 varones, 21 mujeres.

 

Edad al diagnóstico 5,06 años +/-3,14 años.

 

Tipo de tumor: 32 astrocíticos (57%) 12 embrionarios (21,4%), 5 región sellar (8,92%), otros (10,77%).

 

Localización: fosa posterior (24; 42%), diencéfalo y vias ópticas (11; 19,6%), hemisféricos (9; 16,0%), tallo encefálico (5; 8,92%), región sellar (5; 8,92%).

 

Antecedentes familiares de neoplasia (19; 33,9%), Neurofibromatosis I (4; 7,14%).

 

Presentación clínica: Cefaleas (29), vómitos (22), signos oftalmológicos (21), ataxia (18), cambios de personalidad (12), déficit motor-sensorial (10), convulsiones (9),  alteración endocrina (5),  otros (16). Marcadores tumorales positivos en 3 de 12. LCR positivo 2 de 23.

 

Tratamiento de: corticoides (41; 73,2%), antiepilépticos (24; 42,8%), alguna modalidad de cirugía (50; 89,2%). Quimioterapia  (42; 75%).  Radioterapia 30 pacientes.

 

Secuelas postquirúrgicas (33; 66%), toxicidad por radioterapia  (6; 20%).

 

Controlados en Neuropediatría  (23; 41%). Seguimiento medio 34,1 meses +/- 25,5. Exitus (14; 25%).

 

Conclusión: es precisa la participación sistemática del Neuropediatra en el equipo multidisciplinar que atiende a niños con NCI, tanto por la sintomatología de debut como por las secuelas neurológicas en un alto número de casos.

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Introduccion    

Los tumores cerebrales infantiles (NCI) constituyen la neoplasia sólida mas frecuente de la infancia y la segunda en frecuencia después de las leucemias y linfomas. De igual modo que existe una gran variedad de células neurales existe un gran número de tipos tumorales cuyos pronósticos difieren notablemente.

            El descenso en la tasa de mortalidad de las leucemias (0,4/100000 habitantes) y la escasas variaciones de la misma en los tumores cerebrales infantiles (0,8/100000 habitantes) ha provocado que estos sean la principal causa de muerte por cáncer infantil. (Bleyer WA. 1999).

            En las últimas décadas han surgido preocupación por el incremento de casos de NCI, sin embargo no existe acuerdo sobre esta tendencia dada la falta de uniformidad en el diagnóstico histológico a pesar de la clasificación actual y la multitud de registros de cáncer.

            La incidencia comunicada en EEUU por el SEER (Surveillance Epidemiology and End Result. US. Nacional Cancer Institute) es de 3,5 casos por 100000 niños menores de 15 años (Ries LAG. 2000), que es muy similar a la de paises de la Unión Europea, entre ellos España con una tasa de 3,12/100000.(Peris-Bonet P. 2006).

             La evaluación y tratamiento de estos tumores es compleja, dadas las dificultades para lograr la resección total y las complicaciones derivadas del tratamiento así como la pobre respuesta de ciertos tipos. Por estas razones el manejo de los mismos ha de realizarse por equipos multidisciplinares que aúnen los esfuerzos de especialistas pediátricos (neurocirujano, oncólogo infantil, radioterapeuta, intensivista infantil, neuropediatra, rehabilitador, fisioterapeuta, neuropsicólogo infantil, trabajador social etc), sólo así se podrán proporcionar los cuidados óptimos a estos niños.

 

Objetivos. Material y Métodos    

Objetivos:

 

1. Conocer las características clínicas de los niños atendidos con el diagnóstico de Neoplasia cerebral maligna en la unidad de referencia oncológica de la Comunidad Autónoma de Murcia.

2. Describir las secuelas observadas.

 

Material y Métodos

 

El Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca” es el centro de referencia para el tratamiento de los tumores infantiles de la Comunidad Autónoma de Murcia desde 1997 fecha en la que se pone en marcha la unidad de Oncología Infantil hasta la actualidad.  

            El límite administrativo actual de atención Pediátrica es de 11 años estando previsto en breve  plazo la ampliación a los 14 como en el resto de los niveles asistenciales.

           

            Hemos realizado un estudio observacional retrospectivo sobre las historias clínicas de los pacientes con NCI cuyas edades  estaban comprendidas entre 0 y 14 años diagnosticados desde de Enero de 1998 hasta  Abril de 2006. Para identificar los casos se ha recurrido al archivo de pacientes de la Unidad de Oncología Infantil y al de la Sección de Neuropediatría.

 

            Hemos descartado los casos de pacientes atendidos de residencia no habitual en nuestra Comunidad y los de tumores de extirpe neural pero de localización extracerebral.

           

            Hemos utilizado los datos del padrón municipal del año 2005 publicado por el servicio de estadística de la Comunidad Autónoma de Murcia para estimar la incidencia.

 

            Las variables estudiadas han sido:

 

Demográficas

 

            edad al diagnóstico

            sexo

            localidad de residencia habitual

            servicio de procedencia

            área sanitaria

 

Clínico- patológicas

 

            meses de seguimiento

            meses de supervivencia tras el diagnóstico

            edad de fallecimiento

            causa principal de fallecimiento

            tipo de tumor según clasificación OMS (2000)

            localización del tumor

            antecedentes familiares de neoplasia cerebral,

            antecedentes familiares de neoplasia extracerebral

            antecedentes personales de embarazo

            antecedentes de parto

            desarrollo psicomotor

            enfermedades anteriores

            manifestación clínica

            estudio de LCR

            estudio de marcadores tumorales

            tratamiento antiepiléptico

            tratamiento con corticoides

            tratamiento quirúrgico y modalidad

            tratamiento de quimioterapia y modalidad

            tratamiento de radioterapia y modalidad

            secuelas relacionadas con la cirugía

            secuelas relacionadas con radioterapia

            situación actual del paciente.

 

            Hemos realizado el análisis de los resultados mediante medidas de estadística descriptiva: media, desviación estándar, razones, porcentajes y  tasa de incidencia.

  

 

Resultados    

Aplicando los criterios de selección de pacientes con NCI se identificaron un total de 56 pacientes. 35 varones y 21 mujeres, relación 1,6/1 de edad media al diagnóstico de  5,06 años (+/- 37,7 meses).

Según los datos del centro regional de estadística de Murcia, en el año 2005, 227.773 niños menores de 14 años se hallaban empadronados en esta región, lo que nos permite estimar una incidencia anual de NCI de 56 * 227773 / 8,33 * 100000 =  2,95 casos /100000 niños menores de 14 años.  

 
            La distribución por Areas Sanitarias se muestra en el gráfico 1. 

              Según la procedencia del servicio. Gráfico 2.

            Distribución de casos por rangos de edad. Grafico 3.
            Localización y tipo de tumor. Tabla 1.
            Tipo y rangos de edad. Gráfico 4.
            Localización y rangos de edad. Gráfico 5.
 
            La mayoría no presentó antecedentes familiares de neoplasia 62,5%; 3 niños presentaron antecedente de neoplasia del SNC en algún familiar.           
            Entre los antecedentes personales destacó la existencia de 4 casos de Neurofibromatosis tipo I y 1 paciente con Epilepsia no presentando el resto datos con relación a la neoplasia presentada.

 

           Globalmente los síntomas de inicio más frecuentes: Cefalea  51,7%, Vómitos 39,2% y Ataxia 32,1%. 

           Clínica según localización. Tabla 2.
           Clínica según edad. Tabla 3
 
 
           Se realizaron marcadores tumorales en 12 casos, con resultado anormal en 3: 2 germinomas y 1 glioblastoma multiforme.

           

           La citología del LCR identificó células tumorales en 2/23 casos (1 meduloblastoma, 1 germinona ).

 

           El tratamiento con corticoides perioperatorios se practicó en 39 pacientes. En 2 casos se mantuvo por más de 1 mes.

           

           Recibieron tratamiento con fármacos antiepilépticos 24 pacientes (42,8%).

           En casi todos los casos se trataba de tumores supratentoriales 20 (83,3%).

           Se empleó monoterapia en 19 (79,1%) y politerapia en el resto.

           Fenitoina fue el FAE más empleado en conjunto 15 (62,5%). Un paciente presentó Epilepsia fármacorresistente.

 

           Se practicó alguna modalidad de tratamiento quirúrgico en 50 pacientes (89,2%): 24 resecciones totales, 16 resecciones subtotales, 13 derivaciones ventrículo peritoneales definitivas, 9 derivaciones transitorias, 8 biopsias, 3 ventriculostomías del III ventrículo, 2 cirugías de segundo tiempo. 

           

           Se empleó Radioterapia en 30 pacientes (53,5%): craneal 21, craneoespinal en 9.               

           Recibieron Quimioterapia 35 casos (62,5%): estándar 29 casos, temozolamida 7 casos. Quimioterapia con altas dosis y trasplante de progenitores hematopoyéticos 6/56.

 
           El seguimiento medio tras el diagnóstico fue de 2,84 años (+/- 25,5 meses).          

           El seguimiento medio en meses por rangos de edad se muestra en gráfico 6.         

   Globalmente 33 niños (58,9%) presentaron alguna secuela derivada del tratamiento de su NCI. Gráfico 7.

           Las secuelas globlaes y edad. gráfico 8

           Las secuelas y su relación con la localización tumoral se muestran en el gráfico 9 y en relación con el tratamiento quirúrgico y de radioterapia se resumen en el gráfico 10.

 
            En el momento de iniciar el estudio, se encontraban en situación de remisión total:  22,  remision parcial estable: 13,   progresión de la enfermedad 7, fallecidos 14 pacientes  de los que 3 se debieron a complicaciones del trasplante de médula ósea y el resto por progresión tumoral.

 

 

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distribución por áreas sanitarias


Gráfico 2 - <div style=fiogf49gjkf0dSegún procedencia">
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Según procedencia


grafico 3 - rango de edad
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localización y tipo de tumor


grafico 4 - tipo y rango de edad
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grafico 5 - localización  rango de edad
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clinica según localización


tabla III - <div style=fiogf49gjkf0dclínica según edad">
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clínica según edad


gráfico 6 - seguimiento medio por rango de edad
gráfico 6 - seguimiento medio por rango de edad


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gráfico 7 -

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secuelas globales y tipo hsitológico


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gráfico 8 -

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secuelas globales y edad al diagnóstico


gráfico 9 - <div style=fiogf49gjkf0dsecuelas y localización">
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secuelas y localización


grafíco 10 - <div style=fiogf49gjkf0dsecuelas y tratamiento">
grafíco 10 -

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secuelas y tratamiento




Discusión    

En nuestro país los datos recogidos desde 1980 a Mayo de 2006 por el Registro Nacional de Tumores Infantiles (RNTI)  publicados recientemente, sitúa a las NCI en segundo lugar tras las leucemias representando el 18% de todos los casos de cáncer registrados. Existe un leve predominio en el sexo masculino ratio 1,4 M/F y una tasa de incidencia de 3,12/100000 niños menores de 14 años, una supervivencia media global a los 5 años del 63%. (Peris-Bonet R. 2006).

            Hemos observado una tasa de incidencia anual  estimada de  2,95/100000 niños menores de 14 años, muy próxima a la comunicada teniendo en cuenta la edad de atención pediátrica actual en nuestro centro.

            La distribución por sexos es similar aunque en alguna series existe un predominio del masculino. (Aghadiuno PU. 1985).

            La relación varón/mujer es 1,6/1 de acuerdo a lo publicado.

            Existe una clara preponderancia del sexo masculino para los tumores primitivos neuroectodérmicos así como para los germinomas y papiloma de plexos coroideos.(The Childhood Brain Tumor Consortium. 1988).

            En nuestra serie se aprecia este hecho ya que 10/12 embrionarios ocurrieron en varones

            La notable menor proporción de casos en niños de 10-14 años se explica por ser la edad de atención pediátrica actual en nuestro medio hasta los 11 años. (Peris-Bonet R. 2006)

 

 El tipo  y la localización tumoral más frecuente en la mayoría de las series es el  Astrocitoma (40-55%) siendo su localización preferente fosa posterior especialmente en edades de 1-4 años. Otras localizaciones en orden decreciente son: cerebro, troncoencéfalo , quiasma.

            La proporción localizada en cerebro es mayor después de la edad de 5 años.(Dorman GJ. 2004).

            Según el RNTI el astrocitoma representó  36,7% de todos los tumores representando en nuestra serie 57,1% diferencia que podría ser explicada por el sesgo de nuestra muestra ya que los astrocitomas son dos veces más frecuentes en niños pequeños que en mayores.                

            Meduloblastoma/PNET. suponen el 20-25% de todos los tumores cerebrales.El RNTI comunica un porcentaje del 24,9% En nuestra serie 21,4%.

            Ependimoma. Entre un 5-18% según las series. RNTI  10,1%. Un 5,3% en la nuestra.

            Craneofaringioma. Entre un 2-9% según series, 8,9% en la nuestra.

 

La presentación familiar de tumores es infrecuente, aparte de las neoplasias relacionadas con síndromes neurocutáneos (Giuffre R. 1990).

En nuestra casuística 3 casos tuvieron antecedentes de neoplasia del SNC en familiares, pero dada la naturaleza del estudio no podemos conceder valor a este dato.

 

            La etiología  permanece desconocida a pesar de la gran cantidad de información biológica actual. Sólo algunas condiciones genéticamente determinadas están claramente relacionadas con los NCI como la Neurofibromatosis I y II, los nevus de células basales, la esclerosis tuberosa, el Sd. de  Li Fraumeni y Von Hippel-Lindau, Enf. de Wiskott-Aldrich, Ataxia Telangiectasia.

Entre los agentes ambientales las radiaciones ionizantes constituyen la única causa debidamente probada en relación con el desarrollo de NCI.

            No existen evidencias definitivas sobre el riesgo por exposición a fuentes de energía electromagnética de baja intensidad (teléfonos móviles, campos de alta tensión) (Johansen C. 2001, Nacional Institutes of Health Consensus Development Conference. 1988)

            De acuerdo con la literatura en nuestro medio observamos 4 casos de Neurofibromatosis tipo I

 

            Los síntomas y los signos de la NCI varían dependiendo de la localización, la edad y el desarrollo del niño. No existe un cuadro clínico patognomónico aunque por regla general van a estar incluidos en un síndrome de hipertensión intracraneal   signos neurológicos  focales,  crisis convulsivas, disfunción endocrina y alteraciones neuropsicológicas. En nuestra serie la cefalea estuvo presente en 28 casos de vómitos en 22 y de papiledema 10 .

           

            Hemos observado que los tumores diencéfalicos, sellares, pineales y fosa posterior de nuestra serie han presentado con mayor frecuencia que el total, un síndrome de “linea media”  (cefalea + vómitos + papiledema, con pocos síntomas focales) tal y como está descrito en la literatura.(Raimondi AJ. 1967, Rodriguez-Costa T. 1990).

 

            En el g  rupo de menores de 2 años esta sintomatología varía dadas las características del lactante y un cuadro de macrocefalia, irritabilidad, vómitos y retraso psicomotor suele constituir la presentación más frecuente.(Cohen B. 1993). Usamos el término de equivalente cefalálgico para agrupar síntomas de irritabilidad, alt de conducta, cefaleas   En nuestra serie de 12 niños menores de 24 meses: presentaron equivalente cefalálgico 50%, vómitos 25% , aumento de PC  18% que son similares a los publicados. Tabla 3.

 

            El tratamiento de las NCI es  multidisciplinar. La cirugía permite establecer el diagnóstico tisular, reducir el efecto masa o la obstrucción del LCR y curar potencialmente la enfermedad. (Adam N.1994).         La elección de la modalidad depende de cada caso (localización, tipo etc). En nuestra serie se confirmaron el 85,7% de lo casos mediante estudio histológico obtenido en 40/56 mediante exéresis y en 9 por biopsia que correspondieron a tumores considerados inextirpables por su localización y/o extensión : Diencéfalo y vias ópticas 4; Tronco encéfalo 3; hemisférico 1, región pineal 1.

 

            Se han realizado las principales modalidades quirúrgicas: 24 resecciones totales, 16 resecciones subtotales, 13 derivaciones ventrículo peritoneales definitivas, 9 derivaciones transitorias, 9 biopsias, 3 ventriculostomías del III ventrículo y 2 cirugías de segundo tiempo.

 

La radioterapia se emplea en niños mayores de 3 años con tumores malignos, exéresis subtotales y en tumores de bajo grado inextirpables. Se realiza sobre el lecho tumoral y en los casos de diseminación se amplia a todo el eje craneoespinal.

 

            Se empleó en 30 pacientes (30/56): craneal 21/56, craneal y espinal en (9/56) todos éstos de estirpe embrionaria y fosa posterior.

 

            Los niños que sobreviven a una NCI se enfrentan a menudo a las secuelas de los diversos tratamientos afectándose la calidad de vida.

 

            el 40 % de los niños tratados presentan alguna clase de déficit neurológico  y en el 10% se producen discapacidades graves. Son factores que deterioran la calidad de vida: la edad menor de 3 años, radioterapia,  quimioterapia,  localización hemisférica y tiempo de seguimiento.(Villarejo F. 2001).

           

            Las secuelas relacionadas con la radioterapia pueden ser de aparición precoz, subaguda o diferida con afectación de el ojo, oido, cerebro, eje hipotálamo hipofisario y crecimiento. Existe una relación directa con la dosis total recibida para cada localización. Por ejemplo dosis tan bajas sobre cerebro de 12-18 Gy causan deterioro cognitivo y se precisan dosis de más de 50 Gy para causar neuritis óptica.(Nalin G. 2004) .

           

            No es posible en nuestro trabajo evaluar el deterioro cognitivo progresivo comunicado por todos los autores dada la duración del seguimiento.

           

            La Quimioterapia ocasiona mielosupresión, así como neurotoxicidad  específica para casi todos los citostáticos.

            No se ha recogido ningún caso de encefalopatía tóxica, crisis convulsivas. Tampoco de  polineuropatía hecho muy común tras la aplicación de ciertos citostáticos (Vincristina) hecho que atribuimos al carácter retrospectivo del trabajo.

 

            El pronóstico global de las NCI está en relación con 4 factores:  grado de resección,  empleo de radioterapia,  localización del tumor,  histología tumoral.

 

             Los astrocitomas acarrean el mejor pronóstico seguido de los PNET, ependimomas y gliomas de tallo cerebral en último lugar.

            

            No podemos analizar la tasa de supervivencia a 5 años en nuestros casos dadas las caracteristicas metodológicas del presente trabajo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Conclusiones    

1. las características demográficas, clínicas y patológicas de la muestra analizada se aproximan a las comunicadas en nuestro medio, existiendo leves diferencias que atribuimos a los límites de atención pediátrica actuales.

 

2. Un alto porcentaje de niños con NCI presentaron secuelas neurológicas

 

Bibliografía    

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4. Aghadiuno PU, Adeloye a, Olumide AA, Notidge VA. Intracraneal neoplasm in childen in Ibadan, Nigeria. Child´s Nervous System 1985;1:39-44.

 

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6. Dormann GJ, Farwell JR, Flannery JT. Astrocytomas in childhood: a population-based study. Journal Neurosurgery. 234: 233-242. 2004.

 

7. Giuffre R, Liccardo G, Pastore FS, Spallone A et al. Potencial risk factors for brain tumors in children: an análisis of  200 cases. Child Nerv Syst 1990; 6:8-12).

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8. Johansen C, Óbice J Jr, McLaughlin J et al (2001) Cellular telephones and cancer- a nationwide cohort study in Denmark. J Natl Cancer Inst 93:203-207.

 

9. Nacional Institutes of  Health Consensus Development Conference. Neurofibromatosis conference statement. Arch Neurol 1988;45:575-5578).

 

10. Raimondi AJ, Yashon D, Matsumoto S, Reyes C. Increased intracranial pressure without lateralizing signs: the midline syndrome. Neurochirurgia 1967;10:197-208

 

11. Rodriguez- Costa T, Casas C,  Martinez Lage JF, et al. Tumores de la linea media en la infancia. Libro de resúmenes, III Congreso Nacional de Neuropediatría, Sevilla, 1990. P. 258-253.

 

12. Cohen B, Packer R., Siegel K., et al. Brain tumor in children under 2 years: treatment, survival and long-term prognosis. Pediatr Neurosurg 1993; 19:171-179.   

 

13. Adam N. Mamelak, Michael S.B. Edwards. Principles of  Neurosurgery. Brain Tumors in Children: Principles of Diagnosis and Treatment, 2/e. Raven Press, Ltd., New York 1994.

 

14. F Villarejo,  Martinez-Lage JF  Neurocirugia pediatrica. Tumores Incidencia, prevalencia y clasificación. Ed Ergon. Madrid 2001.

 

15.  Nalin Gupta, Anuradha Banerjee,  Daphne Haas-Kogan. Pediatric CNS Tumors. Advances en radiation therapy. Ed Springer-Verlag. Berlin. 2004.

 

 

 

 

Comentarios

- Juan Luis Perez Berenguer (23/05/2007 22:32:10)

Interesante trabajo estadistico. No obstante me pregunto si en el grupo de los astrocitomas la mayoria eran astrocitomas pilociticos (o todos) y si estaban incluidos otros tipos de astrocitomas (A.difusos de bajo grado, A. anaplasicos, glioblastomas, tipos especiales), puesto que esto pudiera tener importancia desde el punto de vista clinico-patologico.

- Dania Ledesma (31/05/2007 6:56:51)

Muy interesante su trabajo.
Felicitaciones.

- Mario Alexander Melo Uribe (12/06/2007 3:51:44)

Un buen trabajo descriptivo qque nos lleva a comprender características sociodemográficas de la neoplasia.


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