Carcinoma poco diferenciado del timo. Reporte de un caso.

Dra. Amparo de la C Rivera Valdespino^[1], Dr. Julio César Pérez Suárez^[2], Dra. Mylene M. Cabrera Morales^[3], Dr. Agustín Chong^[2], Dr. Benito Saínz Menéndez^[4]
(1) Hospital Docente Clínico Quirúrgico "Dr. Salvador Allende" CUBA
(2) Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” CUBA
(3) Hospital Docente Clínico-Quirúrgico “Dr. Salvador Allende” CUBA
(4) Hospital DocenteClínico-Quirúrgico “Dr. Salvador Allende” CUBA

Resumen

En nuestro hospital se le indican exámenes complementarios entre los que se incluyó un Rx de tórax antero-posterior y lateral, informándose ensanchamiento del mediastino, por lo que se sugiere la realización de una TAC. La misma informa presencia de imagen hiperdensa, no homogénea por encima de la base cardíaca y área de la aorta, interpretándose como: Tumor del mediastino. Se realiza una BAAF que interpreta la lesión como Positiva de Células Neoplásicas de un Tumor de células redondas. Se realiza una mediastinotomía transesternal y se extrajo una masa polilobulada, poco vascularizada, de consistencia firme, la cual fue diagnosticada como Carcinoma poco diferenciado del timo.

Introduccion    

La glándula tímica puede ser el sitio de origen de una gran variedad de neoplasias malignas y benignas⁽¹⁾. Aunque estos tumores son relativamente infrecuentes en la población general, son de gran interés para la literatura médica por sus manifestaciones clínico – patológicas.

El timo, derivado de las bolsas faríngeas embrionarias tercera y a veces de la cuarta, se encuentra inmerso en la oscuridad del mediastino⁽⁴⁾ y contiene la totalidad del sistema inmune. Su estructura reticular permite que un número significativo de linfocitos, emigre a través de él para convertirse en células timoderivadas, totalmente inmunocompetentes. Para regular la función inmunitaria, el timo segrega diferentes hormonas solubles, por lo que su ausencia o desarrollo anormal da lugar a deficiencias en los linfocitos.

La glándula tímica puede ser el sitio de origen de una gran variedad de neoplasias malignas y benignas (1), desde tumores de células germinales, linfomas, Enfermedad de Hogkin y carcinoides, pero el nombre de TIMOMA debe restringirse a los tumores que se originan de las células de origen epitelial. ⁽⁵⁾

Aunque estos tumores son relativamente infrecuentes en la población general, ellos han sido sujeto de gran interés en la literatura médica por sus manifestaciones clínico-patológicas y su asociación con miastenia grave, aplasia de células rojas y con otras enfermedades. ^(2,3)

 Muchas son las clasificaciones de los tumores tímicos, la más ampliamente usada es aquella propuesta por Rosai y Levine, ^(1-4) según la cual las neoplasias tímicas son clasificadas a partir de los hallazgos morfológicos y presunta histología e incluye tumores provenientes del epitelio tímico, células neuroendocrinas, células germinales, tejido linfoide y adiposo. El timo puede ser el sitio de metástasis, especialmente en pacientes con cáncer de pulmón, mama, y  tiroides.

Los timomas han sido clasificados una y otra vez, intentando formar grupos que tuvieran valor clínico y pronóstico, pero desde el criterio anátomo – patológico se ha decidido tener en cuenta una sencilla y clínicamente útil también, según Robbins, se clasifican en:

►   Timoma benigno o encapsulado: citológica y biológicamente benigno.

►   Timoma maligno:

       ●  Tipo I: es benigno mitológicamente, pero, clínicamente se comporta como maligno

       ●  Tipo II: también llamado carcinoma del timo, con todas las características tanto                                                                                                  citológicas como clínicas de un tumor maligno.

Los tumores tímicos también se han clasificado en 2 grandes grupos por otros autores ^(2-3): los timomas (cortical, organoide, mixto y medular) y los carcinomas (diferenciados e indiferenciados). Los timomas corticales son los que se asocian fundamentalmente a la miastenia. ⁽⁴⁾  

Material y Métodos    

Paciente XOP, de 53 años de edad, femenina, que acude al Hospital porque comienza a presentar un cuadro respiratorio, que se caracterizaba por: tos, expectoración y sensación de falta de aire. Se le indican complementarios y entre ellos, la realización de un Rx de tórax antero-posterior, observándose en este examen un ensanchamiento del mediastino, sugiriéndose entonces realizar un Rx de tórax lateral y una TAC. El Rx de tórax lateral  arrojó que la localización de la tumoración se correspondía con el mediastino anterior y la TAC informó una imagen hiperdensa, no homogénea por encima de la base cardíaca y área de la aorta, interpretándose como: Tumor del mediastino anterior, probable timoma.

Se decide realizar una Biopsia Aspirativa con Aguja Fina (BAAF) de la tumoración, la cual se diagnostica como: Positiva de Células Neoplásicas, Tumor de células redondas, sin poderse precisar histogénesis. Se interviene quirúrgicamente a la paciente mediante  una mediastinotomía transesternal, extirpándose totalmente la masa tumoral. La paciente se recuperó satisfactoriamente y se fue de alta a las 72 horas. Actualmente se encuentra recuperada y bajo tratamiento oncoespecífico.

Resultados    

Hallazgos macroscópicos.

Se recibe en el Departamento de Anatomía Patológica una masa de tejido polilobulada que pesó 360 gramos y  midió 15x9x6 cms, mostrando una superficie externa poco vascularizada, de color blanquecino, irregular (Figura 1), que al corte se correspondió con un tejido blanco grisáceo, de consistencia firme, con áreas menos firmes, de color pardo amarillentas (Figura 2).

Hallazgos microscópicos.

 Histológicamente se observó la presencia de células epiteliales francamente malignas, anaplásicas de tipo cortical, que se encontraban esparcidas y rodeadas por un fondo de timocitos (células redondas) no neoplásicos (Figura 3 y 4), observándose extensas áreas de necrosis dispersas en la masa tumoral (Figura 5).

Se le realizaron estudios inmunohistoquímicos para la confirmación del diagnóstico, CD5 (Figura 6), CK positivos (Figura 7), CD 20, CD 30 y Vimentina negativos.

fiogf49gjkf0dSe observa masa de tejido polilobulada que muestra superficie externa poco vascularizada, e irregular.">
Fig. 1 -

fiogf49gjkf0dSuperficie de corte de color blanco grisáceo, de consistencia firme, con áreas menos firmes, de color pardo amarillentas.">
Fig. 2 -

fiogf49gjkf0dSe observan células epiteliales francamente malignas, anaplásicas de tipo cortical, esparcidas.">
Fig. 3 -

fiogf49gjkf0d(H/E x 100): Células epiteliales tumorales rodeadas por un fondo de timocitos (células redondas) no neoplásicos. ">
Fig. 4 -

fiogf49gjkf0d(H/E x100): Extensas áreas de necrosis dispersas en la masa tumoral.">
Fig. 5 -

fiogf49gjkf0dInmunohistoquímica: CD5 positiva">
Fig. 6 -

fiogf49gjkf0dInmunohistoquímica: CK positiva">
Fig. 7 -

Discusión    

El timo, derivado de las bolsas faríngeas embrionarias tercera y cuarta, se localiza en el mediastino y contiene la totalidad del sistema inmune. Su estructura reticular permite que un número significativo de linfocitos, emigre a través de él para convertirse en células timoderivadas, totalmente inmunocompetentes. Para regular la función inmunitaria, el timo segrega diferentes hormonas solubles, por lo que su ausencia o desarrollo anormal da lugar a deficiencias en los linfocitos.  ⁽⁶⁾ 

Diferentes tejidos y órganos desempeñan importantes funciones en la defensa del huésped. Dentro del tejido y órgano linfoide se encuentra los linfocitos T y los linfocitos B, los fagocitos mononucleares y las células presentadoras de antígenos (profesionales y linfocitos T activado), células estructurales (fibroblastos, células endoteliales y del músculo liso), así como las células epiteliales. Debemos señalar además que existen 3 tipos de tejidos linfoides:

• Encapsulado, bien estructurado: presente en ganglios linfáticos, bazo y timo.
• No encapsulado, bien estructurado: presente en amígdalas y placas de Peyer.
• Difuso y orgánico, no encapsulado: tejido linfoideo asociado a las mucosas (MALT).

Los órganos linfoideos se dividen en primarios (centrales), que son la médula ósea y el timo, que se organizan y maduran independiente del estímulo antigénico, y los secundarios (periféricos), que son los ganglios linfáticos, bazo, amígdalas, placas de Peyer y MALT. ⁽⁷⁾

La función del timo fue un enigma hasta la mitad del siglo XX, aunque ya Menkel había descrito la atrofia tímica consecutiva a la malnutrición proteicoenergética, desde hace más de 150 años.¹ De hecho a pesar de ser prominente al nacimiento, crece hasta la pubertad y se atrofia antes de la mediana edad. ⁽⁸⁾

Conclusiones    

Los timomas no tienen predilección por grupo de edad, sexo, raza o área geográfica. Tanto como el 70 % de pacientes con esta neoplasia se encuentran entre la 5ta y 6ta década de la vida, ^(9-10) aunque puede encontrarse en pacientes de todas las edades. Los pacientes  pueden presentar signos y síntomas locales compresivos como tos, dolor torácico, disfagia, disnea, disfonía o infecciones respiratorias a repetición ⁽¹¹⁾. Estos pueden ser detectados con diferentes técnicas de imágenes como son la radiografía de tórax antero-posterior y lateral, tomografías lineales y oblicuas guiadas por fluoroscopias, neumomediastinografía, venografía selectiva tímica,  tomografía computarizada (TAC) y resonancia magnética nuclear. Entre todas, la TAC es la más sensible para diagnosticar estos tumores.

Bibliografía    

1.- Rosai J, Levine GD. Tumours of the thymus. En: Atlas of Tumour pathology, Fasc 13, Ser 2. Washington: Armed Forces Institute of Pathology; 1976.

2.- Quintanilla Martínez L, Wilkins EW Jr, Choi N, Efird J et al. Thymoma. Histologic subclassification is an independent prognostic factor. Cancer 1994; 15:74(2):606-17.

3. - Dr. Alfredo Amaro Hernández, Dr. Jesús Pérez Nellar y Dr. José A. Lloréns Figueroa. Revista Cubana de Medicina .ISSN 0034-7523 versión on-line. Rev cubana med v.36 n.3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 1997. Características clínicas de 217 pacientes miasténicos clasificados de acuerdo con la histología del timo.

4.- Mondem Y, Vyama T, Taniki T. The characteristics of thymoma with myasthenia gravis: a 20 years experience. J Surg Oncol 1988;38:115-54.

5.- Cotran Ramzi S., Kumar Vinay, Tucker Collins: Patología Estructural y Funcional (Robbins). 6ta Edición.

6.-  Van Ginkel FW, Nguyen HH, McGhee JR. Vaccines for mucosal immunity to combat emerging infectious diseases. Emer Infect Dis 2000 Mar Apr; 6(2):123-32.

7.-  Corthesy B, Spertin F. Secretory immunoglobulin A: from mucosal protection to vaccine development. Biol Chem 1999 Nov; 380(11):1251-62.

8.-  Paul WE. Fundamental Immunology. 4ta ed. Philadelphia: Lippinett Raven Publishers; 1999.

9.-  Benjamin SP, Mc Cormak LJ, Effler DB. Primary tumors of the mediastinum. Chest. 1972; 62: 297-302.

10.-  Le Golvan, Adell MR. Thymomas. Cancer. 1977; 39: 2142-57.

11.- Jain U, Frable WJ. Thymoma: Analysis of Benign and malignant criteria. J Thorac Cardiovasc Surg. 1974; 67: 310-21.

Comentarios

- Mirta Garcia Jardon (01/05/2007 22:05:25)

Felicidades, amigos! nosotros tuvimos un caso reciente (este año) en una muchacha de 17 años que casi hubo que operarla de apuro por la miastenia gravis.