Comportamiento de las malformaciones congénitas durante seis años en el Hospital José R. Martínez

Jorge Oviedo Pages^[1], Ana Barreras Lopez^[2]
(1) Especialista de 1er grado en Anatomía Patológica. Hospital General Docente José Ramón Martinez Alvarez. Municipio Guanajay. Provincia Habana. CUBA
(2) Hospital Clinico Quirurgico docente Cmdte Manuel Fajardo CUBA

Resumen

Introduccion    

Material y Métodos    

Se trata de una investigación de tipo observacional – descriptiva – retrospectiva realizada en el Hospital José Ramón Martínez (departamento de anatomía patológica) del Municipio de Guanajay, La Habana. Se debe señalar que en el mismo se asisten casos de los municipios de Mariel, Artemisa, Caimito y Bauta. Se revisaron un total de 162 informes de necropsias obtenidos de los archivos de dicho departamento.

Tomándose luego una muestra de 86 casos para estudio. Este total incluyó todos aquellos informes que tenían un diagnóstico de malformación fetal, fuese este hecho prenatal o por hallazgo necrópsico, excluyéndose así todos los casos que por autopsia tenían diagnosticado: anoxia anteparto, infección extrapulmonar (corioamnionitis y funisitis) y anteparto sin lesión (sin diagnóstico prenatal de malformación).

Operacionalización de las variables:

Para dar cumplimiento al primer objetivo se conceptualizaron las siguientes variables:

• Interrupción por genética médica: Casos que se les realizó método de rivanol por diagnóstico prenatal de malformación por ultrasonografía.
• Aborto espontáneo: Muerte fetal antes de las 20 semanas de gestación.
• Óbito fetal: Es la muerte fetal in útero después de las 20 y hasta las 40 semanas de gestación.
• Diagnóstico postnatal de malformación: la anomalía se diagnosticó por primera vez por el patólogo.

Objetivo 2

• Hallazgo necrópsico primario: Es la causa directa de la muerte. La clasificación de este no es más que la encuesta británica (anexo 1) y aquí sólo procederá a definir los términos de los casos estudiados:
• Malformación: Conceptualizada en la introducción.
• Anteparto sin lesión: Término utilizado cuando no existe causa aparente de la muerte fetal.
• Otros Hallazgos: Constituye un gran saco, particularmente para nosotros incluyó la acumulación de liquido (agua) en cavidades.

En tanto al origen de la malformación:
• Multimalformaciones: Malformaciones congénitas en diferentes sistemas de órganos. Constituyen síndromes.
• Sistema nervioso central: Defectos del tubo neural.
• Sistema digestivo: Afecciones de las asas intestinales propiamente, de la pared que las protege y del diafragma.
• Sistema urogenital: Trastornos del riñón.
• Sistema osteomioarticular (SOMA): Anomalías anatómicas de los miembros.
• Sistema cardiovascular: Incluye las cardiopatías.
• Sistema respiratorio: Afecciones en el parénquima pulmonar.

• Grupos etáreos: Madres menores e igual a los 18 años, entre los 19 y 23 años, de 24 – 28, de 29 – 33, de 34 años en adelante y sin datos de la edad.

Clasificación de la muerte fetal según el peso:
• Muerte fetal precoz: Peso inferior a los 500 gramos.
• Muerte fetal intermedia: de 500 a 999 gramos de peso.
• Muerte fetal tardía: Más de 1000 gramos.

Los resultados serán expuestos a continuación utilizando tablas estadísticas, gráficos así como ilustraciones fotográficas de los hallazgos de mayor interés (anexos). Deseamos aclarar que debido a que la recolección de datos se realizó sobre la base de documentación pre - existente nos encontramos con la dificultad de no obtener en ocasiones cierta información (edad materna).

Resultados    

A modo de conocimiento general del estudio realizado expondremos el comportamiento por año de las malformaciones congénitas, pudiéndose apreciar que resulta someramente equitativo los diagnósticos realizados cada año.

Tabla # 1: Distribución por años de los casos estudiados. Departamento de Anatomía Patológica.

H.J.R.M. Año 2000 – 2005.

Año       No.
2000......19
2001......20
2002......13
2003......15
2004......9
2005......10
Total......86

Fuente: Archivos de anatomía patológica.

Tabla # 2: Motivo de solicitud de la necropsia fetal.

Necropsia solicitada por                         Diagnóstico de la malformación    No.    %
Interrupción por indicación médica ..................Prenatal .........................80 ......93.0
Obito fetal ................................................ Postnatal......................... 3 ...... 3.5
Aborto espontáneo ............................................................................ 3 ..... 3.5
Total  .............................................................................................86 .....100.0

Fuente: Informe de la solicitud.

Como bien se aprecia las interrupciones del embarazo por indicación médica corresponden al mayor número de casos de las necropsias realizadas. En una cifra menor (6 casos) el diagnóstico fue realizado por anatomía patológica producto de ser un óbito fetal o un aborto, los mismos comprenden  las edades gestacionales y diagnósticos siguientes:

Abortos
* 18 semanas. Hernia diafragmática izquierda.
* 18.5 semanas. Gastrosquisis. Ausencia miembro inferior derecho.
* 20 semanas. Cardiopatía congénita. Teratoma quístico del cuello.

Óbitos
* 35 semanas. Hernia diafragmática izquierda.
* 37.1 semanas. Ectopia renal izquierda con malrotación.
* 39.3 semanas Cardiopatía congénita (CIV) y malnutrición fetal.

Tabla # 3: Tipo de hallazgo necrópsico según la Encuesta  Británica.

Hallazgo necrópsico primario ......No. ......%
Malformación congénita ............78 ......90.7
Anteparto sin lesión ..................5 ...... 5.8
Otros hallazgos ........................3 ....... 3.5
Total ....................................86 .....100.0

Fuente: Archivos de anatomía patológica.

La variable Anteparto sin lesión incluye en esta ocasión casos que tenían un diagnóstico prenatal de quistes del plexo coroideo y ventriculomegalia (2 y 3 respectivamente) realizados por ultrasonido y que el estudio necrópsico no pudo constatar.

Los resultados de ambas tablas anteriores se pueden apreciar mejor a continuación, donde se pretende establecer el porciento de correlación entre la Anatomía patológica y la clínica, el que resultó ser de un 90 %.

Tabla # 4:  Correlación de los diagnósticos Patológicos y Genéticos.

Diagnóstico por Anatomía patológica // Diagnóstico por Genética // Total
               SI             NO 
SI........... No ............72 ..............................6 .......................... 78
               % ............ 90 .............................10 
NO........... No ............ 8 .............................. - ........................... 8
                % ............ 10  
Total ....... .................80 ............................ 6 ........................... 86

Fuente: Archivos de anatomía patológica.

Origen embriológico  de la malformación ......No ......%
Multimalformados ....................................23 ......26.8
Sistema nervioso central ......................... 14 ......16.3
Sistema digestivo ....................................14 ......16.3
Sistema genitourinario ..............................11 ......12.8
Posible cromosomopatía ............................11 ......12.8
SOMA .....................................................5 ....... 5.8
Sistema cardiovascular .............................. 4 ....... 4.6
Sistema respiratorio ................................... 4 ...... 4.6
Total ......................................................86 .....100.0

Fuente: Archivos de anatomía patológica

Los fetos con múltiples malformaciones ocupan el primer lugar cuando de afectación por origen de la misma se trata, mientras las alteraciones pulmonares y  del corazón constituyen las menos frecuentes según se refleja en la tabla 5, aunque en realidad estas últimas resultan más comunes de lo apreciable (explicado en la discusión). En tanto los sistemas nervioso y digestivo así como sistema urinario y las alteraciones cromosómicas se comportaron en igual frecuencia. El gráfico siguiente visualiza mejor estos datos.

Gráfico #1 Origen de las malformaciones.

Malformación ..................................................No. ..... %
Anencefalia/ acraneo ........................................5 ...... 35.7
Hidrocefalia .....................................................5 ...... 35.7
Espina bífida con mielomeningocele o meningocele... 3 ...... 21.5
Microcefalia .....................................................1 ....... 7.1
Total ............................................................14 .....100.0

Fuente: Archivos de anatomía patológica

Las anomalías más frecuentes de este sistema respondieron a daños de la porción cefálica del embrión (hidrocefalia y anencefalia). La microcefalia también corresponde a este grupo y aunque fue la menos frecuente, si la adicionamos a su equipo ya sumarían el 77.1 % de estas.

Tabla # 7: Malformaciones aisladas del sistema digestivo.

Malformación                                                                    No ......%
Gastrosquisis ................................................................... 6 ......42.9
Hernia diafragmática ......................................................... 5 ...... 35.7
Estenosis y atresias del intestino delgado ..............................2 ...... 14.3
Estenosis de intestino delgado y atresia de colon recto sigmoide 1 ...... 7.1
Total .............................................................................14 .....100.0

Fuente: Archivos de anatomía patológica

Dentro de las causas digestivas de las malformaciones aisladas las gastrosquisis y las hernias diafragmáticas sobrepasan la mitad de los casos con este origen.

Tabla # 8: Malformaciones aisladas del sistema urogenital.

Malformación                                      No ...... %
Riñones poliquísticos .............................6 ...... 54.5
Hidronefrosis .......................................4 ...... 36.4
Ectopia renal izquierda con malrotación ....1 ...... 9.1
Total ................................................11 ....100.0

Fuente: Archivos de anatomía patológica

El 54.5 % de las  malformaciones renales fueron los riñones poliquísticos, seguidos en frecuencia por las hidronefrosis y un caso de ectopia renal.

Tabla # 9: Malformaciones aisladas del SOMA.

Malformación                                              No ......%
Pie Varo Equino ..........................................3 ...... 60
Ausencia de miembros superiores con
    focomelia de miembros inferiores ................1 ...... 20
Displasia osteocartilaginosa ...........................1 ...... 20
Total .........................................................5 .....100

Fuente: Archivos de anatomía patológica

El pie varo equino (pie zambo) se presentó de forma aislada en sólo tres casos, mientras que la focomelia y la displasia osteocartilaginosa prevalecieron en sólo un caso.

Malformación                                    No ......%
CIV .................................................2 ..... 50
CIV / CIA .........................................1 ..... 25
Hipoplasia de cavidades izquierdas con
dilatación de cavidades derechas ......... 1 ..... 25
Total ............................................... 4 ... 100

Fuente: Archivos de anatomía patológica

En el sistema cardiovascular las anomalías se presentaron en corazón propiamente dicho, siendo las comunicaciones entre las cámaras de este las predominantes.

Tabla # 11: Distribución de la edad materna.

Grupos etáreos                   No ...... %
Menor e igual a 18 años ......8 ......... 9.3
19 – 23 años ................... 22 ......  25.6
24 – 28 años ................... 22 ....... 25.6
29 – 33 años ................... 22 ....... 25.6
De 34 en adelante ...............9 ....... 10.4
Sin datos ......................... 3 .......... 3.5
Total ...............................86 ...... 100.0

Fuente: Archivos de anatomía patológica.
El grupo de edades maternas  donde mayormente había fetos con malformaciones  va desde los 19  hasta los 33 años, siguiendo en orden de frecuencia están las madres después de los 33 años y las menores de 18 años.

Tabla # 12: Clasificación de la muerte fetal según el peso.

Clasificación                          No. ...... %
Precoz (menos de 500 grs ) ......32 ......37.2
Intermedia ( 500 – 999 grs) ......35 ......40.7
Tardía  ( más de 1000 grs ) ......19 ......22.1
Total ....................................86 ..... 100

Fuente: Archivos de anatomía patológica.

La muerte fetal precoz estuvo en un 37.2 % de los casos, el mayor por ciento fue para la intermedia y el menor para la muerte fetal tardía. El siguiente gráfico lo reafirma.

Gráfico # 2: Clasificación de la muerte fetal.

Fuente: Tabla # 12.

Discusión    

Haciendo alusión a la tabla # 2 que da cumplimiento al primer objetivo planteado teníamos que de 86 necropsias, 80 habían sido realizadas debido a interrupciones como parte del Programa territorial de Prevención de los Anomalías congénitas, lo cual habla a favor de una buena labor por parte de este personal de la salud en el asesoramiento genético a la pareja, que es la única y exclusiva que decide este paso. Según la Dra. Lidia Rodríguez Peña, especialista en Genética Clínica y jefa del grupo Provincial de la especialidad en Ciudad de La Habana, el por ciento de casos que elige la interrupción cuando la malformación compromete la viabilidad del recién nacido supera al 98% (3).

Los Defectos congénitos son una de las causas más significativas de mortalidad infantil, el 25 % de los casos fallecen en el primer año de vida (7), razón por la cual hace aproximadamente 15 años existe en las provincias la ayuda especializada a todas aquellas personas que tengan antecedentes personales o familiares de afección genética, evitando así una pérdida familiar temprana.

Otras de las complicaciones trágicas de enfrentar para los padres y el personal médico (obstetras) es la muerte fetal intrauterina, nuestra investigación reportó 3 casos citados en la página 9. En un estudio en la Ciudad de Wisconsin E.U.A. dentro de las causas fetales, las malformaciones estructurales del feto son responsables del 75 % de la muerte intrauterina (8). En su literatura Rigol recoge datos similares (9). Los restantes 3 casos en los que el diagnóstico prenatal no se realizó fue producto de que a esta edad gestacional (abortos) no procede el ultrasonido del programa.

Estudios realizados a embriones de abortos espontáneos han revelado la presencia de importantes anormalidades estructurales en un 80 - 85 % de los casos como causa de muerte. Tal elevada incidencia hace evidente que al menos el 15 % de todas las concepciones humanas reconocidas son estructuralmente anormales y que el 50 % de estas es deban a factores genéticos entre los cuales se encuentran alteraciones cromosómicas severas (7).

En la tabla # 3 se pudo apreciar que solo el 90.7 % de las malformaciones fueron diagnosticadas por la necropsia, puesto que en 5 de los casos interrumpidos las entidades diagnosticas (quistes del plexo y ventriculomegalia) no se pudieron corroborar ya que el cerebro fetal es un órgano que sufre lisis celular en corto tiempo, acelerada además por la congelación a la cual los fetos son sometidos. Se considera una ventriculomegalia fetal cuando el ancho atrial mide de 10 - 15 mm entre las 15 y 40 semanas de gestación. Es una condición que se asocia a otras anomalías estructurales del sistema nervioso central (hidrocefalia, hemorragia intraventricular y lesiones quísticas) y la cromosomopatía más frecuentemente asociada es el Síndrome de Down. Además en un pequeño número de casos la presencia prenatal de ventriculomegalias la primera manifestación de un daño cerebral por causas como la hipoxia y la infección (10). La cistis plexocoroidea observada durante el desarrollo de los ventrículos cerebrales aparece con frecuencia en fetos normales aunque si estas son muy grandes y no desaparecen espontáneamente, puede ser un indicativo de una anormalidad cromosómica (trisomía 18). Estos tipos de detecciones ecográficas asociadas a posibles anormalidades se denominan marcadores suaves (7).

En la tabla existen otros tres casos que la tabla 2 los adiciona al diagnóstico prenatal de malformación puesto que presentaban ascitis, hidropericardio e hidrotórax indistintamente, estados patológicos que en la práctica médica no constituyen propiamente malformaciones aunque el hecho de su presencia, aún sin otra alteración evidente, es criterio de interrupción del embarazo ya que se encuentran asociadas a anomalías cromosómicas frecuentemente (7). Lo anteriormente discutido explica el 10 % de la no correlación del diagnóstico patológico y genético, ya que la autopsia fetal está limitada de realizar ciertos estudios. Por tanto pensamos que esta correlación bien podría ser de un 100 %, aunque objetivamente no se pueda constatar.

En la etiología de las malformaciones congénitas los agentes teratógenos tienen una gran importancia. Dentro de estos el uso de fármacos durante el embarazo, las infecciones y los antecedentes patológicos personales maternos juegan un papel fundamental (6,7). Nuestra investigación no tiene como objeto el estudio de estos sino el de ubicar los defectos de los diferentes sistemas de órganos en los cuales estos pudieran tener implicación, por lo que vale la pena mencionarlos.

Las causas que dan explicación a ciertas anormalidades congénitas son diversas pero debemos destacar que el 50 % de los casos no tiene explicación definitiva (5,7). Los defectos de un único gen resultan mayormente en síndromes con múltiples anormalidades que implican a numerosos órganos o sistemas que no comparten relación embriológica entre sí. Pelegrino y coautores hallaron 110 casos polimalformados en un total de 522 malformaciones (21 %), donde gran parte de estos estaban acompañados de cardiopatías congénitas. Esta investigación coincide con la nuestra.

Un caso particular de malformaciones múltiples lo son los gemelos unidos. Aunque su etiología no está bien definida aún, se señala que los gemelos siameses resultan de un retraso en el proceso de división de embriones de gemelos monocigóticos lo cual hace que compartan órganos (6,12) y mientras más tardía sea la separación más órganos compartirán, sin embargo esta predisposición no se ha podido comprobar aún (13). En estos casos las malformaciones tienden a presentarse en el sitio de la unión aunque también presentan otras que no están anatómicamente relacionadas con este. Nuestro estudio comprendió dos casos de siameses, uno en el año 2001 y el otro en el 2005, ambos toracópagos (anexos 2 y 3).

Las malformaciones aisladas se encuentran incluidas en la herencia multifactorial, responsable de casi todas las anomalías congénitas donde el factor genético está claramente implicado (5,7). De estas las que se presentan en el sistema nervioso son las más frecuentes (11) como se corresponde en la tabla 5, aunque en nuestro estudio este primer lugar fue compartido con las afecciones digestivas.

Los defectos del tubo neural (DTN), tales como la espina bífida, hidrocefalia y anencefalia, ilustran algunos de los factores responsables de la herencia multifactorial (7).La anencefalia no es compatible con la vida más allá de unas pocas horas del nacimiento, su incidencia es de 1 a 5 por cada mil nacidos vivos, más frecuente en el sexo femenino y se produce alrededor de los 28 días de la gestación (14).

Los autores Pérez Guerrero y Espinosa Torres coinciden con que la anencefalia y la hidrocefalia son los DTN más frecuentes (15,16), no así el estudio de Pelegrino Reyes, que considera en este lugar al mielomeningocele a la inversa de nosotros (tabla 6) y los autores citados. De esta entidad la más frecuente es el mielomeningocele lumbosacro, que por lo general se acompaña de espina bífida o raquisquisis (anexo # 4).

La tabla # 7 arrojó que las gastrosquisis son las más diagnosticadas, un dato que nos orienta a este diagnóstico es la elevación que se produce en los niveles de alfa-fetoproteína del líquido amniótico. La gastrosquisis (anexo # 5) se observa en uno de cada 10.000 nacimientos, sobre todo en mujeres jóvenes (2).  Seguidas de estas predominaron las hernias diafragmáticas izquierdas al igual que la literatura revisada (2,5,15 y 16).

Al analizar las anomalías de origen renal los datos recogidos (tabla 8) no concordaron con estudios anteriores donde la hidronefrosis fue la más frecuente (11,15 y 17) y los riñones poliquísticos quedaban en un segundo o tercer lugar, sin embargo para nosotros esta enfermedad prevaleció en un 54.5 %. Los pacientes con enfermedad poliquística renal suelen presentar otras anomalías como Enfermedad poliquística hepática (40%), quistes en bazo, páncreas o pulmones y aneurismas intracraneales del polígono de Willis del 10 - 30% (14).

El pie zambo (equino varo) se observa principalmente en varones y en algunos casos la anomalía es hereditaria acompañándose de malformaciones en otros órganos (2), de ahí que sólo 2 casos se incluyan en la tabla 9. Un caso interesante por su rara prevalencia lo es la amelia (ausencia completa de una o más extremidades) acompañada de focomelia (falta parcial, huesos muy pequeños e irregulares) se puede observar en el anexo # 6 (2,7).

La tabla # 10 muestra como más frecuente en las anomalías cardíacas a la CIV tal y como ocurre en otros estudios (7,15). Dado que la población celular de las almohadillas troncoconales comprende células de la cresta neural y estas contribuyen al desarrollo de la cabeza y el cuello, es frecuente la asociación de anomalías cardíacas con defectos craneofaciales constituyendo verdaderos síndromes genéticos (2).

Muchos autores son los que plantean que las edades extremas de la vida constituyen un riesgo para las malformaciones congénitas (7,9,18). Sin embargo en nuestro estudio no se comportó de esta forma (tampoco en 11) lo cual creemos que está influenciado por la alta paridad en edades entre los 20 y 30 años. No obstante 9.3% y 10.4% no son cifras para nada despreciables (tabla 11).

Las malformaciones fetales lógicamente, por hechos prácticos, causan muerte fetal precoz cuando son abortos (menos de 20 semanas y de 500 grs) o bien muerte fetal intermedia (tabla12). Esta última es más evidente puesto que en ella se engloban las interrupciones realizadas antes de las 26 semanas, que como ya se discutió son las que más casos aportaron. Por otra parte no se debe dejar de destacar que en un estudio realizado en nuestro propio centro las malformaciones ocuparon el 24.3 % de las causas de muerte fetal tardía (19).

Conclusiones    

1. Los motivos que conducen a solicitar la necropsia fetal en las malformaciones son: la interrupción por diagnóstico ultrasonográfico de malformación, el óbito fetal y los abortos espontáneos.

Anexos    

Anexo # 2: Gemelos siameses toracópagos.

Anexo # 3:Gemelos siameses. Hígado y corazón únicos.

Anexo # 4: Raquisquisis lumbar con meningocele (previa ruptura del bolsón).

Anexo # 5: Gastrosquisis (vista lateral).

Anexo # 6: Amelia de miembros superiores con focomelia de miembros inferiores.

Bibliografía    

1. Diag. malf. cong., http://www.secpre.org/documentos%20manual%2078.html, 2004.

Comentarios

- eliecer anoceto armiñana (07/05/2007 22:19:32)

Doctor Oviedo:Muy interesante su trabajo.Mis felicitaciones

- Dania Ledesma (23/05/2007 7:34:11)

Gracias por compartir su trabajo,
es excelente.
Felicitaciones.

- Maria Laura Haramboure (03/06/2007 3:28:03)

Una muy buena revisión que imprimo para tener en mi bibliografía de trabajo. Gracias