Nº 674. Comunicación libre
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MUCORMICOSIS CUTÁNEA PRIMARIA (RHIZOPUS MICROSPORUS) EN PACIENTE CON LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICA B. Alfonso González Morán[1], Mª Luz Ramos Nieto[1], Rocío Martín López[2], Rosario Ibáñez Pérez[3] |
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Las zigomicosis constituyen una forma infrecuente y grave de infección por hongos miceliares, los Zygomycetes. Estos se subdividen en dos órdenes: Mucorales y Entomophthorales. Los primeros, frecuentemente aislados en nuestro medio geográfico, pueden causar importante morbilidad y mortalidad; los segundos se dan en otras áreas geográficas y están implicados en formas de enfermedad crónicas y menos graves. Las mucormicosis (infecciones originadas por hongos del orden Mucorales) se caracterizan por tener un comienzo súbito, una progresión rápida y un carácter necrotizante, así como por un pronóstico infausto cuando se retrasa el tratamiento. Los factores que predisponen la infección de un huésped por estos hongos son múltiples (Tabla I). La incidencia en pacientes hematológicos se estima entre del 1 - 1,4 % (1 - 2). Describimos los aspectos histológicos y clínicos de un paciente con leucemia linfoide crónica de tipo B, con severa neutropenia y tratamiento corticoideo, quien desarrolló una mucormicosis cutánea primaria de la frente y cuyo diagnóstico y tratamiento precoz (escisión quirúrgica y anfotericina B liposomal) resolvió tan severa infección.
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El estudio de este caso incluyó los datos de la historia clínica de paciente y su iconografía. El estudio histológico se llevó a cabo mediante el examen directo de la escara y el estudio histológico a través de técnicas convencionales de hematoxilina-eosina y PAS. Tanto las imágenes clínicas con las histológicas se realizaron con una cámara Nikon E995.
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Varón de 70 años de edad diagnosticado desde hacía años por una leucemia linfoide crónica de tipo B. Había recibido poliquimioterapia, alemtuzumab y en el momento de comenzar su cuadro cutáneo recibía bolos de 6-metil prednisolona. Seis meses antes presentó un herpes zoster en el territorio de la rama oftálmica del trigémino derecho. Desde entonces la piel de esa zona no había recuperado su normalidad, ya que las molestias residuales provocaban su manipulación. En un intento de aliviar esta sintomatología el paciente se autotrataba con una crema de aloe vera. Coincidiendo con el segundo bolo de 6-metil prednisolona, el paciente notó que las molestias habituales se transformaron en intenso dolor. Siete días después, el paciente ingresaba por presentar una amplia zona de necrosis cutánea sobre otra de eritema y edema que ocupaba la mitad derecha de la frente (Fig. 1). A su ingreso presentaba un hemograma con 3.140.000/mm3 hematíes, Hb. 9.9 g/dl, hematocrito 29.1 %, leucocitos 0,5x103/mm3 (4.5 – 11), neutrófilos 0.3x103/mm3 (1.8 – 8.2), linfocitos 0.2 x103/mm3 (0.8 – 5.2), plaquetas 7x103. Ante la sospecha clínica de mucormicosis se obtuvo material de la escara para examen directo, al tiempo que se tomó una biopsia para estudio histológico y cultivo. La tomografía axial computarizada no reveló alteraciones de los planos óseos. El estudio de la escara, puso de manifiesto la presencia de gruesas hifas de pared delgada y ausencia de septos en su interior (Fig. 2). Mediante la biopsia se comprobó la existencia del mismo tipo de hifas en el tejido por lo que se confirmaba así el diagnóstico de mucormicosis. Se procedió a extirpación de la piel afecta (Fig. 2 y 3), al tiempo que se instauró tratamiento con anfotericina B liposómica iv. a dosis de 5 mg/Kg/día. El intenso dolor cedió; sin embargo, el noveno día del ingreso éste se reanudó, localizándose selectivamente en una pequeña área periférica (Fig. 4 ). El examen directo volvió a revelar hifas idénticas a las muestras anteriores, por lo que se procedió a la ampliación quirúrgica. El estudio histológico de la pieza de extirpación reveló dos zonas claramente diferenciadas (Fig. 5). La zona más periférica de la lesión cutánea (la zona eritematoedematosa) mostraba intenso edema en la dermis papilar y densos infiltrados de células linfoides con distribución perivascular (Fig. 6). El borde de la escara correspondía histológicamente a un frente inflamatorio (Fig. 7) que dejaba tras de sí extensas áreas de necrosis en la dermis e hipodermis (Fig. 8). En este frente inflamatorio se observaban abundantes estructuras fúngicas e intensa cariorrexis (Fig. 9). La zona necrótica se encontraba salpicada por gran número de estructuras fúngicas (Fig. 10 y 11). Muchos de los vasos (arterias y venas) tenían ocluida su luz por trombos repletos de hongos (Fig. 12). Mediante cultivo micológico del tejido se aisló un Rhizopus Microsporus (Fig. 13 y 14). Por el contrario, el cultivo de la crema de aloe vera utilizada por el paciente resultó negativo. El tratamiento con anfotericina B se mantuvo durante 35 días. Una vez conseguida la consolidación de la curación, se llevó a cabo a la reconstrucción del defecto quirúrgico mediante técnica modificada de Orticoechea (3). La evolución postoperatoria fue excelente; sin embargo, seis meses después el paciente falleció por progresión terminal de su leucemia.
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Se denominan zigomicosis aquellas infecciones producidas por cualquiera de los hongos incluidos en la clase de los Zygomycetes (zigomicetos). Estos representan un tipo de hongos miceliares que se dividen en dos órdenes: los Mucorales y los Entomophthorales (Tabla II). Tabla II. Clasificación de los Zygomyctes:
El término mucormicosis se utiliza para referirse a todas las infecciones producidas por hongos del orden Mucorales, no sólo las producidas por los hongos del género Mucor. La característica epidemiológica más relevante de los zigomicetos es su ubicuidad, pudiendo ser detectados en el suelo, la materia orgánica en descomposición, el pan e incluso en el material hospitalario: vendas, esparadrapos, depresores linguales de madera, etc., e incluso en los sistemas de aire acondicionado de los hospitales, pudiendo originar así infecciones nosocomiales. Por otro lado, es posible encontrarlos como agentes saprofitos de la piel y mucosas normales del hombre. Esta cualidad, junto con su facilidad para crecer en los medios habituales para hongos, hace que los cultivos positivos constituyan, en sí mismos, tan sólo una sospecha de infección, y que esta deba ser confirmada por la demostración de los hongos en los tejidos afectos.
Las mucormicosis se clasifican clásicamente, según la puerta de entrada, en rinocerebrales, pulmonares, gastrointestinales y cutáneas. De estas formas las más infrecuentes son las cutáneas (4). Estas pueden ser secundarias a la diseminación o infiltración desde un foco primario (rinocerebral, pulmonar o gastrointestinal), o bien primarias, cuando una solución de continuidad cutánea, independiente de su naturaleza o tamaño, sirve de puerta de entrada para que los hongos invadan los tejidos subyacentes. El caso presentado por nosotros corresponde con un ejemplo de mucormicosis cutánea primaria, cuya puerta de entrada se situraría en la piel dañada por la manipulación del propio paciente.
Al contrario de lo que sucede con otras formas de mucormicosis, la mucormicosis cutánea primaria afecta en un 50 % a pacientes sin factores predisponentes. El 45 % suelen ser politraumatizados gravemente enfermos y el 5 % restante tiene factores de riesgo locales (4).
El diagnóstico de laboratorio es sencillo. El examen directo de la escara es de gran rendimiento diagnóstico ya que en sólo unos minutos nos orientará hacia esta posibilidad diagnóstica. La biopsia se procesará de forma habitual utilizando H&E y PAS. La presencia de hongos no septados en el tejido constituye la prueba determinante de mucormicosis, y su cultivo es definitivo para la identificación final. Los Mucorales tienen especial apetencia por los vasos sanguíneos. Tanto arterias como venas se hayan trombosadas, comprobándose la presencia de hifas tanto el la pared del vaso como en el interior del trombo. El frente de avance de la infección (la zona clínicamente eritematoedematosa) está constituida por densos manguitos linfocitarios. Estos preceden a un frente inflamatorio de neutrófilos (borde de la escara) entre los que se observan gruesas hifas aseptadas. Finalmente, los tejidos situados debajo de la escara se encuentran sometidos a intensa necrosis, y aquí los hongos son abundantísimos.
El hecho de que la manifestación inicial sea fácilmente observable hace de la mucormicosis cutánea primaria sea la forma clínica de mejor pronóstico. Este sólo será ensombrecido por un diagnóstico tardío que facilite la infiltración de planos subyacentes o la diseminación de la infección (5). Nuestro paciente presentaba dos de los factores de riesgo más comunes: tenía una leucemia linfoide crónica con una intensa neutropenia y había recibido esteroides intravenosos a altas dosis. Afortunadamente, el diagnóstico pudo llevarse a cabo en pocas horas, instaurándose rápidamente un tratamiento combinado: escisión quirúrgica y el uso de anfotericina B liposómica, lo que resolvió su infección.
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La triada constiutida por necrosis cutánea, rápida instauración y progresión del cuadro, junto con intenso dolor local debe poner al médico en alerta sobre un cuadro dermatológico grave. La sospecha clínica de esta entidad, su estudio mediante examen directo de la escara, y el rápido procesamiento del material de biopsia para estudio convencional y cultivo, son determinantes para instaurar el tratamiento con la mayor celeridad posible, lo que redundará en un mejor pronóstico de esta grave enfermedad.
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Al Dr. Rodríguez Tudela del Centro Nacional de Microbiología de Majadahonda (Madrid) (Departamento de Micología), por la identificación del hongo; y al Dr. A. de Paz Sánchez, del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Virgen de la Vega de Salamanca, por su colaboración en la reconstrucción quirúrgica.
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- Emilio Mayayo Artal (01/05/2007 20:21:57)
- MANUEL GONZALEZ BARTELL (26/05/2007 21:56:36)
- Marilin Rosa (28/05/2007 4:21:37)
- MANUEL GONZALEZ BARTELL (01/06/2007 2:21:54)
- Laura López Marín (11/06/2007 22:20:58)
- Juan Pablo Garcia de la Torre (22/06/2007 10:15:58)
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fiogf49gjkf0dAspecto clínico. Extensa área necrótica rodeada por una zona eritematoedematosa correspondiente a la zona de avance de la infección.">
fiogf49gjkf0dMaterial de raspado de la escara. Obsérvese la existencia de hifas anchas, no septadas. Imagen "en cañería".">
fiogf49gjkf0dAspecto clínico de la base de la pieza de intervención. Extensa necrosis que afecta hasta los planos más profundos.">
fiogf49gjkf0dAspecto clínico tras la extirpación. Adviertase (*) una pequeña zona amarillenta y clínicamente muy dolorosa que correspondía con persistencia de la infección.">
fiogf49gjkf0dH&E. 40x. Se advierten dos zonas bien diferenciadas: la izquierda corresponde a la piel eritematoedematosa de la Fig. 1; la de la derecha, bajo una gran escara, a la zona de la necrosis cutánea. En el límite entre dermis e hipodermis se ven vasos con trombos.">
fiogf49gjkf0dPAS. 100x. Aspecto histológico correspondiente a la zona eritematoedematosa periférica de la Fig. 1. Infiltrados perivasculares de linfocitos.">
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fiogf49gjkf0dPAS 40x. Panorámica donde se advierte la línea de avance del infiltrado inflamatorio (línea que discurre oblícuamente de arriba abajo y de izquierda a derecha), dejando tras de sí una severa necrosis tisular.">
fiogf49gjkf0dPAS. 100X Pueden obervarse dos zonas claramente difinidas: a la izquierda el tejido graso de características normales; a la derecha, intensa necrosis grasa.">
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fiogf49gjkf0dPAS 200X Frente inflamatorio constituido por abundantes neutrófilos en los que se pueden ver abundantes hifas gruesas no tabicadas y de pared delgada. Cariorrexis.">
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fiogf49gjkf0dPAS 40X Debajo de una hipodermis con intensa necrosis grasa se observan los planos subyacentes salpicados por una lluvia de estructuras fúngicas que llegan al tejido más profundo del material de la biopsia.">
fiogf49gjkf0dPAS 200X. Abundantes estructuras fúngicas de paredes delgadas, sin tabicación y con ramificaciones con diversas angulaciones.">
fiogf49gjkf0dOrceína 200X. Observese la existencia de un trombo en una arteria de la dermis. Las estructuras micóticas pueden verse alrededor de ella, dentro de su pared y en el seno del propio trombo.">
fiogf49gjkf0dCultivo en Sabouraud (anverso). Colonia de RHIZOPUS MICROSPORUS de coloración blanco y aspecto espumoso.">
fiogf49gjkf0dCultivo en Sabouraud (reverso). Colonia de RHIZOPUS MICROSPORUS de aspecto cremoso.">
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