Nº 672. Comunicación libre
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Utilidad de la biopsia de nervio sural en el diagnóstico de las neuropatías periféricas. Dra. Isabel González Alemán[1], Dr. René Andrade Machado[2], Dr. Juan Gutiérrez Ronquillo[3], Dr. José Angel Carrrazana Camacho[4], Dr. Noel Ernesto Pedraza Alonso[5], Dra. Claudia Roche Albernas[6], Dr. Valter Bravo Matias[7], Téc. Yaima Santana Carrazana[8] |
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lay:none">fiogf49gjkf0d Se realizó una revisión de los hallazgos clínicos e histopatológicos de 115 pacientes con biopsia de nervio sural realizadas en un período de 14 años (1992-2005) en el Hospital “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara afectados por enfermedades de nervio periférico. En nuestro estudio 73 eran hombres y 43 mujeres. Los categorizamos en 4 grupos: diagnóstico específico 68 casos, 59,2 %; diagnóstico no específico 32, 27,8 %; muestras no útiles 9, 7,8 %; y 6 muestras normales para un 5,2 %. Los casos con diagnóstico específico incluían 32 Polineuropatía desmielinizante crónica inflamatoria (PDCI), 6 neuropatía vasculítica, 6 neuropatías tóxicas, 4 neuropatías asociada a conectivopatías, 3 neuropatía epidémica, 3 casos de lepra, 2 enfermedad de Guillain-Barré recurrente, 2 vasculitis no sistémica y otras enfermedades específicas 7 casos. En nuestro estudio la proporción de diagnósticos específicos fue alta. Este resultado nos hace indicar que es importante una debida correlación clínico-patológica para hacer un diagnóstico certero de una biopsia de nervio periférico, la que por demás debe realizarse con una indicación precisa. Se demostró que la biopsia de nervio resulta de utilidad para evaluar la actividad de una neuropatía crónica, como es No existieron diferencias significativas entre los patrones de neuropatía periférica descritos en otras poblaciones.
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La biopsia de nervio es de utilidad en enfermedades asimétricas y multifocales que producen mononeuropatía múltiple, en particular se ha podido establecer mediante ésta, el diagnóstico de las vasculitis, amiloidosis y lepra.
También ayuda cuando los nervios presentan engrosamientos palpables y en algunos trastornos de los niños, dentro de los que se incluyen la Leucodistrofia Metacromática, la enfermedad de Krabbe y la Ataxia Teleangiectasia. La biopsia ha resultado menos informativa en las polineuropatías asociadas a trastornos tóxicos y metabólicos.
(1). De los nervios cutáneos sensitivos disponibles para la biopsia, el nervio sural es el más satisfactorio, por su accesibilidad y las pocas complicaciones en su realización, según refieren Asbury y Connolly en una revisión de 103 pacientes a quienes se les practicó.
(2). En Santa Clara este proceder se realiza a partir del año 1992, en el Departamento de Anatomía Patológica del hospital “Arnaldo Milián Castro”, con el objetivo de contribuir al diagnóstico clínico de diversos tipos de polineuropatías.
Con este trabajo queremos mostrar los diagnósticos realizados en las enfermedades del nervio periférico en un período de 14 años ( 1992-2005 ), mediante un análisis clínico-patológico de 115 biopsias de nervio sural, lo que facilitó el tratamiento de estos enfermos y por tanto su recuperación.
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Para el diagnóstico histopatológico de la biopsia de nervio sural recibimos la muestra de tejido en fresco para seccionarla transversal y longitudinalmente y colocarla en los distintos fijadores: Formalina al 10 %, líquido de Fleming y solución de Bouin. Luego del procesamiento se incluye en bloques de parafina, se realizan cortes de fino grosor y diferentes técnicas histoquímicas de coloración: Hematoxilina y Eosina (H/E), Weigert-Pal para vainas de mielina, Gless-Masland para axones, Tricrómica de Masson, Fite-Faraco y en ocasiones Rojo Congo u otras.
A partir de los datos clínicos proporcionados por los médicos remitentes en la solicitud de biopsia y la revisión de Historias clínicas del Departamento de Archivo y Estadísticas del hospital “Arnaldo Milián Castro”, se tomaron los siguientes datos: edad, sexo, manifestaciones clínicas fundamentales, datos positivos al examen físico, estudios electro-fisiológicos realizados, análisis complementarios indicados y la descripción de los hallazgos anátomo-patológicos en la biopsia de nervio y el diagnóstico histopatológico-realizado. Para establecer la correlación clínico-patológica en los pacientes biopsiados, los dividimos en 6 grupos: • Diagnóstico específico. • Diagnóstico no específico.
- Degeneración axonal.
- Tipo mixto: Degeneración axonal-desmielinización.
- Tipo Desmielinizante.
• Muestras normales.
• Muestras no útiles.
Durante el período de 1992-2000 del universo de los diagnósticos específicos realizados, se seleccionó a la PDCI para un estudio de la evolución de esta entidad durante ocho años y comprobar si la biopsia de nervio sural podía orientar el tratamiento en esta enfermedad. Los criterios de inclusión de los pacientes seleccionados para el estudio fueron:
En todos los casos se tomó el consentimiento informado.
Se realizó examen físico neurológico completo. Se realizaron exámenes de laboratorio de rutina: hemoquímica, transaminasas, electroforesis de proteínas, urea, creatinina, glicemia, prueba de tolerancia a la glucosa, antigenemia para la hepatitis B y C, test serológico para VIH, radiografías de tórax, ultrasonido abdominal y estudio citoquímico del LCR (LCR).
Las investigaciones neurofisiológicas realizadas incluyeron estudios de conducción nerviosa motora y/o sensitiva de los nervios mediano, cubital, radial, peroneo y sural. Los criterios electrofisiológicos de PDCI fueron definidos por la AAN. Se consideraron los siguientes criterios de PDCI morfológicos: • Más de 10% de fibras desmielinizadas o segmentos finos remielinizados.
• Una o más formaciones en “bulbo de cebolla”.
• Desmielinización activa si había infiltración de macrófagos en el endoneuro o desmielinización completa de fibras, sin evidencia de remielinización o restos de mielina debido a la acción fagocitaria de los macrófagos en el endoneuro.
Se dividió a los pacientes en dos grupos, según los criterios anatomopatológicos:
• Con lesión axonal.
• Sin lesión axonal.
Se siguió mensualmente a los pacientes durante un año y después cada seis meses. En cada consulta se les realizó un examen físico neurológico y se aplicó la escala global motora del Medical Research Council (MRC).
Se asignaron los siguientes criterios de mejoría: • Si el paciente mejoraba al menos en dos grados en la escala del MRC para escalas motoras globales.
• Si se evitaba la progresión de la enfermedad.
• Si se evitaban nuevas recaídas.
El esquema terapéutico utilizado fue: • Prednisona: 2 mg/kg/día, durante dos meses si no hubo respuesta.
• Intacglobín: 400mg/kg/día, durante cinco días, refuerzo de 400mg/kg/mes, durante seis meses o Plasmaféresis, recambios de 2000 a 3000 ml en cinco días, continuando con Intacglobín en igual pauta al anterior si no hubo respuesta.
• Ciclofosfamida: 700mg/m2 de superficie corporal por mes durante nueve meses.
Los grupos de pacientes que mostraban lesión axonal o que carecían de esta en la biopsia de nervio, se compararon en cuanto a la respuesta a las terapias enumeradas, o la ausencia de respuesta ante las mismas.
Se aplicó la prueba de hipótesis x2 y T de student, considerando significación estadística de p < 0,05.
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En el período analizado (14 años), se hicieron un total de 115 biopsias de nervio sural.
En el período de 2001-2005, a pesar de ser más corto se realizó solo una biopsia de menos en relación con el período anterior, lo que indica el incremento de la demanda de este servicio a nivel hospitalario.
En la Tabla 1 podemos observar que se ha mantenido un promedio de seis a nueve biopsias por año, excepto en el 1995 y el 2000,en los que se realizaron 11 casos para un 9.6% y en el 2004 y 2005, con cifras de 20 y 16 respectivamente, para un 17.4% y 14.0%, lo cual explica que en 5 años se haya alcanzado una cifra casi igual al período anterior y está relacionado con el hecho de que la indicación de la biopsia de nervio periférico, que en su mayoría es realizada por neurólogos, se ha extendido a otros servicios clínicos, fundamentalmente Medicina Interna y Reumatología.
Tabla 1. Distribución de casos por año. 1992_2005.
La distribución por sexo se presenta con cifras de 42 mujeres y 73 hombres, para un 36,5% y 63,5% respectivamente y un predominio evidente del sexo masculino, lo que coincide con otras series reportadas.
En los dos períodos de ejecución del proceder, hubo 68 casos con diagnóstico específico, que representa un 59,2%; 32 pacientes en los que el diagnóstico no fue concluyente para un 27,8 %; 9 muestras no útiles para un 7,8% y 6 muestras normales para un 5,2%. Si comparamos ambas etapas, se puede notar un incremento en los diagnósticos concluyentes de un 51,8% a un 66,6% en el período de 2001-2005. Del mismo modo se produjo un discreto descenso en los diagnósticos no concluyentes de un 29,3 % a un 26,2 %, así como una franca disminución de las muestras no útiles de un 12,1 % a un 3,6 % y un descenso en la toma de biopsia de nervios que presentaron características normales, de un 6,8 % a un 3,6 %. (Gráfico 1).
En cuanto a los casos con diagnóstico no específico, tenemos 22 pacientes con una neuropatía de tipo desmielinizante, 10 pacientes con afectación de tipo mixto (lesión axono_mielínica), y no hubo casos con degeneración axonal pura. Estos sumaron un total de 32 para un 27,8% y está aceptado hasta un 40% en que la biopsia de nervio no resulta específica en cuanto a etiología. (36) Las muestras no útiles fueron más numerosas en las etapas iniciales de ejecución de este proceder, al enviar en lugar del nervio, tejido fibro-adiposo o vena de pequeño calibre. El examen del nervio fue normal en situaciones en que se pensaba también en otras entidades desde el punto de vista clínico. De los 6 casos uno resultó una Distrofia muscular, en otro se valoró la posibilidad de una Miopatía mitocondrial, en dos se confirmó una Polimiositis, el quinto mostraba afectación cutánea por una Vasculitis leucocitoclástica y en el último se planteó la posibilidad de Amiloiodosis o conectivopatía, que no pudo ser confirmado desde el punto de vista histológico.
En el grupo de los diagnósticos específicos, (Tabla 2) existe variedad de causas, comportándose en este estudio de forma semejante a otras series. (36,37) Destaca la Polineuropatía Desmielinizante Crónica Inflamatoria (PDCI) como la más frecuente.
La Neuropatía Diabética se comportó con síntomas de predominio motor en un caso y en dos como una polineuropatía crónica simétrica sensitiva de fibras gruesas y finas.
La afectación neural por enfermedad de Hansen es la causa más frecuente de enfermedad infecciosa que afecta al sistema nervioso periférico. (38, 39). Nuestros pacientes eran hombres de 76 y 48 años de edad con trastornos parestésicos en extremidades inferiores y estudio de conducción nerviosa motora y sensitiva anormal. El diagnóstico realizado fue de Lepra neural pura y de Lepra lepromatosa con compromiso neural, respectivamente. La primera es una forma de lepra que no conlleva lesiones cutáneas. (40, 41). En ambos casos la técnica de bacilo fue intensamente positiva y como dato curioso en el primer caso existió la asociación con arteritis temporal de células gigantes, que según se describe en la literatura está relacionada con un espectro de problemas neurológicos. (42,43).
En los casos de Neuropatía asociada a enfermedad del colágeno existían infiltrados inflamatorios peri-vasculares de linfocitos y células plasmáticas, no muy prominentes, así como alteraciones en la biopsia de piel y músculo.
La Neuropatía Vasculítica en 2 casos, en el curso de Poliarteritis Nudosa, que mostraron estadios variados de inflamación en las pequeñas arterias del epineurio en la biopsia de nervio sural. Eran hombres de 29 y 58 años que debutaron con debilidad y dolor en las extremidades inferiores, asociado a nódulos subcutáneos y fiebre con poli-artralgia respectivamente. Clínicamente este tipo de neuropatía ocurre en dos tercios de los casos, pero en estudios de autopsia se ha demostrado arteritis en la vasa-nervorum en el 75 % y en las arterias nutrientes del nervio en un 100 %. (44,45)
La neuropatía hereditaria fue de tipo Charcot Marie Tooth. Existía en la biopsia muscular signos de atrofia neurogénica, pero no se pusieron en evidencia las formaciones en “bulbo de cebolla” en la biopsia de nervio. Está descrita la división de esta neuropatía en dos formas: hipertrófica y neuronal, en esta última los estudios patológicos no son tan completos como en la forma hipertrófica. (46,47)
Los casos incluidos como neuropatía epidémica (tóxico-nutricional) estaban asociados a pérdida de peso, bajo índice de masa corporal, deficiencias dietarios y con el hábito de fumar, elementos comprobados que estaban relacionados con la ocurrencia de neuropatía epidémica en Cuba. (48)
Consideramos útil relacionar en las tablas algunos elementos clínicos y patológicos de la PDCI, por ser la más frecuente en nuestra serie en este período y por haber realizado un estudio de seguimiento durante ocho años en estos enfermos con el objetivo de comprobar si la biopsia de nervio sural podía orientar el tratamiento en esta enfermedad.
Dieciséis pacientes (diez varones y seis mujeres) cumplieron todos los criterios de inclusión. La edad de inicio comprendió desde los 23 hasta los 78 años con 48 ± 18 años de media y de desviación estándar. El tiempo de evolución medio fue de 3,8 meses. En seis pacientes, una infección antecedió a la enfermedad. En un caso se encontró una cirugía mayor como antecedente. Las manifestaciones neurológicas encontradas fueron trastornos de la sensibilidad en 12 pacientes (75%), déficit motor en el 100% de los casos y déficit motores puros en cuatro pacientes; la debilidad _más proximal que distal_ predominó en miembros inferiores. En dos pacientes observamos afectaciones del par craneal VII, en ambos de forma unilateral. Tres pacientes tenían alguna manifestación de afectación del SNC; uno: hiperreflexia; dos, temblor postural y uno ataxia cerebelosa. El contenido de proteínas en el LCR fue normal en cuatro pacientes (25%), y en ninguno se encontró pleocitosis. Se palparon nervios engrosados en tres pacientes, (Tabla 3). Al 100% de los pacientes le realizamos los estudios neurofisiológicos propuestos. No encontramos estudios normales en ninguno de ellos.
Se cumplieron en el 100% de los casos los criterios de enfermedad desmielinizante.
En la (Tabla 4) puede observarse la mejoría en los diferentes grupos de tratamiento según el MRC, tanto al inicio como a la terminación del tratamiento.Hubo diferencias significativas en los tres subgrupos de tratamientos asignados: tratamiento con esteroides (p═0,01), intacglobín/plasmaféresis (p=0,02), ciclofosfamida (p=0,01), pero solo para el caso de lesión mielínica, excepto en el grupo de ciclofosfamida, que en el 100% de los casos se demostró lesión axonal.
A pesar de que se obtuvo mejoría en la escala global motora, el 100% de los pacientes que siguieron tratamientos con esteroides tuvieron recaídas en el curso de dos años de seguimiento, el 16,5% en el grupo tratado con intacglobín/ plasmaféresis y en ninguno de los casos tratados con citostáticos, lo cual parece independiente de la existencia de lesión axonal. (Tabla 5)
Sin embargo, el 25% de los tratados con intacglobín/plasmaféresis progresaron a pesar del tratamiento (se añade a la recaída un paciente que empeoró), como sucedió en el 33% en el grupo de la ciclofosfamida. (Tabla 6)
En los pacientes con lesión mielínica (Tabla7), sólo uno no respondió a la terapia de esteroides/plasmaféresis/intacglobín, mientras que de los pacientes con lesión axonal, cinco no respondieron a esta terapia, lo que demostró la existencia de una significativa dependencia estadística entre el tipo de lesión histológica y la respuesta al tratamiento con p=0,013.
En nuestra serie de 16 pacientes, la forma de presentación fue la de una neuropatía desmielinizante adquirida subaguda, pues el tiempo medio de evolución de nuestros casos fue de 3,8 meses. Se presentó con más frecuencia en los hombres que en las mujeres, al igual que en otras series notificadas. (49,50) En siete pacientes, la enfermedad fue antecedida por una infección o cirugía mayor, lo cuál habla a favor de la consideración general de que la PDCI es una entidad de etiología autoinmune. (50, 51, 52) El curso evolutivo resultó ser exacerbante-remitente, crónico progresivo.
Con estas particularidades consideramos, al igual que otros autores, que la PDCI presenta un amplio espectro, (52,53,54,55) desde la polirradiculoneuropatía desmielinizante crónica simétrica con exacerbación, hasta las variantes de este modelo, que incluye formas asimétricas, crónicas progresivas, sensitivas puras, atáxica, con afectación o no de pares craneales. Los esteroides y el intacglobín/plasmaféresis demostraron ser útiles para mejorar la discapacidad de los pacientes, debido a la mejoría significativa en la escala de MRC (p=0,01 y p=0,02 respectivamente), pero sólo para los pacientes con lesión mielínica. Varios autores señalan que el daño axonal indica un mal pronóstico. (51, 56, 57)
En nuestro estudio se logró mejorar significativamente a estos pacientes con ciclofosfamida (p=0,001). En los pacientes con terapias de intacglobín/plasmaféresis aparecieron recaídas en el curso del tratamiento. Para Dyck et al, la respuesta se obtiene en el 39 al 75 % de los casos. (58) Varios autores coinciden en considerar que los pacientes sólo responden a un tipo particular de tratamiento. (55, 58, 59) A veces resulta difícil estudiar la actividad de una neuropatía crónica.
La biopsia de nervio se usa para este propósito porque permite evaluar las lesiones activas, los infiltrados inflamatorios y la extensión de la lesión axonal. (60) Consideramos muy significativo el resultado de la Tabla 7, en el que queda claro, por lo menos en las condiciones de nuestro estudio, que en los pacientes con PDCI es importante realizar una biopsia para obtener un diagnóstico y también porque una lesión axonal al inicio de la enfermedad puede hacer pensar en la escasa o nula respuesta al tratamiento estándar, y orientarnos al uso de fármacos citostáticos como la ciclofosfamida.
Cuanto más rápidamente se imponga un tratamiento efectivo, menor será la incapacidad que se produzca. Si comenzamos con un tratamiento a base de ciclofosfamida en un paciente con PDCI y lesión axonal, podemos evitar la lesión progresiva axonal que se podría presentar al imponer las terapias estándares y esperar la respuesta al tratamiento, lo que conllevaría a un tiempo no inferior a seis meses. Además, en nuestra serie, la ciclofosfamida demostró ser un agente terapéutico eficaz, sin reacciones adversas agudas. (60)
En el período comprendido de 2001-2005, el grupo de diagnósticos específicos se ilustra en la Tabla 8. Se mantiene la PDCI como la más frecuente, seguida por la neuropatía tóxica con 6 pacientes. Estos enfermos exhibían lesión axono_mielínica en el examen histológico del nervio periférico. Cuatro de ellos con diagnóstico de neuropatía alcohólica y dos como una neuropatía tóxica multifactorial, de estos últimos un enfermo de 62 años, de ocupación fundidor, con antecedentes de exposición por más de 30 años a metales pesados, asociado a hábitos tóxicos que incluye tabaquismo e ingesta frecuente de etanol y el restante un hombre de 45 años con antecedentes de exposición a insecticidas, herbicidas y fertilizantes.
Es conocido que las neuropatías periféricas pueden aparecer tras la exposición a productos químicos industriales o ambientales, a toxinas biológicas o a fármacos. (28,61) Entre los productos químicos ambientales que causan neuropatía destacan los metales pesados, entre ellos el plomo y el arsénico. Además muchos compuestos orgánicos son neurotóxicos conocidos. (28,33)
La neuropatía vasculítica se presentó con 4 casos en esta etapa, como una vasculitis necrotizante aguda de pequeños vasos con lesión axono_mielínica. En dos de ellos existía además afectación vascular en la biopsia de músculo. Se ha demostrado que la combinación en la realización de biopsia de nervio y músculo resulta diagnóstica para vasculitis en un porcentaje mayor de casos, que cuando se obtiene solo biopsia de nervio periférico. (44) Dos de nuestros enfermos se diagnosticaron como vasculitis no sistémicas al predominar la degeneración axonal y los cambios vasculíticos en los vasos sanguíneos perineuriales pequeños. La neuropatía por vasculitis no sistémica puede ser sospechada en caso de polineuropatía inexplicable, sin evidencia de compromiso sistémico y puede ser omitido a menos que se realice la biopsia de nervio periférico. ( 62)
Se concluyeron como Guillain-Barré recurrente dos pacientes. El primer caso (año 2002), fue un varón de 33 años que debutó con una cuadriparesia fláccida, lo que motivó su ingreso en octubre de 2001. Antecedentes de vacunación para la Leptospirosis 5 días antes y de un cuadro gripal en los 15 días previos al comienzo de los síntomas. Evolucionó satisfactoriamente. Re-ingresa en octubre de 2002 por debilidad motora simétrica en miembros inferiores. La biopsia de nervio sural informó lesión axono_mielínica y acúmulos pequeños de células mononucleares en el perineurio y el endoneuro. El segundo caso (año 2004), un hombre de 44 años con antecedentes de diagnóstico de Guillain-Barré a los 11 años, que ingresa por debilidad motora de los miembros superiores que luego se extendió a las piernas. En estos enfermos se practicó biopsia de nervio pues valoraron los diagnósticos de GB v/s PDCI y para determinar el grado de compromiso axonal presente.
Las alteraciones en la biopsia de nervio son similares en ambas entidades, aunque existen criterios histopatológicos que apuntan al diagnóstico de la PDCI. Hay que tener en cuenta además los criterios clínicos y electrofisiológicos presentes a favor de una u otra entidad, así como los aspectos que excluyen el diagnóstico de éstas. (63, 64, 65)
En los pacientes restantes se diagnosticó: En 2 una neuropatía en el curso de una colagenosis; uno de estos mostró una neuropatía de tipo desmielinizante con marcada afectación de vainas y fenómenos de tipo obstructivo trombótico en los vasos arteriolares y arteriales epineurales, así como en la biopsia de arteria realizada. Se sugirió valorar entidades clínicas que cursan con estados de hipercoagulabilidad. Este caso se concluyó como un Lupus eritematoso sistémico. La neuropatía metabólica estuvo representada por dos pacientes, en los que se concluyó un déficit de vitamina B12 y una disfunción tiroidea. Un caso presentó una mieloneuropatía, otro una Porfiria, un paciente con neuropatía periférica de tipo PDCI en asociación a Esclerosis Múltiple, enfermedades que tienen como mecanismo patogénico, destrucción autoinmune de la mielina. (66,67)
El enfermo con diagnóstico de neuropatía leprosa ingresó en julio de 2004 por debilidad muscular en miembros inferiores asociado a hipoestesia distal. Los estudios de conducción nerviosa mostraron compromiso mielínico de fibras motoras, más acentuado en miembros inferiores y compromiso axonal de fibras sensitivas. Se pensó clínicamente en una PDCI y la biopsia del sural informó una neuropatía periférica con marcada desmielinización de vainas y lesión axonal y en los cortes coloreados con H/E se describe infiltrado inflamatorio endoneurial compuesto por linfocitos, histiocitos y algunas células plasmáticas, disperso en el endoneurio y agrupados en focos de disposición perivascular. Este enfermo recibió tratamiento con esteroides por diagnóstico de PDCI. Ingresa en enero de 2005 por presentar lesiones cutáneas. En la coloración de Fite Faraco realizada al nervio se observó abundantes bacilos aislados y en paquetes. Se concluyó como una Lepra dimorfa. Diversos autores describen diferentes alteraciones en la biopsia de nervio sural en un paciente con lepra neural. Se ha descrito por algunos la presencia de un por ciento mayor de infiltrado inflamatorio no específico y/o fibrosis en la biopsia de nervio en comparación con la presencia de granulomas o la identificación de bacilos. (68,69)Otros refieren un mayor por ciento a la positividad para la reacción de polimerasa en cadena para identificación de Micobacterium leprae. (70)
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- Violeta Aragon Carrasco (17/05/2007 23:53:43)
- Juan Luis Perez Berenguer (23/05/2007 18:17:48)
- Isabel Gonzalez Alemán (25/05/2007 22:04:02)
- Isabel Gonzalez Alemán (25/05/2007 22:08:12)
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fiogf49gjkf0dSección transversal de nervio sural. PDCI. Destaca la desmielinización de los fascículos nerviosos de manera no uniforme. Weigert_Pal 20x">
fiogf49gjkf0dCorte semifino de nervio sural. Marcada desmielinización de vainas. Azul de Toluidina 20x">
fiogf49gjkf0dSección transversal de nervio sural. Neuropatía vasculítica. H/E 10x.">
fiogf49gjkf0dAcercamiento vista previa donde destaca la afectación de la pequeña arteria epineural. H/E 20x">
fiogf49gjkf0dDistribución de casos por año. 1992_2005.">
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fiogf49gjkf0dDiagnósticos etiológicos específicos. Período 1992-2000.">
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fiogf49gjkf0dRecaídas durante el tratamiento según subgrupos asignados.">
fiogf49gjkf0dProgresión de la enfermedad en pacientes que respondieron.">
fiogf49gjkf0dDiagnósticos etiológicos específicos. Período 2001-2005.">
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