Nº 659. Comunicación libre
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TOFO GOTOSO SIMULANDO TUMOR DE CELULAS GIGANTES DE LA VAINA TENDINOSA. PRESENTACIÓN DE UN CASO. Dra. Maria de los Angeles Chappotten Delahanty[1], Dr. Isnerio Arzuaga Anderson[2], Dra. Dionisia López Quintanó.[2], Dra. Guadalupe Alfonso Barrios.[2], Dra. Digna Chávez Jiménez.[2], Tec. Idarmis Rodríguez Cabrera.[2] |
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Las lesiones digitales nodulares tienen una gran variedad de diagnósticos diferenciales entre los que se encuentran las infecciones y los tumores. La Gota es una enfermedad metabólica que resulta del depósito en diversos tejidos de cristales de urato monosódico. La enfermedad incluye cuatro estadios clínicos, siendo en el cuarto, donde se observan los tofos gotosos, los cuales llegan a desarrollarse en 10 o más años después del inicio de la gota apareciendo como nódulos en las articulaciones acrales, superficies extensoras y pabellón auricular y menos frecuentemente en dedos y mama. Presentamos el caso de una mujer de 58 años con una lesión nodular en el dedo índice de la mano derecha, la cual se envía a consulta de citología para realizar la biopsia aspirativa con aguja fina (BAAF). Se diagnostica Tumor de células gigantes, valorándose todos los posibles diagnósticos, indicamos excéresis de
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La Gota es una enfermedad común que se presenta en aproximadamente 8,4 por cada 1000 personas (1,2) y suele afectar a nueve varones por cada mujer.(3) Es una enfermedad metabólica que resulta del depósito de cristales de urato monosódico. Las lesiones digitales nodulares tienen una gran variedad de diagnósticos diferenciales entre los que se encuentran las infecciones y los tumores. La Gota, en su fase crónica puede presentar lesiones nodulares cuya localización más frecuente es la primera articulación metatarso falángica y otras áreas de los miembros inferiores.(2) Esta enfermedad puede presentarse como una lesión localizada en los dedos de la mano, que aunque poco frecuente la debemos de tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de esta enfermedad. La presentación de este caso tiene el objetivo de destacar el valor de la BAAF para la orientación en el diagnóstico de estas lesiones, pues la realización de la biopsia aspirativa con aguja fina orientó hacia el diagnóstico de la enfermedad, en un caso con una lesión nodular en el dedo índice de la mano derecha
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PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente femenina de 58 años de edad, ama de casa que dos meses antes de la consulta, comenzó con una lesión nodular asintomática en el dedo índice de la mano derecha, sin referir ningún tipo de antecedente traumático. Por su localización se pensó en un tumor de células gigantes de la vaina tendinosa, se le realizó rayos X simple del dedo de la mano afectada la cual no reportó alteraciones óseas ni de tejidos blandos. Un mes después, se envía la paciente a la consulta de citología para realizar BAAF. Se le realiza la punción observándose un extendido hipocelular con grupos de células fusiformes de tipo histiocitoide en fondo fibrilar eosinófilo (Fig. 1) y presencia de células gigantes de tipo cuerpo extraño, (Fig. 2 ) lo que hizo pensar en un tumor de células gigantes de la vaina tendinosa, coincidiendo con el diagnóstico clínico. Se sugiere excéresis de la lesión la cual se realiza. La pieza quirúrgica mostró una lesión nodular de 1,5 x 1 cm. y que histológicamente consistía en una masa de cristales amorfos rodeados por una reacción inflamatoria intensa, compuesta por linfocitos, fibroblastos y células gigantes de cuerpo extraño. (Fig. 3) Con estos hallazgos se diagnostica la lesión como un tofo gotoso. Posteriormente se le realiza estudios de química sanguínea encontrándose niveles elevados de acido úrico.
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La gota es una enfermedad metabólica que se caracteriza por depósitos de cristales de urato monosódico en diversos tejidos y presenta cuatro estadios clínicos. Su lesión patognomónica, el tofo gotoso se presenta en el cuarto estadio de la enfermedad pudiendo aparecer en diferentes localizaciones como son articulaciones acrales, superficies extensoras, específicamente en membranas sinoviales, ligamentos periarticulares tendones y tejidos blandos además en pabellón auricular siendo poco frecuentes en dedos, nariz, ojos (conjuntiva) y mama.(1-5) En los casos de lesiones superficiales, pueden ulcerar la piel que los recubre. En ocasiones se presentan como masas en tejidos blandos que simulan neoplasias clínica y radiológicamente.(6) Se ha reportado un caso localizado en mama, encontrado incidentalmente en la mamografía.(7) Es poco común que la mano sea la primera localización para la formación de tofos, no obstante se ha visto que la Gota puede llegar a expresarse por primera vez como tofos localizados en los dedos de la mano sin historia de haber presentado ataque agudos de la enfermedad,(3) como sucedió en nuestro caso. Este último hecho es lo que a nuestro juicio le da valor a la biopsia aspirativa con aguja fina ya que aunque no hicimos el diagnóstico con este proceder, sí lo valoramos entre los diagnósticos diferenciales que entre otros incluyen la presencia de cuerpo extraño, tumor de células gigantes de la vaina tendinosa y nódulo reumatoideo.
El diagnóstico puede ser problemático cuando la presentación es atípica y el acido úrico del suero está en el límite normal superior (8) o se desconoce como en el caso que discutimos, pero se describe en la literatura que mediante la BAAF de lesiones nodulares clínicamente sospechosas de Tofos gotosos, se pueden demostrar los cristales de urato monosódico mediante luz polarizada. (5,8)
No es frecuente que los Tofos gotosos se asocien a otras patologías, aún menos frecuente a tumores. En la literatura se reportan tres casos donde se asoció el Tofo gotoso a, un Angiosarcoma, a un Tumor de células gigantes y a una proliferación fusocelular maligna de alto grado que se diagnosticó como Fibrohistiocitoma maligno,(9,10) también se han presentado como masa subserosa en colon transverso(11) y como múltiples nódulos en las extremidades.(12)
Los estudios imagenológicos aunque no son específicos para la confirmación del diagnóstico, pueden auxiliar (13) bien en la orientación y guía de la aguja en la biopsia aspirativa(14) o mostrando el tofo como masa rodeada por área hipercelular, lo cual no puede ser considerado diag-nóstico. (15)
Como ya hemos mencionado, el diagnostico definitivo de Gota es establecido por la demostración de cristales de urato monosódico mediante la histología y citología. La lesión histológica esta formada por conglomerados de cristales rodeados por una intensa reacción inflamatoria formada por linfocitos, macrófagos y grandes células gigantes a cuerpo extraño que a veces engloban parcial o completamente las masas de cristales.(16) La BAAF puede jugar un rol crucial en el diagnóstico.(17) Los cristales son preservados en los extendidos y puedes ser observados mediante luz polarizada y confirmar la lesión. Se pueden utilizar coloraciones de Hematoxilina- Eosina y Giemsa mediante las cuales se pueden distinguir el material amorfo rosado y estructuras fusiformes cristalinas, células gigantes y macrófagos.(12)
En resumen, la demostración de cristales de urato en la BAAF puede fácilmente establecer la naturaleza de los nódulos y diferenciarla de otras masas que simulan esta.(8) Nosotros describimos con este caso una manifestación de localización poco común de la Gota que muchas veces olvidamos considerar entre los diagnósticos diferenciales de las lesiones nodulares de los dedos de la manos. El hecho de que en la BAAF hayan aparecido células fusiformes y células gigantes a cuerpo extraño, hace planteable otros diagnósticos como son presencia de un cuerpo extraño, lesiones nodulares de la piel y el tofo gotoso. Consideramos que la BAAF pudo haber orientado al diagnóstico de esta lesión ya que se valoró este diagnóstico al hacer los diagnósticos diferenciales de la lesión.
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- Maria Laura Haramboure (29/05/2007 18:11:21)
- Mirta Garcia Jardon (30/05/2007 12:33:13)
- Ana María Puig Rullán (04/06/2007 21:56:22)
- Dania Ledesma (08/06/2007 6:30:56)
- RAYMUNDO CASTILLO MEDINA (11/06/2007 23:24:41)
- RAYMUNDO CASTILLO MEDINA (11/06/2007 23:25:44)
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