Direccion de contacto
Noemí García Miralles
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Melanosis nodular. Aportación de un caso.
Noemí García Miralles[1], Javier Pérez Álvarez[1], Susana Hernández Prieto[2], Pedro Ruíz Fernández[1]
(1) Hospital Clínico San Carlos Madrid ESPAÑA
(2) Hospital Clínico San Carlos ESPAÑA
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Resumen
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INTRODUCCIÓN
La melanosis tumoral o nodular (MN) consite en una acumulación bien delimitada de melanófagos en la dermis o tejido celular subcutáneo. También conocida como dermatitis melanofágica o melanofagocitosis, se trata de un fenómeno regresivo o secundario descrito en neoplasias que cursan con producción de melanina. De acuerdo con la literatura publicada, la primera consideración diagnóstica ante una lesión de estas características es una rara presentación de un melanoma completamente regresado.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Presentamos un caso de MN en un varón de 82 años que presentaba una pápula intensamente pigmentada de 1x 0.7 cm. en el tobillo izquierdo de 3 años de evolución. En el estudio microscópico, la dermis muestra un denso agregado nodular de histiocitos con abundante pigmento y focalmente una zona de Grenz en la que se observan fibroblastos activados y haces de colágeno horizontales. Las células tienen un fenotipo propio de estirpe macrofágica y no se observaron signos de malignidad. Aportamos técnicas de histoquímica (Masson-Fontana, Azul de Pearls) e inmunohistoquímica (CD68) para demostración de pigmento melánico y macrófagos respectivamente . El enfermo no tiene historia de melanoma hasta la fecha actual.
DISCUSIÓN
Tras revisión de la literatura hemos encontrado un total de 15 casos publicados en los últimos 30 años. Sólo en una publicación la melanosis se describe en relación con neoplasias epiteliales pigmentadas. Las restantes publicaciones hacen referencia a la posibilidad de melanomas regresados aunque sólo en 5 casos hay evidencia de melanoma. No hemos encontrado publicaciones que relacionen la melanosis nodular con otro tipo de neoplasia.
El diagnóstico diferencial morfológico se plantea con el melanoma completamente regresado y con proliferaciones melanocíticas dérmicas que muestran células epitelioides y abundante síntesis de pigmento como son el melanoma de tipo animal y nevus azul epitelioide agrupados por Zembowicz y Mihm bajo el término de melacitoma epitelioide pigmentado. En nuestro caso la buena delimitación de la lesión no induce a pensar en un proceso maligno. Se recomienda el manejo de estas lesiones como si fueran melanomas regresados y una cuidadosa evaluación oncológica hasta que la causa de la melanosis nodular sea determinada.
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Introduccion
La melanosis tumoral o nodular (MN), también conocida como melanofagocitosis o dermatitis melanofágica, consiste en la presencia de grandes masas de melanófagos intensamente pigmentados en la en la dermis papilar, dermis reticular o incluso en el tejido celular subcutáneo (1-7). Se considera un fenómeno regresivo o secundario a neoplasias en las que existe producción de melanina (1-9). En la escasa literatura publicada suele presentarse como una mácula, placa o nódulo pigmentado que se biopsia para descartar un melanoma (1-7).
En algunos casos los pacientes muestran nódulos metastásicos satélites en el momento del diagnóstico o incluso ya tienen, o desarrollan con posterioridad, metástasis de melanoma (2-5). Asimismo, la MN ha sido descrita secundariamente a la regresión de tumores epiteliales con producción de melanina como los carcinomas basocelulares (6). Sin embargo, al igual que en nuestro caso, puede suponer un hallazgo aislado sin evidencia de lesión previa (7).
Aportamos un nuevo caso de melanosis nodular de localización acral en un paciente de avanzada edad. Ante la sospecha clínica de melanoma, se hizo una extirpación completa con márgenes libres.
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Material y Métodos
Se trata de un varón de 82 años con una pápula pigmentada en el tobillo izquierdo de tres años de evolución, que había sangrado abundantemente un año antes del diagnóstico. El enfermo tenía historia de infarto agudo de miocardio en tratamiento antiagregante. Macroscópicamente, la pieza quirúrgica recibida correspondía a un huso cutáneo de 2x1.2 cm con una pápula central de 1x0.7 cm. de superficie lisa, homogéneamente pigmentada y borde neto.
La lesión se incluyo en parafina en seis secciones y dos cápsulas. El estudio microscópico se hizo sobre cortes teñidos con hematoxilina-eosina. Para determinar la naturaleza del pigmento se realizaron técnicas histoquímicas de Fontana-Masson para melanina y Azul de Pearls para hierro. La abundante pigmentación podía interferir el resultado de la inmunohistoquímica con inmunoperoxidasa convencional, por lo que se intentó la determinación de los marcadores CD68, S100 y HMB45 sobre cortes decolorados con permanganato potásico (10). A la luz de los resultados, se repitió la inmunohistoquímica sólo para CD68 empleando en esta ocasión distintos cromógenos (Rojo Texas y Nitroazul de Tetrazolio) y fosfatasa alcalina.
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Resultados
zona lenticular intensamente pigmentada y bien delimitada en la dermis superficial y media (Fig. 1). En el estudio microscópico, se observa una acumulación dérmica de células con amplio citoplasma y abundante pigmento intracitoplásmico en un área bien delimitada que alcanza la dermis reticular. La dermis entre los extremos de la lesión pigmentada y la epidermis muestra gruesos haces de colágeno paralelos, resacción fibroblástica y discreto infiltrado linfocitario (Fig. 2). Tras eliminación de la melanina con permanganato potásico, se aprecian el núcleo ligeramente ovoideo o arriñonado, la cromatina vesicular y un pequeño nucleolo (Fig. 3). La tinción del pigmento con la técnica de Fontana-Masson y la negatividad con Azul de Pearls confirman que corresponde a melanina. (Fig. 4).
Con técnica de inmunoperoxidasa sobre cortes decolorados, no se observó expresión de S100, HMB-45 o CD68. La ausencia de CD68 se atribuyó al método de despigmentación por lo que se repitió la inmunohistoquímica con cromógenos distintos (Rojo Texas y Nitroazul de Tetrazolio) en cortes no decolorados obteniendo un resultado positivo (Fig. 5). Las características histológicas e inmunohistoquímicas apoyan la estirpe macrofágica de esta lesión que unida a su llamativa buena delimitación condujeron al diagnóstico de melanosis nodular.
 fiogf49gjkf0dFigura 1. Lesión dérmica constituida por una sábana de células cohesivas e intensamente pigmentadas. Nótese que la unión dermoepidérmica está respetada (HE-4x).">
figura 1 - fiogf49gjkf0d Figura 1. Lesión dérmica constituida por una sábana de células cohesivas e intensamente pigmentadas. Nótese que la unión dermoepidérmica está respetada (HE-4x).
 fiogf49gjkf0dFigura 2. Grandes células redondeadas o poligonales con núcleo de ovoideo y pequeño nucleolo eosinófilo. Entre la epidermis y los melanófagos se observan haces de colágeno horizontales, fibroblastos y ligero infiltrado linfocitario (HE- 40x).">
figura2 - fiogf49gjkf0d Figura 2. Grandes células redondeadas o poligonales con núcleo de ovoideo y pequeño nucleolo eosinófilo. Entre la epidermis y los melanófagos se observan haces de colágeno horizontales, fibroblastos y ligero infiltrado linfocitario (HE- 40x).
 fiogf49gjkf0dFigura 3. Tras eliminación de la melanina, se aprecian con mayor facilidad la excentricidad del núcleo, el detalle nuclear y amplio citoplasma (HE-40x).">
figura3 - fiogf49gjkf0d Figura 3. Tras eliminación de la melanina, se aprecian con mayor facilidad la excentricidad del núcleo, el detalle nuclear y amplio citoplasma (HE-40x).
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figura4 - fiogf49gjkf0d Figura 4. En imagen de la izquierda se observa la intensa reacción del pigmento melánico con la técnica de Fontana-Masson frente a la ausencia de reacción para hierro a la derecha (Fontana-Masson y Azul de Pearls-100x).
 fiogf49gjkf0dFigura 4. Fig. 5. Histiocitos pigmentados positivos con anticuerpos monoclonales frente CD68. La granulación de color rojizo (derecha) y azul oscuro (izquierda) corresponde al revelado con Rojo Texas y Nitroazul de Tetrazolio respectivamente (CD68-Fosfatasa alcalina-100x).
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figura5 - fiogf49gjkf0d Figura 4. Fig. 5. Histiocitos pigmentados positivos con anticuerpos monoclonales frente CD68. La granulación de color rojizo (derecha) y azul oscuro (izquierda) corresponde al revelado con Rojo Texas y Nitroazul de Tetrazolio respectivamente (CD68-Fosfatasa alcalina-100x).
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Discusión
La MN se presenta habitualmente como una pápula o nódulo pigmentado que se biopsia para descartar un melanoma (1). Al examen histológico, se observa una agrupación nodular de melanófagos en la dermis o tejido celular subcutáneo (1-7). El diagnóstico diferencial se plantea con el melanoma completamente regresado y con proliferaciones melanocíticas dérmicas que muestran células epitelioides y abundante pigmento agrupados por Zembowicz y Mihm bajo el término de melanocitoma epitelioide pigmentado (11). La buena delimitación, ausencia de atipia citológica y la celularidad de estirpe macrofágica son determinantes en el diagnóstico de melanosis nodular. En nuestro caso, la abundancia de pigmento seguía dificultando la interpretación inmunohistoquímica del CD68 en la mayoría de las células pese a usar cromógenos distintos a la diaminobenzidina. La inmunohistoquímica convencional sobre corte decolorado no mostró antigenicidad. No obstante, la experiencia de otros autores usando tiempos más cortos de decoloración es de que incluso la técnica potencia la expresión de CD68 (13).
El patrón de melanosis nodular con otros rasgos indicativos de regresión, como la fibrosis sobre la melanosis en una dermis papilar engrosada, se ha considerado diagnóstico de melanoma regresado (8-9). Pierard presenta un caso asociado a nódulos metastáticos y localización desconocida del tumor primario (2). Barr y colaboradores describen cuatro casos, sólo uno tenía evidencia histológica de melanoma residual y dos desarrollaron melanoma metastásico (3). Ng y Chave publican un caso con metástasis diseminadas en el estudio por imagen (4). Elorriaga y colaboradores han comunicado un caso con ganglio centinela metastásico sin evidencia de tumor primario en la exploración física (5).
Auque el hallazgo de una MN debe alertar sobre la posibilidad de un melanoma regresado este hallazgo no es patognomónico. Flax y colaboradores describen áreas de melanosis nodular en seis casos de neoplasias epiteliales con abundante producción de melanina y presencia de tumor residual (2 carcinomas basocelulares, 3 tricoepiteliomas y 1 tumor anexial con diferenciación pilar) (6). En otras ocasiones, como ocurre en nuestro caso, no hay evidencia de una lesión primitiva (7). Mihm y Zembowicz estiman que a menos que se demuestre claramente que se es una MN, debería ser manejada como si se tratara de un melanoma completamente regresado con el correspondiente seguimiento y evaluación oncológica. La aparición de nuevos nódulos de MN en enfermos con historia de melanoma primario deberían interpretarse como metástasis regresadas (1).
Nuestro caso se diagnosticó como melanosis nodular comentando en la descripción microscópica que la mayoría de los casos publicados en la literatura podían corresponder a melanomas completamente regresados. No se encontraron células neoplásicas y la lesión estaba llamativamente bien delimitada. Tras el diagnóstico, no se han realizado nuevas intervenciones y actualmente el enfermo se encuentra bajo seguimiento periódico.
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Conclusiones
- La melanosis nodular es una acumulación bien delimitada de melanófagos dérmicos o en tejido celular subcuténeo.
- Es una lesión reactiva o secundaria a procesos con abundante producción de melanina.
- Se ha descrito en melanomas y tumores epiteliales pigmentados en regresión.
- Requiere un exhaustivo estudio para buscar posible lesión residual previa.
- Algunos autores estiman que los casos aislados de melanosis nodular se deben manejar clínicamente como melanomas completamente regresados.
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Agradecimientos
Dirigidos a todos los compañeros que han colaborado en el trabajo: el Dr. Javier Pérez Álvarez (MIR de Anatomía Patológica del Hospital Clínico San Carlos Madrid) y la Sra. Susana Hernández Prieto (especialista en Biología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid). Muy especialmente agradecemos al Dr. Pedro Ruíz Fernández, especialista dermatopatólogo, la dedicación y valoración crítica que nos ha proporcionado.
Finalmente quisieramos agradecer al entorno de Conganat la oportunidad de presentar este trabajo a la comunidad científica.
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Bibliografía
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- Barr RJ, White FM, Liao SY. Tumoral melanophagocytosis: A rare and confusing pattern of regressed melanoma. J Cuthan Pathol 1990; 17: 278 (Abstract).
- Ng SH, Chave TA. Tumoral melanosis as a manifestation of a completely regressed primary melanoma with metastasis. Br J Dermatol 2006; 155: 627-8.
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Comentarios
- Julio Alexander Diaz Perez (12/05/2007 2:50:46)
Muy buenas imágenes, una concisa y bien realizada revisión, los felicito
- Vicente Sabater Marco (17/05/2007 10:53:22)
Me parece que la mejor solución para manejar a un paciente con melanosis nodular sin melanoma previo demostrable es explicarle al paciente el problema y el seguimiento periódico.
No obstante en este caso no parece existir infiltrado inflamatorio que pudiese indicar regresión de melanoma.
Interesante caso.
- Ana María Puig Rullán (08/06/2007 20:28:05)
Muy interesante
- Daniel Horacio Cabral (27/06/2007 22:02:37)
es un caso interesante y nos hace pensar en la diferencia con melanoma nodular
gracias
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Nº 648. Comunicación libre