Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica

633. Comunicación libre


Direccion de contacto
Coronel dávila 1027, piso 1. S.S. de Jujuy. Argentina, 4600. marinoscar@arnet.com.ar

LINFOMA T SUBCUTANEO DE TIPO PANICULITIS.

Oscar Marín[1]
(1) Hospital Pablo Soria de Jujuy. Servicio de Anatomía Patológica. ARGENTINA

Resumen

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       El Linfoma T Subcutáneo de tipo Paniculitis, es un linfoma de células T-citotóxicas alfa-beta, que preferentemente infiltra el tejido subcutáneo. Está compuesto por células linfoides de variado diámetro que frecuentemente presentan marcada necrosis tumoral y cariorexis, afectando frecuentemente tronco y extremidades.   Muchos casos de este linfoma, han sido diagnosticados en el pasado como Histiocitosis Maligna o Paniculitis histiocítica-citofágica y su diferenciación de otros linfomas T infiltrando la piel es dificultosa y a veces arbitraria.  

        Es una rara forma de linfoma, que representa menos del 1% de todos linfomas no Hodgkin y que ocurre con similar incidencia tanto en hombres como en mujeres. Se presenta dentro de un amplio rango de edades, tanto en pacientes pediátricos como una adultos, pero mayormente ocurre en adultos jóvenes.
                                                
        Nuestro caso se trata de un paciente de sexo masculino, de 33 años de edad que presenta una lesión tumoral subcutánea, localizada a nivel de la ingle derecha. Se constata fiebre y pérdida de peso.
 
        Se realiza biopsia cuyo estudio histológico y de inmunofenotipo se interpreta como un linfoma T subcutáneo de tipo paniculitis. Se observa el clásico patrón de infiltración mixta linfo-histiocítica, con caracer lobular y oarticipación septal, "anillo" linfocitario rodeando circunferencialmente e individualmente a las células adiposas y expresión de CD3+, CD8+ y moléculas citotóxicas.  Se describe el caso y se analizan diagnósticos diferenciales malignos y benignos de este linfoma.
 
                                                                            

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Introduccion    

     El linfoma T Subcutáneo de tipo Paniculitis, es un linfoma de células T-citotóxicas que preferentemente infiltra el tejido subcutáneo. Está compuesto por células linfoides de variado diámetro que frecuentemente presentan marcada necrosis tumoral y cariorexis, afectando frecuentemente tronco y enfermedades. 1, 2
 
     Es un linfoma de células T cuyo receptor de célula T (TCR) presenta configuración de tipo α/β, habiendo sido excluidos de esta definición, los casos con receptor de tipo δ/γ ahora definidos como linfoma cutáneo de tipo delta-gamma.
 
     La literatura acerca de SCPTCL es confusa, ya que en el pasado y basado sólo en la afección del TCS muchos casos de linfomas con diferentes rasgos clínico-patológicos y conducta pronostica han sido agrupados como SCPTCL y los criterios diagnósticos permanecen poco claros. Sin embargo una revisión de la literatura indica que la mayoría de los casos en el pasado y algunos recientes han sido diagnosticados sin estudios de inmunofenotipo y utilizando solo el hecho de la afección del tejido subcutáneo para su diagnóstico. También se reporta confusa asociación con EBV. 
     Existe una considerable superposición entre los linfomas T citotóxicos que afectan la piel, SCPTCL, Linfoma Delta/Gamma Mucocutáneo y Linfomas T/NK (asociado a EBV).
 
     Cierto grado de afección del tejido graso subcutáneo por linfocitos neoplásicos es común en linfomas cutáneos primarios y secundarios ya sean estos de células B o T. Pero existe un linfoma de células T, que afecta en forma predominante o exclusiva el tejido subcutáneo, y ha sido denominado Linfoma de células T de tipo paniculitis (Subcutaneous Panniculitis T-cell Lymphoma-(SCPTCL) y ha sido reconocido como la entidad distintiva tanto por la clasificación de la OMS, como por la EORTC y ahora incluido en la nueva clasificación de linfomas cutáneos de la WHO-EORTC, realizada en consenso entre miembros de ambas clasificaciones.
 
     Muchos casos de este linfoma, han sido diagnosticados en el pasado como Histiocitosis Maligna o Paniculitis histiocítica-citofágica. Esta afección fue descripta primeramente por Wilkenmann & Bowie en 1980, como una afección con múltiples nódulos subcutáneos inflamatorios y placas que podían ser ulceradas. Brevemente luego de la primer descripción de Paniculitis Histiocítica citofágica, se tornó claro que la mayoría de los casos de esta, mostraba una población clonal de linfocitos T, otorgando un origen linfoide a estas lesiones. También se tornó claro, que no todos los casos de esta afección son fatales y que casos con curso clínico benigno pueden ser observados.
     
     Es un linfoma de células T-citotóxicas que preferentemente infiltra el tejido subcutáneo. Está compuesto por células linfoides de variado diámetro que frecuentemente presentan marcada necrosis tumoral y cariorexis, afectando frecuentemente tronco y enfermedades. 1, 2
 
     Es un linfoma de células T con receptor de tipo α/β, habiendo sido excluidos de esta definición los casos con receptor de tipo δ/γ ahora definidos como linfoma cutáneo de tipo delta-gamma.
 
     La literatura acerca de SCPTCL es confusa, ya que en el pasado y basado sólo en la afección del TCS muchos casos de linfomas con diferentes rasgos clínico-patológicos y conducta pronostica han sido agrupados como SCPTCL y los criterios diagnósticos permanecen poco claros. Sin embargo una revisión de la literatura indica que la mayoría de los casos en el pasado y algunos recientes han sido diagnosticados sin estudios de inmunofenotipo y utilizando solo el hecho de la afección del tejido subcutáneo para su diagnóstico. También se reporta confusa asociación con EBV. 
 
     Existe una considerable superposición entre los linfomas T citotóxicos que afectan la piel, SCPTCL, Linfoma Delta/Gamma Mucocutáneo y Linfomas T/NK (asociado a EBV).
 
      Cierto grado de afección del tejido graso subcutáneo por linfocitos neoplásicos es común en linfomas cutáneos primarios y secundarios ya sean estos de células B o T. Pero existe un linfoma de células T, que afecta en forma predominante o exclusiva el tejido subcutáneo, y ha sido denominado Linfoma de células T de tipo paniculitis (Subcutaneous Panniculitis T-cell Lymphoma-(SCPTCL) y ha sido reconocido como la entidad distintiva tanto por la clasificación de la OMS, como por la EORTC y ahora incluido en la nueva clasificación de linfomas cutáneos de la WHO-EORTC, realizada en consenso entre miembros de ambas clasificaciones.
 
       Muchos casos de este linfoma, han sido diagnosticados en el pasado como Histiocitosis Maligna o Paniculitis histiocítica-citofágica. Esta afección fue descripta primeramente por Wilkenmann & Bowie en 1980, como una afección con múltiples nódulos subcutáneos inflamatorios y placas que podían ser ulceradas. Brevemente luego de la primer descripción de Paniculitis Histiocítica citofágica, se tornó claro que la mayoría de los casos de esta, mostraba una población clonal de linfocitos T, otorgando un origen linfoide a estas lesiones. También se tornó claro, que no todos los casos de esta afección son fatales y que casos con curso clínico benigno pueden ser observados.
 
        El propósito de este trabajo es comunicar un caso de este infrecuente tipo de linfoma, observado recientemente en nuestro hospital y analizar aspectos patológicos y diagnósticos diferenciales de este tanto de afecciones malignas, como beningas.    
 
        Se trata de un paciente de sexo masculino, de 33 años de edad que presenta una lesión tumoral subcutánea, localizada a nivel de la ingle derecha. Se constata fiebre y pérdida de peso.
 
        Entre los estudios realizados se constata hematocrito de 44 %, formula sanguínea con 62 % de leucocitos polimorfonucleares segmentados, 8 % de granulocitos eosinófilos, 1 % monocitos, 0 % basófilos y 29 % de linfocitos. La velocidad de eritrosedimentación fue de 25 mm/1 h. Test de orina completo sin anomalías. VDRL negativa. Se realiza biopsia de le lesión subcutánea, no se incluye epidermis.
 
 

 

Material y Métodos    

     Se recibe biopsia de la tumoración inguinal fijada en formol, tratándose de un fragmento de tejido celular subcutáneo, indurado, de 4 cm de diámetro, con superficie de corte blanquecina. Se incluye en parafina. Se realizan cortes con micrótomo manual de 3 micras y se colorea con hematoxilina-eosina, Giemsa y PAS.
     Se realizan estudios de inmunohistoquímica en centro de referencia tercerizado (Fundación para la Medicina de Córdoba-Argentina), donde se colorean en autostanir DAKO. Se realiza inmunotinción para CD3, CD4, CD5, CD8, CD30, CD20, CD79a, Granzime-B, CD56 y KI-67.       
                        

 

Resultados    

MORFOLOGIA:
     Se observa tejido celular subcutáneo con infiltración mixta linfo-histiocitaria, con patrón lobular y participación septal. Los linfocitos son de pequeño a mediano diámetro, con núcleo hipercrómico redondeado levemente irregular, con escaso citoplasma. Se observan formas con morfología irregular y mayor tamaño. En sectores los linfocitos rodean circunferencialmente en forma individual la periferia de adipositos, otorgándole un patrón de tipo anillo o “rimming” linfocitario.
     Se observan algunas mitosis. El sector histiocitario se presenta diseminado a través del estroma y presenta citofagocitosis y sectores de eritrofagocitosis. El núcleo de los histiocitos en sectores es angulado. Se observan histiocitos con material de cariorexis fagocitado. En un sector de la muestra se observa una célula gigante de tipo cuerpo extraño, con material fagocitado.
     Se observa además sectores de necrosis mayormente focal y ocasionales células plasmáticas, mayormente rodeando vasos sanguíneos. Se observa invasión linfoide de vénulas post-capilares sin llegar a presentar un patrón Angiodestructor.     
 
INMUNOHISTOQUIMICA:
 
     La muestra es positiva para CD3. CD5 y CD8 tanto en el infiltrado linfoide estromal como en el anillo linfocitario periadiposo. El estudio para moléculas citotóxicas realizado mediante granzime B es positivo. También es positivo Ki-67 en un considerable porcentaje de células linfoides. Mientras que CD4, CD79a y CD20 son negativos, estos últimos positivos en células linfoplasmocitarias perivaculares en un sector de la muestra. CD56 es completamente negativo.     
 
DIAGNOSTICO :
LINFOMA T SUBCUTANEO DE TIPO PANICULITIS.
 

 

Fig.1 - <div style=fiogf49gjkf0dImágen a bajo aumento que muestra el patrón lobular de infiltración, con participación septal y áreas de necrosis.">
Fig.1 -

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Imágen a bajo aumento que muestra el patrón lobular de infiltración, con participación septal y áreas de necrosis.


Fig. 2 - <div style=fiogf49gjkf0dSimilares caracteres a los observados en fig.1">
Fig. 2 -

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Similares caracteres a los observados en fig.1


Fig. 3. - <div style=fiogf49gjkf0dInfiltrado linfoide estromal que rodea a las células adiposas en forma individual.">
Fig. 3. -

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Infiltrado linfoide estromal que rodea a las células adiposas en forma individual.


Fig. 4 - <div style=fiogf49gjkf0dLas células que rodean adipocitos individuales en forma circuferencial, forman un anillo o "rimming" linfocitario alrededor de estas. Se observa a la izquierda del anillo linfocitario una célula en mitosis.">
Fig. 4 -

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Las células que rodean adipocitos individuales en forma circuferencial, forman un anillo o "rimming" linfocitario alrededor de estas. Se observa a la izquierda del anillo linfocitario una célula en mitosis.


Fig. 5 - <div style=fiogf49gjkf0dRimming Linfocitario. Presencia de células linfoides hipercrómicas ligeramente irregulares.">
Fig. 5 -

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Rimming Linfocitario. Presencia de células linfoides hipercrómicas ligeramente irregulares.


Fig. 6 - <div style=fiogf49gjkf0dTípico anillo linfocitario rodeando células adiposas individuales.">
Fig. 6 -

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Típico anillo linfocitario rodeando células adiposas individuales.


Fig. 7 - <div style=fiogf49gjkf0dInfiltado linfoide estromal que muestra células pleomorficas atípicas.">
Fig. 7 -

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Infiltado linfoide estromal que muestra células pleomorficas atípicas.


Fig. 8. - <div style=fiogf49gjkf0dNuevamente anillo linfocitario, con células linfoides ligeramente atípicas y presencia de ocasionales células con diferenciación plasmocitoide.">
Fig. 8. -

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Nuevamente anillo linfocitario, con células linfoides ligeramente atípicas y presencia de ocasionales células con diferenciación plasmocitoide.


Fig. 9. - <div style=fiogf49gjkf0dNotorio "anillo" o "rimming" linfocitario rodeando célula adiposa.">
Fig. 9. -

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Notorio "anillo" o "rimming" linfocitario rodeando célula adiposa.


Fig. 10. - <div style=fiogf49gjkf0dSe observa en este sector necrosis focal.">
Fig. 10. -

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Se observa en este sector necrosis focal.


Fig. 11. - <div style=fiogf49gjkf0dEl infiltrado en vastos sectores es mixto linfo-histiocítico. Los histiocitos presentan núcleos reniformes o escotados en algunos casos.">
Fig. 11. -

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El infiltrado en vastos sectores es mixto linfo-histiocítico. Los histiocitos presentan núcleos reniformes o escotados en algunos casos.


Fig. 12. - <div style=fiogf49gjkf0dFagocitosis de fragmentos de cariorexis son habitualmente observados.">
Fig. 12. -

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Fagocitosis de fragmentos de cariorexis son habitualmente observados.


Fig.13. - <div style=fiogf49gjkf0dCélulas histiocitarias con material fagocitado y aspecto de células en "Bean Bag" de los autores anglosajones (células en bolsa de habichuelas)">
Fig.13. -

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Células histiocitarias con material fagocitado y aspecto de células en "Bean Bag" de los autores anglosajones (células en bolsa de habichuelas)


Fig. 14. - <div style=fiogf49gjkf0dLos histiocitos reactivos presentan citofagocitosis y eritrofagocitosis.">
Fig. 14. -

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Los histiocitos reactivos presentan citofagocitosis y eritrofagocitosis.


Fig. 15. - <div style=fiogf49gjkf0dCélula gigante de tipo cuerpo extraño en el estroma. bajo aumento.">
Fig. 15. -

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Célula gigante de tipo cuerpo extraño en el estroma. bajo aumento.


Fig. 16. - <div style=fiogf49gjkf0dA mayor aumento se observa células gigante de tipo cuerpo extraño, con numerosos núcleos y citoplasma periférico a estos de aspecto claro, con células linfoides fagocitadas.">
Fig. 16. -

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A mayor aumento se observa células gigante de tipo cuerpo extraño, con numerosos núcleos y citoplasma periférico a estos de aspecto claro, con células linfoides fagocitadas.


Fig. 17. - <div style=fiogf49gjkf0dLos vasos sanguíneos de pequeño calibre presentan infiltración por células linfoides, que si bien expanden la pared vascular, no llegan a configurar lesiones de tipo angiocéntrica-angiodestructora, como es observada en casos de linfomas T/NK de tipo Nasal.">
Fig. 17. -

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Los vasos sanguíneos de pequeño calibre presentan infiltración por células linfoides, que si bien expanden la pared vascular, no llegan a configurar lesiones de tipo angiocéntrica-angiodestructora, como es observada en casos de linfomas T/NK de tipo Nasal.


Fig. 18. - <div style=fiogf49gjkf0dVaso sanguíneo con infiltración linfoide de similares caracteres a los mostardos en la figura anterior.">
Fig. 18. -

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Vaso sanguíneo con infiltración linfoide de similares caracteres a los mostardos en la figura anterior.


Fig. 19. - <div style=fiogf49gjkf0dInmunohistoquímica con CD3, que muestra positividad en las células linfoides del estroma.">
Fig. 19. -

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Inmunohistoquímica con CD3, que muestra positividad en las células linfoides del estroma.


Fig. 20. - <div style=fiogf49gjkf0dInmunohistoquímica con CD3, que muestra el clásico patrón en "anillo", con infiltración circunferencial de células adiposas por linfocitos T.">
Fig. 20. -

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Inmunohistoquímica con CD3, que muestra el clásico patrón en "anillo", con infiltración circunferencial de células adiposas por linfocitos T.


Fig. 21. - <div style=fiogf49gjkf0dA mayor aumento se observa con CD3, el "rimming" linfocitario rodeando células adiposas.">
Fig. 21. -

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A mayor aumento se observa con CD3, el "rimming" linfocitario rodeando células adiposas.


Fig. 22. - <div style=fiogf49gjkf0dCon CD8 también se observa el "anillo" linfocitario formado por células T citotóxicas.">
Fig. 22. -

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Con CD8 también se observa el "anillo" linfocitario formado por células T citotóxicas.


Fig. 23. - <div style=fiogf49gjkf0dEl "anillo" linfocitario formado por linfocitos T, CD3+ y CD8+ es muy notorio es este sector.">
Fig. 23. -

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El "anillo" linfocitario formado por linfocitos T, CD3+ y CD8+ es muy notorio es este sector.


Fig. 24. - <div style=fiogf49gjkf0dTinción con CD8: A mayor aumento se observan las características del "rimming" linfocitario de linfocitos T CD8+">
Fig. 24. -

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Tinción con CD8: A mayor aumento se observan las características del "rimming" linfocitario de linfocitos T CD8+


Fig. 25. - <div style=fiogf49gjkf0dEl estroma muestra también masiva infiltración por linfocitos citotóxicos (CD8)">
Fig. 25. -

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El estroma muestra también masiva infiltración por linfocitos citotóxicos (CD8)


Fig. 26. - <div style=fiogf49gjkf0dLa tinción con Ki-67, muestra un elevado número de células en mitósis.">
Fig. 26. -

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La tinción con Ki-67, muestra un elevado número de células en mitósis.


Fig.28. - <div style=fiogf49gjkf0dSe destaca la presencia de moléculas citotóxicas, en este caso granzime-B">
Fig.28. -

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Se destaca la presencia de moléculas citotóxicas, en este caso granzime-B


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CD5


Fig.31. - <div style=fiogf49gjkf0dTinción inmunohistoquímica para CD56, completamente negativa.">
Fig.31. -

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Tinción inmunohistoquímica para CD56, completamente negativa.




Discusión    

    Cierto grado de afección del tejido graso subcutáneo por linfocitos neoplásicos es común en linfomas cutáneos primarios y secundarios ya sean estos de células B o T. Pero existe un linfoma de células T, que afecta en forma predominante o exclusiva el tejido subcutáneo, y ha sido denominado Linfoma de células T de tipo paniculitis (Subcutaneous Panniculitis T-cell Lymphoma-(SCPTCL) y ha sido reconocido como la entidad distintiva tanto por la clasificación de la OMS, como por la EORTC y ahora incluido en la nueva clasificación de linfomas cutáneos de la WHO-EORTC, realizada en consenso entre miembros de ambas clasificaciones.
 
    Muchos casos de este linfoma, han sido diagnosticados en el pasado como Histiocitosis Maligna o Paniculitis histiocítica-citofágica. Esta afección fue descripta primeramente por Wilkenmann & Bowie en 1980, como una afección con múltiples nódulos subcutáneos inflamatorios y placas que podían ser ulceradas. Brevemente luego de la primer descripción de Paniculitis Histiocítica citofágica, se tornó claro que la mayoría de los casos de esta, mostraba una población clonal de linfocitos T, otorgando un origen linfoide a estas lesiones. También se tornó claro, que no todos los casos de esta afección son fatales y que casos con curso clínico benigno pueden ser observados.
 
    Gonzáles C, Medeiros J, Braziel R y Jaffe ES. Describieron este cuadro histológico subcutáneo como un linfoma de estirpe celular T, Denominándolo “T-cell Lymphoma involving subcutaneous Tissue” y considerándolo una entidad clinicopatológica diferente. Mas tarde Kumar y col. Lo describieron como en linfoma T de células citotóxicas. Fue incluido en la clasificación de linfomas de REAL (1994) y en la clasificación de linfomas cutáneos de la EORTC de 1997, como una entidad provisoria. Mas tarde incluido en la clasificación de linfomas de la OMS (2001) y en la clasificación de la WHO-EORTC (2005) para linfomas cutáneos, como una entidad clinicopatológica.   
 
    No todos casos de Paniculitis de la Citofágica (PHC) son ejemplos de SCPTCL, ya que se incluyen en el mismo cuadro histológico caso y de linfomas de tipo delta-gamma cutáneos o de linfomas natural-killer (NK/T) asociado al virus EBV. También algunos casos denominados en el pasado Paniculitis de Weber-Christian son ejemplos de SCPTCL. También casos diagnosticados en el pasado como LES o Paniculitis benigna con evolución a linfomas malignos son casos de SCPTCL.
 
    Es una rara forma de linfoma, que representa menos del 1% de todos linfomas no Hodgkin y que ocurre con similar incidencia tanto en hombres como en mujeres. Se presenta dentro de un amplio rango de edades, tanto en pacientes pediátricos como una adultos, pero mayormente ocurre en adultos jóvenes.
 
    Este linfoma se presenta como múltiples nódulos subcutáneos, usualmente en ausencia de otros sitios de enfermedad. Las ubicaciones topográficas más comunes son las extremidades y el tronco, pero también el rostro y brazos.  Los nódulos varían en tamaño de de 0,5 cm. a varios centímetros de diámetro, a veces simulando lipomas. Lesiones de gran tamaño frecuentemente se presentan ulceradas.
 
    Los síntomas clínicos son mayormente relacionados a los nódulos subcutáneos. Los síntomas sistémicos son variables y algunos pacientes pueden presentar síndrome hemofagocítico con pancitopenia, fiebre y hepatoesplenomegalia. Usualmente no hay presencia de linfadenopatía. 
 
                     
    La evaluación del curso clínico es dificultosa en la literatura debido a la inclusión de diferentes tipos de linfomas como SCPTCL. Los casos de mala evolución y asociados a síndrome hemofagocítico son en general ejemplos de linfomas cutáneos con inmunofenotipo delta/gamma o casos de linfomas T/NK.
                  Con la aplicación de criterios diagnósticos estrictos, la sobrevida a 5 años del SCPTCL es del 80 %.
 
    La edad media es de 44 años con un rango de 1-84 años. La relación hombre: mujer es de 1: 1.6. Durante el curso de presentación de la enfermedad fiebre y síntomas constitucionales son comunes. La afección se presenta con múltiples nódulos subcutáneos, o menos frecuentemente solitarios, eritematosos a violáceos, situados profundamente, cuyas medidas varían de 0.5 a 12 cm. Las lesiones voluminosas pueden simular lipomas, también pueden observarse placas y lesiones de gran diámetro pueden ulcerarse. Sitios predominantes de afección son en orden de frecuencia piernas o miembros superiores, brazos, tronco y rostro.
 
    Fiebre, pérdida de peso y mialgias pueden observarse en 40 % de los pacientes mientras que en 10 % de los mismos pueden observarse alteraciones hepáticas.  
    
   Afección extra-cutánea es rara incluso en estudios de autopsia, los ganglios regionales rara vez son afectados y se ha reportado un raro caso en la literatura con transformación leucémica. Hemofagocitosis puede ser observada.   
 
                      
    Nuestro caso a diferencia de lo habitualmente expresado en la literatura, donde frecuentemente se considera localizado en miembros inferiores y tronco, tiene una lesión única y localizada en el área inguinal.     
    Histológicamente la presencia de un sector con células B reactivas, que aún sin formar folículos linfoides y la presencia de una célula gigante de tipo cuerpo extraño, hacía incluir en el diagnóstico diferencial a procesos de tipo paniculitis incluyendo entre otros Lupus profundo, Eritema Nodoso y Eritema Indurado.      
    
    La expresión inmunohistoquímica de linfocitos CD3+,CD8+, tanto en el estroma como formando el rimming linfocitario es muy característica de un linfoma SCPTCL, en este caso sumada la expresión de granzime B lo que indica un inmunofenotipo citotóxico maduro. 
 
    La diferenciación entre SCPTCL, linfomas T/NK cutáneos y linfoma delta/gamma cutáneo es dificultosa, dada la superposición de lesiones cutáneas semejantes y cuadro histológico similar. Los linfomas de tipo NK presentan habitualmente necrosis zonal y marcado patrón angiocéntrico, además de ser positivos para CD56 y estar relacionados a EBV. Los linfomas de tipo delta / gamma, pueden ser positivos o negativos para CD56 y tanto linfomas T/NK como linfoma delta / gamma cutáneo, afectan dermis y epidermis además del tejido subcutáneo, mientras que un SCPTCL afecta solo el tejido celular subcutáneo.     
 
   La sola presencia de eritrofagocitosis no es suficiente para considerar un síndrome hemofagocítico. Pero este es un rasgo prominente en linfomas T/NK de tipo nasal, y delta/gamma hepatoesplénico y Agressive NK-cell leukemia pero también presente en casos de SCPTCL. El síndrome hemofagocítico es un diagnóstico clínico-patológico. En la evaluación clínica puede constatarse fiebre, esplenomegalia, citopenias, hipo-fibrinogenemia y/o hipertrigliceridemia. Mientras que patológicamente se caracteriza por acúmulos de histiocitos benignos con actividad macrofágica y presencia fagocitosis de eritrocitos, plaquetas y leucocitos.  Citoquinas como IFN-g, MIP-1 (macrophage inflammatory  protein-1) e IL-10 son producidas por linfocitos T activados y son importantes en la patogénesis de este síndrome. MIP-1 puede promover quimiotaxis e IFN-g produce activación macrofágica vía Mig (Monoquina induced by IFN-g).   
 
     El diagnostico diferencial de un SCPTCL incluye causas reactivas de paniculitis y neoplasias linfoproliferativas. Las primeras incluyen el Lupus profundo, eritema nodoso, eritema indurado, y la controvertida entidad Paniculitis Histiocítica Citofágica.
 
     La enfermedad de Weber-Christian puede ser confundida con SCPTCL, y se caracteriza por fiebre recurrente y nódulos subcutáneos, con un variable espectro histológico que incluye leucocitos Polimorfonucleares Neutrófilos con paniculitis lobular, proliferación fibroblastica y fibrosis. No presenta citofagia o esta no es pronunciada y no presenta histiocitos espumosos.
 
     El Lupus profundo se presenta en 2 al 5 % de pacientes con LES, presentando nódulos y placas en zona proximal de brazos y piernas y también en glúteos. La inflamación es predominantemente septal con algún grado de infiltración en la periferia de lóbulos adiposos. Se observa además linfocitos, plasmocitos y formación de centros germinales. Esta afección presenta también necrosis hialina con formación de grasa-“fantasma” y fibrosis septal. Pueden observarse cambios de tipo lupus eritematoso en la dermis suprayacente y los vasos pequeños pueden estar infiltrados por linfocitos.
     
       El eritema nodoso, tiende a presentar nódulos eritematosos más comunes en shins. Histológicamente presenta patente septal con algún grado de infiltración de la periferia de los lóbulos adiposos. Se observan linfocitos, histiocitos y células gigantes de cuerpo extraño. Se pueden observar nódulos radiales de Miescher, compuestos por nidos de macrófagos dispuestos alrededor de vasos sanguíneos. Inflamación de venas septales y hemorragia puede ser observada. Reacción de hipersensibilidad microorganismos o drogas es característica, también asociada con afecciones inflamatorias sistémicas como enfermedad intestinal inflamatoria, sarcoidosis y síndrome de Behçet.
 
        Eritema Indurado / Vasculitis nodular: Afección recurrente con tendencia a formar nódulos o placas en las extremidades inferiores, afectando mayormente mujeres que hombres. Histológicamente se observa paniculitis lobular y necrosis grasa. Linfocitos, histiocitos, células de Langherhans y células gigantes de cuerpo extraño, pueden estar presentes. También necrosis grasa e intensa inflamación. La presencia de vasculitis linfo-histiocítica afectando venas, vénulas, arteriolas y pequeñas arterias septales es observada, incluso con presencia de necrosis de la pared vascular.
 
        Paniculitis Histiocítica citofágica (CHP-Cytophagic Histiocytic Panniculitis). Es una afección controvertida descrita primeramente por Winkelmann y Bowie en 1980, con una edad media de 44 años y un rango de 5-81 años con relación hombre: mujer de 1.25: 1. La afección se caracteriza por múltiples nódulos y placas subcutáneos que pueden ulcerarse. Pancitopenia falla hepática y DIC puede observarse en todos los pacientes. También se observa fiebre, hepatoesplenomegalia, úlceras mucosas y efusión serosa. El curso es variable. Histológicamente se observa: Paniculitis septal y lobular, afección frecuente en la dermis, pequeños linfocitos regulares son predominantes y se observa algunas mitosis. Necrosis grasa es ocasionalmente presente. Eritrofagocitosis y citofagia están siempre presentes.     
                       
        Mientras que afecciones neoplásicas con cuadro histológico diferencial son el linfoma T/NK de tipo nasal, el linfoma cutáneo de tipo γ/δ, ALCL y casos de leucemia Blastica  de células NK.    
 
        El linfoma T/NK de tipo nasal se observa frecuentemente en tracto aerodigestivo superior pero ha sido reportado en piel y TCS. Característicamente presenta lesiones ulceradas, con afectación tanto de la epidermis, a veces en forma leve otras mas importante, pero con afectación dermica y del tejido celular subcutáneo. Es muy característica la presencia de patrón Angiocéntrico-angiodestructivo que sin embargo puede estar ausente en un 30 % de los casos, necrosis y citología polimorfa variable de células pequeñas, medianas o grandes. A veces la afección es exclusivamente del TCS y en ese caso el diagnóstico diferencial con un SCPTCL dificultoso. Inmunohistoquímicamente presenta CD2+, CD3e+, CD56+ y siempre se halla asociado a EBV. La expresión de CD7 y CD8 es variable e infrecuente, mientras que CD5 y CD4 son negativos. Tiene agresivo curso clínico y puede presentar síndrome hemofagocítico. Expresa moléculas citotóxicas TIA-1, Perforina y Granzime-B y a diferencia de SCPTCL expresa también Granzime-M.  
 
        El linfoma cutáneo δ/γ presenta un cuadro histológico similar a linfomas NK/T de tipo nasal y a SCPTCL. Afecta al igual que el linfoma NK/T de tipo nasal, epidermis, dermis y TCS. Tiene agresivo curso clínico, puede presentar también síndrome hemofagocítico e histológicamente puede ser indistinguible de un linfoma NK/T tipo nasal. Inmunohistoquímicamente presenta CD2+, CD3+, CD56+ y frecuentemente es CD5, CD4 y CD8 negativo. Puede expresar moléculas citotóxicas TIA-1, perforina y Granzime-B. No existe asociación con EBV.
 
       La leucemia blastica de células NK (Neoplasia Hematodermica CD4-CD56+), afecta tanto dermis como TCS con células de aspecto blastico, con una delimitación linear respetando la epidermis y dermis superior. La médula ósea y sangre periférica están frecuentemente afectadas. Característicamente expresan marcadores inmunohistoquímicos para CD4 y CD56 y especialmente CD123, como también pueden asociarse marcadores mieloides. Tiene un cuadro clínico muy agresivo y actualmente se denomina Neoplasia Hematodermica CD4+, CD56+, con origen postulado en células dendríticas linfoides.    
 
 
 
 
 

 

Conclusiones    

      El linfoma T subcutáneo de tipo Paniculitis, es un linfoma infrecuente, que fundamentalmente afecta el tejido celular subcutáneo en forma preferencial, con un cuadro histológico facilmente interpretable como un proceso infiltrativo de caracter no linfomatoso.
 
      Muchos diagnósticos diferenciales, de diversas paniculitis y linfomas, deben tenerse en cuenta para su diagnóstico. Al excluirse de la definición de este tipo de linfomas, a aquellos casos con recector de célula T de tipo delta-gamma, el cuadro clínico parece no ser tan ominoso como se consideraba. Nuestro caso es muy reciente y no podemos analizar aún la evolución del mismo.
 
      Motiva la presentación del caso la infrecuente presentación de estos linfomas, su característico cuadro histologico y expresión de inmunofenotipo, que permite excluirlo de otros cuadros morfológicos similares ya sea de naturaleza beninga como maligna.     

 

Comentarios

- Federico Álvarez Rodríguez (06/05/2007 12:50:37)

Me parece muy buen caso para este congreso y para cualquier otro. A mi modo de ver, salvando el melanoma y alguna patología más, los linfomas cutáneos o las infiltraciones secundarias cutáneas por linfomas sistémicos constituyen una de las patologías más graves que pueden presentarse en la dermatopatología. En este caso es muy importante distinguirlos de otras paniculitis reactivas (eritema nodoso, PAN). Creo que por muchas veces que se señale, por su relevancia clínica, nunca se hará repetitivo. Felicidades por el caso, su presentación, imágenes y discusión.

- Oscar Marin (06/05/2007 17:14:02)

Dr. Federico Alvarez Rodriguez, muchas gracias por sus comentarios.

- Bayardo Flores (15/05/2007 10:03:48)

He aprendido mucho de esta linda presentación, que nos ilustra las dificultades que podemos encontrar para establecer un diagnóstico preciso de este tipo de linfoma, haciéndose necesario excluir previamente una extensa gama de dx. diferenciales, asi como utilizar técnicas especiales, ya que no basta decir que es un linfoma T , se necesita conocer que tipo de receptores portan estas células y realizar un minucioso estudio microscópico de la localización, caracteres morfológicos y otros detalles celulares, como bien lo ha hecho el Dr. Marin, quien ademas cuenta con toda la experiencia necesaria en este campo.
Gracias.

- Oscar Marin (16/05/2007 3:24:48)

Estimado Dr. Bayardo Flores. Muchas gracias por sus comentarios. Atte.

- Aleida Herrera Batista (25/05/2007 0:42:59)

Muy buen trabajo. Me gustaron mucho las láminas son demostrativas en particular la número 4

- Laura López Marín (01/06/2007 5:27:16)

Excelentes láminas y muy interesante el caso,
Gracias

- Maria Laura Haramboure (02/06/2007 20:38:13)

Felicitaciones, muy buenas fotos.

- Oscar Marin (01/07/2007 6:48:04)

Gracias o todos por sus comentarios.


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