Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica

632. Comunicación libre


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Valor predictivo del Indice de Austin en pacientes con Nefritis Lúpica. Instituto de Nefrología "Dr. Abelardo Buch" período de julio de1997 a junio del 2004

Ana Patricia Díaz Rangel[1], Dayami Maza Ares[2], Lucía González Núnez[3], Hilario Pedro Gómez Barry[3], José Manuel Dávalos Iglesias[3]
(1) Escuela Latinoamericana de Medicina CUBA
(2) Instituto Superior de Ciencias Medicas de La Habana. Facultad Finlay Albarrán CUBA
(3) Instituto de Nefrología "Dr. Abelardo Buch" CUBA

Resumen

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Las glomerulopatías ocupan un lugar importante dentro de las enfermedades que causan la muerte e invalidan a un gran número de individuos. Entre las glomerulopatías secundarias, la asociada al Lupus Eritematoso Sistémico es una de las más graves, las alteraciones urinarias están presentes hasta en un 50% en el momento del diagnóstico y pueden aparecer hasta en un 75% de ellos; se calcula que del 5% al 25% evoluciona hacia una insuficiencia renal en 5 años, pero los diagnosticados y tratados tempranamente conservan la función renal durante mayor tiempo. Se presenta  un estudio descriptivo retrospectivo prospectivo de 52  biopsias renales percutáneas realizadas a pacientes con diagnóstico clínico de Nefritis Lúpica atendidos en el Instituto de Nefrología “Dr. Abelardo Buch” en el período comprendido entre Julio de 1997 y Junio de 2004. Los objetivos  de la investigación fueron determinar la distribución de los pacientes con Nefritis Lúpica según grupos de edades, sexo y color de la piel en el período estudiado,y las clases histológicas, según los criterios de clasificación de la OMS, más frecuentes de los pacientes estudiados, así como la correlación existente entre el Índice de  Austin y la evolución de la función renal y el valor  pronóstico del Índice de Austin en pacientes con Nefritis Lúpica y su repercusión en la evolución de la función renal y relacionar clases histológicas con signos clínicos (proteinuria y/o cilindros celulares) determinando la correlación entre ellos. Los datos de interés se recogen en un modelo y los cilindros obtenidos de tejido renal por biopsia renal percutánea se analizan por microscopía óptica y electrónica. En la biopsia renal se describen las alteraciones histológicas y ultrastructurales que caracterizan el patrón histológico de la nefritis lúpica. Los pacientes se dividen en dos grupos: proteinuria mayor de 3g / 24 horas y presencia de cilindros celulares y sin cilindros celulares. Se compara la frecuencia de insuficiencia renal en cada grupo y se calculan los valores de los índices de Austin (actividad y cronicidad). Los resultados se brindan en frecuencias  relativas, promedios, desviaciones estándar e intervalos de confianza al 95% para porcentajes y promedios. La Tau-b Kendall se utiliza para comparar la distribución de la variable evolución hacia una insuficiencia renal entre los dos grupos. Se determinó el valor predictivo de los índices por medio de un análisis de regresión. A p < 0.05 se le considera como significativo. Al analizar los resultados se obtuvo que la mayor proporción de pacientes se encuentraba entre los 15 y 45 años (50%), del sexo femenino (90.4%) y de piel blanca (57.7%). La clase histológica mas frecuente fue la tipo IV (67.3%) seguida de la tipo III (19.2%), V (7.7%) y II (5.7%) respectivamente. Las crecientes epiteliales y la inflamación intersticial del índice de actividad  y la esclerosis glomerular, las crecientes fibrosas y la fibrosis intersticial en el índice de cronicidad fueron las  que determinaron la correlación entre el Indice de Austin y la evolución de la función renal. A pesar de que  la mayoría de los pacientes tenían un índice de cronicidad > 3 (65.4%) y un índice de actividad<7(52.7%), el índice de cronicidad no resultó de valor pronóstico para la evolución de la función renal y el índice de actividad sí y que entre la  clase histológica y los signos clínicos (proteinuria y/o cilindros celulares) no había una correlación entre ellos.

 

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Introduccion    

INTRODUCCION

El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad sistémica de carácter  autoinmune, con una gran heterogeneidad epidemiológica, clínica e inmunológica. (1, 2, 3) Su etiología es desconocida. Sin embargo, los factores genéticos, virales, hormonales, ambientales y una respuesta inmunitaria anormal interactúan, probablemente, para producir la enfermedad (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10).  Tiene amplia distribución geográfica y se manifiesta en todas las razas, edades y sexo; sin embargo, su mayor incidencia ocurre entre los 15 y los 40 años de edad y tiene marcada preponderancia para el sexo femenino 4:1 y la raza negra. La expresión clínica del LES es muy variable y puede confundirse con diferentes enfermedades. El inicio puede ser insidioso con signos y síntomas como lesiones dermatológicas y dolores artríticos que pueden confundir el diagnóstico por varios meses. (11)El LES es un ejemplo de una enfermedad producida por una alteración de los mecanismos de  tolerancia inmunológica. La lesión inicial consiste en la aparición de linfocitos B periféricos autorreactivos que escapan a los procesos habituales de regulación. Estos linfocitos B originan una enfermedad auto inmune mediante la producción de anticuerpos y también a través de la activación de linfocitos T igualmente autorreactivos, pudiéndose resumir que el principal mecanismo de la lesión tisular parece ser el depósito de inmunocomplejos circulantes. Otros mecanismos como la formación de anticuerpos anti-tisulares y el surgimiento  de inmunocomplejos in situ pueden también estar involucrados en la aparición de la enfermedad. (12, 13, 14)Al ser una enfermedad sistémica, son múltiples los órganos y/o sistemas de órganos que pueden afectarse, los más comúnmente dañados son las articulaciones, los riñones, las superficies serosas y las paredes vasculares. (15)

Debido a la gran variedad de formas del LES, la Asociación Americana de Reumatología (ARA) en 1982, presentó su criterio revisado para el diagnóstico estableciendo 11 criterios para su diagnóstico y para lograr un diagnóstico preciso deben estar presentes al menos 4 de esos 11 criterios. (16, 17, 18)Los criterios que comprenden al riñón son la presencia de proteinuria mayor de 500mg / 24 horas y/o la presencia de cilindros celulares (hemáticos o leucocitarios).  La afectación renal es una complicación frecuente en esta enfermedad, afecta con expresión clínica entre el  70 al 80 % de los pacientes, y puede producir insuficiencia renal severa  en el 30 al 70 % de los casos con una importante influencia en el pronóstico de la misma, ya que aumenta la morbimortalidad de los pacientes que la padecen. (19,20)La mayoría de los enfermos con LES presentara afecciones renales en algún momento de su evolución, o sea, 1 de cada 3 pacientes con lupus puede desarrollar nefritis, lo que es una manifestación grave de la enfermedad que requiere de evaluación y tratamiento especifico. (20, 21, 22, 23)El daño renal que se asocia al LES se caracteriza por una gran variabilidad de la imagen histopatológica. El daño inmunológico lesiona principalmente a los glomérulos, pero también puede involucrar a los túbulos, al intersticio o a los vasos sanguíneos debido al proceso inflamatorio desencadenado por los mecanismos autoinmunes y por la respuesta de los diversos componentes del tejido renal a dicha inflamación. (22, 24, 25, 26)

La existencia de depósitos de inmunocomplejos y de infiltrados celulares es muy característica de la nefritis lúpica. Los depósitos de inmunocomplejos pueden localizarse en el glomérulo, en los vasos y a lo largo de la membrana basal tubular. Los depósitos de inmunocomplejos pueden ser ocasionados por la interacción de anticuerpos con antígenos renales o por la captación renal de auto antígenos como las inmunoglobulinas o los nucleosomas sobre los que, posteriormente, se acoplan los anticuerpos. (25, 26, 27)En años recientes se ha propuesto que los trastornos de la apoptosis pudieran estar involucrados en la patogénesis del LES, sin embargo, el papel que desempeña la apoptosis de las células renales en la nefritis lúpica aun es controversial. (28, 29)

El compromiso renal  en el LES es variado, por un lado hay pacientes que no muestran ninguna evidencia de nefritis a lo largo de su enfermedad, mientras que otros desarrollan un cuadro fulminante con rápida perdida de la función renal, la mayoría de los pacientes se encuentra entre estos dos extremos. (24, 27, 30, 31, 32, 33, 34) Se estima que un 60% de los pacientes con LES presentan algún tipo de manifestación clínica o de laboratorio (proteinuria, hematuria, leucocituria, elevación de la creatinina, etc., (35,36) pero la forma definitiva para establecer el tipo de enfermedad renal es la biopsia renal percutánea. (37,38)

Por todo lo anterior, se recomienda que una vez realizada la biopsia renal, los resultados de la misma deben ser catalogados de acuerdo con la clasificación propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que es la más universalmente aceptada. Dicha clasificación fue formulada inicialmente en 1974 y modificada en 1982 y 1995. (39,40)

TABLA I

 

CLASIFICACION DE LA GLOMERULONEFRITIS LUPICA

 

I-Glomérulo normal.

A-Normal en todas las técnicas.

B-Normal por microscopía de luz, pero con depósitos en microscopía de inmunofluorescencia o en microscopía electrónica.

II- Nefropatía mesangial

A-Ensanchamiento mesangial y/o celularidad ligera (+).

B-Ensanchamiento mesangial con proliferación celular moderada (++).

III- Glomerulonefritis segmentaria focal

Menos del 50% de los glomérulos afectados, por definición.

A-Lesiones necrotizantes activas.

B-Lesiones activas y esclerosantes

C-Lesiones esclerosantes.

IV- Glomerulonefritis proliferativa difusa Proliferación mesangial, endocapilar o mesangiocapilar severa y/o depósitos subendoteliales extensos. Los depósitos mesangiales están invariablemente presentes y los subepitelales frecuentemente y pueden ser numerosos.

 A-Sin lesiones segmentarias.

B-Con lesiones necrotizantes activas.

C-Con lesiones activas y esclerosantes.

D-Con lesiones esclerosantes.

V- Glomerulonefritis membranosa difusa

A-Membranosa pura.

B-Asociada a lesiones mesangiales (II)

C-Asociada a lesiones de glomerulonefritis segmentaria focal (III)

D-Asociada a lesiones de glomerulonefritis proliferativa difusa (IV)

VI- Glomerulonefritis esclerosada avanzada o terminal.

 

 

La clasificación es simple y fácilmente reproducible. Proporciona una idea de la severidad y del pronóstico de la afectación renal y ayuda a seleccionar el tratamiento más adecuado. Con el tiempo se comprobó que para un mismo tipo de nefritis, la evolución puede ser muy diferente porque hay aspectos de la patología renal que no están incluidos en esa clasificación y que han demostrado tener importancia pronostica. La clasificación de la OMS no individualiza las lesiones inflamatorias agudas y potencialmente reversibles con el tratamiento, de las lesiones cicatriciales no susceptibles de ser tratadas, no realiza una cuantificación de dichas lesiones y no incluye la patología túbulointersticial ni vascular. (41,42)

En un intento por paliar alguna de estas diferencias se han desarrollado métodos semicuantitativos para analizar las lesiones renales a las que se atribuye una mayor relevancia clínica y se ha intentado diferenciar las lesiones activas potencialmente reversibles de las inactivas correspondientes a cicatrices irreversibles. El método más aceptado es el descrito por Austin y col.  (43,44) que consta  de un índice de actividad y un índice de cronicidad.

TABLA II

INDICES DE ACTIVIDAD Y CRONICIDAD HISTOLÓGICA

CAMBIOS GLOMERULARES

Necrosis Fibrinoide

6

Esclerosis

3

Creciente Celular

6

Creciente Fibrosa

3

Proliferación Celular

3

 

 

Trombo Hialino

3

 

 

Infiltración Leucocitaria

3

 

 

CAMBIOS TUBULOINTERSTICIALES

Infiltrado Mononuclear

3

Fibrosis Intersticial

3

 

 

Atrofia Tubular

3

TOTAL

24

 

12

Los índices de Austin han sido objeto de controversia. En algunos estudios han demostrado tener valor predictivo y en otros no ha sido así. Se ha señalado que presentan una alta variabilidad interobservador y que es difícil de establecer una correlación entre la evolución de la nefritis y un determinado valor del índice de actividad o del índice de cronicidad. (45) A pesar de estas críticas los índices de Austin han representado un avance importante en el intento de cuantificar las lesiones de la nefritis lúpica y ha supuesto una gran ayuda para el método clínico. En general, un índice de actividad alto suele asociarse con la necesidad de incrementar el tratamiento inmunosupresor y un índice de cronicidad elevado se asocia con una evolución irreversible sin posibilidad de respuesta al tratamiento. (46, 47, 48, 49, 50)

 

Resultados    

En la Tabla 1 se muestra la distribución según edad del total de los casos estudiados; de éstos el 50% se presentó entre 15 y 30 años y 38,5% entre 31 y 45 años para un total de 88,5% entre 15 y 45 años; sólo un 11,5% estuvo entre 46 y 60 años.
 
Tabla 1
Distribución de pacientes por grupos de edades
Grupo de edades  n    %
15-30 años       26   50.0
31-45 años       20   38.5
46-60 años       6    11.5
Total            52   100.0
  n: número de casos
 
En relación con el sexo el 90,4% fue del sexo femenino y el 9,6% del sexo masculino (Tabla 2)
 
Tabla 2
Distribución de pacientes por sexo
Sexo        n    %
Femenino    47   90.4
Masculino   5    9.6
Total       52   100.0
   n: número de casos
 
En cuanto al color de la piel el 57,7% fueron blancos, mientras que el 42,3% fueron no blancos, o sea, el 23,1% de la negra y el 19,2% de la mestiza. (Tabla 3)

Tabla 3
Distribución de pacientes por color de la piel
Color de la Piel    n        %
Blanca             30     57.7
Mestiza            10     19.2
Negra              12     23.1
Total              52     100.0
   n: número de casos
 
Los exámenes de laboratorio realizados  arrojaron que al estudiar la proteinuria en 24h el 57,7% de los pacientes se encontraban dentro del rango nefrótico ( proteinuria > de 3g/24h) y el 42,3% dentro del rango no nefrótico (  proteinuria < de 3g/24h) (Tabla 4).

Tabla 4
Distribución de pacientes por grupos de proteinuria en 24h
Rango         n     %
Nefrótico     30    57.7
No Nefrótico  22    42.3
Total         52    100.0
   n: número de casos
 
Con respecto a la presencia o no de cilindros celulares en los pacientes nefróticos se encontró que el 36,7% presentaban cilindros celulares y el 63,3% no los presentaban (Tabla 5).

Tabla 5
Distribución de pacientes nefróticos con o sin cilindros celulares
Cilindros Celulares    n      %
Si                        11     36.7
No                       19     63.3
Total                    30     100.
    n: número de caso
 
Al aplicarle a cada una de las biopsias estudiadas el  Índice de Austin se observó que en cuanto a los parámetros que se estudiaron en:
Índice de Actividad:
Proliferación Celular Glomerular: Se observó en la mayoría de los casos (88,5%), con un 17,3% ligera, un 50,0% moderada, que es el predominante y un 21,2% severa; solo el 11,5% de los casos no la presentaron (Tabla 6).

Tabla 6
Porcentaje de pacientes por puntos en relación a Proliferación Celular Glomerular
Puntos       n      %
0              6      11.5
1              9      17.3
2              26     50.0
3              11     21.2
Total         52    100.0
   n: número de casos
 
Infiltración de Polimorfonucleares: La mayoría de los pacientes no la presentaron para un 57,7% o fue muy ligera en el 26,9%; el resto la presentó moderada (11,5%) o severa (3,8%) (Tabla 7).

Tabla 7
Porcentaje de pacientes por puntos en relación a Infiltración de polimorfonucleares
Puntos       n       %
0              30      57.7
1              14      26.9
2              6        11.5
3              2        3.8
Total         52      100.0
    n: número de casos
   
Necrosis Fibrinoide y Cuerpos Hematoxilínicos: En el 75,0% de los casos no se encontró este parámetro, un 9,6% de forma ligera o severa y solo un 5,8% de forma moderada (Tabla 8).

Tabla 8
Porcentaje de pacientes por puntos en relación a Necrosis Fibrinoide y Cuerpos Hematoxílinicos
Puntos        n             %
0              39            75.0
2              5              9.6
4              3              5.8
6              5              9.6
Total         52           100.0
   n: número de casos
 
Crecientes Epiteliales: El 75,0% de los casos no la presentó o fue muy ligera para un 15,4%,sólo el 7,7% y el 1,9% la presentó de forma moderada o severa respectivamente (Tabla 9).

Tabla 9
Porcentaje de pacientes por puntos en relación a Crecientes Epiteliales
Puntos       n              %
0              39             75.0
2              8              15.4
4              4              7.7
6              1              1.9
Total         52           100.0
    n: número de casos
 
Depósitos Hialinos: El 51,9% de los casos los presentó; un 11,5% de forma ligera, un 15,4% de forma moderada y un 25,0% de forma severa; el 48,1%  no lo presentó (Tabla 10).

Tabla 10
Porcentaje de pacientes por puntos en relación a Depósitos Hialinos
Puntos        n              %
0              25              48.1
1              6               11.5
2              8               15.4
3              13             25.0
Total         52            100.0
  n: número de casos
 
Inflamación Intersticial: La mayoría de los pacientes la presentó (78,8%); siendo el 30,8% ligera, el 32,7% moderada y el 15,4% severa; solo el 21,2% no la presentó (Tabla 11).

Tabla 11
Porcentaje de pacientes por puntos en relación a Inflamación Intersticial
Puntos       n                %
0              11              21.2
1              16              30.8
2              17              32.7
3               8              15.4
Total         52            100.0
   n: número de casos
 
Del análisis de los anteriores resultados se pudo observar que el 52,7,8% de los pacientes presentaron un Índice de Actividad <7 y que el 47,3% presentó un Índice  de Actividad > 7 (Tabla 12).

Tabla 12
Porcentaje de pacientes por puntos en relación a el Índice de Actividad
Puntos          n              %
>7              24              47.3
<7              28              52.7
Total           52              100.0
  n: número de casos
 
Índice de Cronicidad:
Esclerosis Glomerular: El 55,7% de los casos la presentaron, de ellos el 25,0% de forma ligera, el 26,9% de forma moderada y el 3,8% de forma severa. El 44,2% no la presentó (Tabla 13).

Tabla 13
Porcentaje de pacientes por puntos en relación a Esclerosis Glomerular
Puntos        n              %
0              23              44.2
1              13              25.0
2              14              26.9
3              2              3.8
Total         52              100.0
   n: número de casos
                          
Creciente Fibrosa: El 57,7% de los casos no la presentó, el 9,6% de forma ligera, el 25,0% moderada y el 7,7% severa (Tabla 14).

Tabla 14
Porcentaje de pacientes por puntos en relación a Crecientes Fibrosa
Puntos        n              %
0              30              57.7
1                5              9.6
2              13              25.0
3                4              7.7
Total         52           100.0
   n: número de casos
 
Atrofia Tubular: El 84,6 % de los casos la presentó; el 30,8% de forma ligera, el 34,8% de forma moderada  y el 19,2% de forma severa. Solo el 15,4% de los casos no la presentó (Tabla 15).

Tabla 15
Porcentaje de pacientes por puntos en relación a Atrofia Tubular
Puntos       n                %
0              8                15.4
1              16              30.8
2              18              34.6
3              10              19.2
Total         52            100.0
    n: número de casos
 
Fibrosis Intersticial: El 59,6% de los pacientes no la presentó. Del resto, el 15,4% de forma ligera, el 23,1% de forma moderada y el 1,9% de forma severa (Tabla 16).

Tabla 16
Porcentaje de pacientes por puntos en relación a Fibrosis Intersticial
Puntos       n              %
0              31              59.6
1               8              15.4
2              12              23.1
3               1                1.9
Total         52            100.0
   n: número de casos
 
Por todo esto se pudo observar que el 65,4% de los casos presentó un Índice de Cronicidad >3 y que el 34,6% de los casos un Índice de Cronicidad <3 (Tabla 17).

Tabla 17
Porcentaje de pacientes por puntos en relación a el Índice de Cronicidad
Puntos          n              %
>3              34              65.4
<3              18              34.6
Total           52            100.0
   n: número de casos
 
La mayoría de los pacientes (84,6%) arrojó un período corto de entre 0-5 años desde que se le diagnosticó la enfermedad de base; o sea el LES; hasta que aparecieron los primeros indicios del daño renal que condujeron a realizar la biopsia renal para confirmar el diagnóstico de Nefritis Lúpica. El 11,5% demoró entre 6-10 años para la aparición del diagnóstico y el 1,9% demoró entre 11-15 años o más de 20 años (Tabla18).

Tabla 18
Distribución de pacientes según tiempo de diagnostico del LES
Tiempo                  n              %
0-5 años              44              84.6
6-10 años              6              11.5
11-15 años             1              1.9
+20 años                1              1.9
Total                    52           100.0
   n: número de casos
 
De todos los casos estudiados el 53,8% presentó una Insuficiencia Renal Crónica y el 46,2% no la presentó (Tabla 19).

Tabla 19
Distribución de pacientes con o sin Insuficiencia Renal Crónica
IRC              n              %
Sí              28*            53.8
No             24              46.2
Total         52             100.0
     *2 son fallecidos
       IRC: Insuficiencia Renal Crónica
       n: número de casos
 
 El 53,8% tuvo una evolución desfavorable incluyéndose dentro de este porcentaje a un 3,8% que corresponde a fallecidos que tuvieron una evolución rápidamente progresiva, el 46,2% tuvo una evolución favorable hasta el momento.(Tabla 20)

Tabla 20
Distribución de pacientes según Evolución
Evolución                n              %
Favorable              24              46.2
Desfavorable          26              50.0
Muerte                    2              3.8
Total                     52              100.0
    n: número de casos
 
En relación con la clasificación histológica al microscopio óptico pudimos observar que el mayor porcentaje correspondió a la Nefritis Lúpica clase IV (67,3%) de ellos el 44,2% correspondió a la clase IVc, el 17,3% a la IVb y el 5,8% a la IVa. Le siguió en frecuencia los pacientes de la clase III (19,2%) de ellos los tipos IIIa y IIIc con igual porcentaje (7,7%) y el IIIb con  3,8%. En el grupo clase V, el 1,9% correspondió a Va y el 5,8% a Vb. En el grupo clase II el 1,9% correspondió al IIa y en 3,8% al IIb. No se encontraron pacientes de los grupos I ni VI (Tabla 21).

Tabla 21
Distribución de pacientes por clase histológica
Clase Histológica         n              %
IIa                           1              1.9
IIb                           2              3.8
IIIa                          4              7.7
IIIb                          2              3.8
IIIc                          4              7.7
IVa                          3              5.8
IVb                          9             17.3
IVc                         23             44.2
Va                           1               1.9
Vb                           3               5.8
Total                       52           100.0
   n: número de casos
 
Se realizó la correlación entre la Insuficiencia Renal Crónica y la Evolución (Tabla 22) donde se observó una gran relación significativa de 0,930 entres estos dos parámetros; sin embargo no se pudo determinar ninguna relación entre estos parámetros y otros como la clase histológica y el tiempo de aparición de la Nefritis Lúpica después de haber sido diagnosticado el LES.

Tabla 22
Correlaciones de la Tau-b Kendall entre la IRC y la Evolución.
Valores Diagnósticos  IRC              p
Evolución                0.930      0.002
   Significación p<0.05
   IRC: Insuficiencia Renal Crónica
 
Igualmente al estudiar las correlaciones entre Insuficiencia Renal Crónica, Evolución con el Índice de Austin y sus componentes se pudo observar  que existía una correlación poco significativa entre el  Índice de Actividad y la IRC (0,385) y entre Índice de Actividad y la Evolución (0,346) lo que nos indicó que el Índice de Actividad nos pudiera ayudar a determinar la sobrevida renal. De todos los parámetros  que estudia el  Índice de Actividad solo las Crecientes Epiteliales y la Inflamación Intersticial son significativas para determinar la sobrevida renal  ya que la primera es significativa en un 0,290 para la Evolución y la segunda es significativa para Insuficiencia Renal Crónica y la Evolución (0,537 y 0,504 respectivamente).
En cuanto al Índice de Cronicidad existe igualmente una correlación poco significativa entre éste y la Insuficiencia Renal Crónica (0,369) y entre él y la Evolución (0,321). Así también se pudo apreciar que de los parámetros que se estudian, la esclerosis glomerular es significativa para la Insuficiencia Renal Crónica (0,274), la Creciente Fibrosa es significativa para la Evolución (0,267) y la Fibrosis Intersticial es mucho más significativo que el resto para ambas (Insuficiencia Renal Crónica y Evolución) 0,485 y 0,416 respectivamente. Solo la Atrofia Tubular no fue significativa para ninguna (Tabla 23).

Tabla 23
Correlaciones de la Tau-b Kendall entre la IRC y la Evolución con los indices de Austin y sus componentes.
Indice de Austin y sus componentes   IRC        p        Evolución     p
I de Actividad                               0.385   0.038      0.346        0.033
C. Epiteliales                                        _               0.290        0.046
I. Intersticial                                 0.537   0.019      0.504        0.010
I de Cronicidad                              0.369   0.034      0.321        0.030
Esclerosis G.                                 0.274   0.042                 _ 
C. Fibrosa                                            _               0.267        0.040
F.Interticial                                  0.485    0.029      0.416        0.022

Significación p<0.05                             I. Intersticial: inflamación Intersticial
IRC: Insuficiencia Renal Crónica,        I de Cronicidad: Indice de Cronicidad
I de Actividad: Indice de Actividad ,     C. Fibrosa: Creciente Fibrosa
C. Epiteliales: Crecientes Epiteliales ,  F. Intersticial: Fibrosis Intersticial
 
 
En la tabla 24 se expresa el valor de predicción del Índice de Austin sobre la Insuficiencia Renal Crónica y la Evolución del paciente fue significativo en un 75,0%  y 73,0%  respectivamente, perdiéndose la significación en el Índice de Cronicidad al formar grupos subdividiendo a los pacientes según hallan tenido un Indice de actividad>ó < de 7 y un indice de cronicidad >ó< de 3.

Tabla 24
Resultados de la Regresión Logística con los Índices de Austin
                              INDICES de
                      Actividad           Cronicidad
Dependiente       % Coef.               Coef.
IRC                   75.0% 0.78 Sig.    0.72 Sig.
IRC*                 75.0% 0.14 Sig.    0.31 No
Evolución s/m     73.0% 1.29 Sig.    1.35 Sig.
Evolución s/m*   73.0% 0.16 Sig.     0.37 No
*Grupos IA (indice de actividad)>7 IC (indice de cronicidad)>3
s/m-sin muertes
IRC: Insuficiencia Renal Crónica  
 
Al correlacionar síntomas clínicos con clase histológica se observó que de todos los pacientes que se encontraban dentro del rango nefrótico (proteinuria > de 3g/24h) todos los de la clase IIa presentaban cilindros celulares para un 3,3%, los de la clase IIb no  presentaban cilindros celulares para un 3,3%, los de la clase IIIa no presentaban cilindros celulares para un 6,8%, los de la clase IIIb no presentaban cilindros celulares para un 3,3%, los de la clase IIIc no presentaban cilindros celulares para un 3,3%, los de la clase IVa no presentaban cilindros celulares para un 3,3%, el 13,4% de los de la clase IVb presentaban cilindros celulares y el 10,0% no ,el 20,0% de los de la clase IVc presentaban cilindros celulares y el 26,7% no, los de la clase Va no presentaban cilindros celulares para un 3,3% al igual que los de la clase Vb para un 3,3%. De esta manera se llegó a la conclusión que no existe correlación ni regresión entre la clase histológica y los síntomas clínicos (Tabla 25).

Tabla 25
Resultados de la Regresión Logística para los pacientes con Rango Nefrótico  y los Cilindros Celulares
Pacientes Nefróticos

                                   Cilindros Celulares
                                Sí                    No
                           n      %             n         %
CLASES
HISTOLÓGICAS
       IIa                1     3.3             _         _
       IIb                 _      _              1         3.3
       IIIa                _      _              2         6.8
       IIIb                _      _              1         3.3
       IIIc                _      _              1         3.3
       IVa                _      _              1         3.3
       IVb               4      13.3           3        10.0
       IVc               6      20.0           8        26.7
       Va                 _      _              1         3.3
       Vb                 _      _              1         3.3
       Total           11     36,7           19       63,3
                    n: número de casos
 
En la sección de anexos se muestran las fotografías de las lesiones estudiadas en el Microscopio Óptico con las coloraciones realizadas, en los pies de grabado aparecen las descripciones detalladas de los mismos, así como de las micrografías de las lesiones observadas en el Microscopio Electrónico de Transmisión.

 

Glomerulonefritis Tipo II A . PAS 400X - <div style=fiogf49gjkf0dGlomerulo con ligero ensanchamiento del mesangio (E) sin proliferación evidente. Aumento de la matriz mesangial (MM).">
Glomerulonefritis Tipo II A . PAS 400X -

fiogf49gjkf0d
Glomerulo con ligero ensanchamiento del mesangio (E) sin proliferación evidente. Aumento de la matriz mesangial (MM).


Glomerulonefritis Tipo II A. Plata-Metenamina.400X - <div style=fiogf49gjkf0dGlomerulo con ligero ensanchamiento del mesangio (E) sin proliferación evidente. Aumento de la matriz mesangial (MM).">
Glomerulonefritis Tipo II A. Plata-Metenamina.400X -

fiogf49gjkf0d
Glomerulo con ligero ensanchamiento del mesangio (E) sin proliferación evidente. Aumento de la matriz mesangial (MM).


Glomerulonefritis Tipo II B . PAS 200X - <div style=fiogf49gjkf0dGlomérulo con moderado ensanchamiento del mesangio (E) y proliferación mesangial (P)">
Glomerulonefritis Tipo II B . PAS 200X -

fiogf49gjkf0d
Glomérulo con moderado ensanchamiento del mesangio (E) y proliferación mesangial (P)


Glomerulonefritis Tipo III A .H-E.400X - <div style=fiogf49gjkf0dGlomérulo con alteraciones segmentarias. Aumento en varias áreas de los espacios mesangiales (E). Condensación de un lobulillo (G)">
Glomerulonefritis Tipo III A .H-E.400X -

fiogf49gjkf0d
Glomérulo con alteraciones segmentarias. Aumento en varias áreas de los espacios mesangiales (E). Condensación de un lobulillo (G)


Glomerulonefritis Tipo IIIB. Plata-Metenamina.400X - <div style=fiogf49gjkf0dGlomérulo con condensación por disminución de ls luces capilares (C) y aumento de los espacios mesangiales en varias áreas (E). Se observa el polo vascular (-¬)">
Glomerulonefritis Tipo IIIB. Plata-Metenamina.400X -

fiogf49gjkf0d
Glomérulo con condensación por disminución de ls luces capilares (C) y aumento de los espacios mesangiales en varias áreas (E). Se observa el polo vascular (-¬)


Glomerulonefritis Tipo IIIB. H-E.400X - <div style=fiogf49gjkf0dGlomérulo con ensanchamiento (E) y proliferación del mesangio (P). Se observa polo vascular (-¬)">
Glomerulonefritis Tipo IIIB. H-E.400X -

fiogf49gjkf0d
Glomérulo con ensanchamiento (E) y proliferación del mesangio (P). Se observa polo vascular (-¬)


Glomerulonefritis TipoIVA.Tricrómica de Masson400X - <div style=fiogf49gjkf0dGlomérulo con colapso de las luces capilares (CC) y proliferación del mesangio (P). Engrosamiento de la membrana (E). Condensación del mesangio (C). Fibrosis Intersticial y pericapsular (FP). Focos de atrofia tubular (AT).">
Glomerulonefritis TipoIVA.Tricrómica de Masson400X -

fiogf49gjkf0d
Glomérulo con colapso de las luces capilares (CC) y proliferación del mesangio (P). Engrosamiento de la membrana (E). Condensación del mesangio (C). Fibrosis Intersticial y pericapsular (FP). Focos de atrofia tubular (AT).


Glomerulonefritis Tipo IVC . PAS 400X - <div style=fiogf49gjkf0dGlomérulo con proliuferación mesangial (P) y esclerosis (ES) que prácticamente colapsa el glomérulo. Creciente celular (CC) que conjuntamenre con la fibrosis intersticial (FI) produce ruptura de la cápsula (-¬). Además se observa inflamación intersticial (II) y atrofia tubular (AT).">
Glomerulonefritis Tipo IVC . PAS 400X -

fiogf49gjkf0d
Glomérulo con proliuferación mesangial (P) y esclerosis (ES) que prácticamente colapsa el glomérulo. Creciente celular (CC) que conjuntamenre con la fibrosis intersticial (FI) produce ruptura de la cápsula (-¬). Además se observa inflamación intersticial (II) y atrofia tubular (AT).


Glomerulonefritis Tipo V C. Plata-Metenamina.400X - <div style=fiogf49gjkf0dGlomérulo con cambios tempranos proliferativos (P). Engrosamiento de las membranas basales capilares (Em) e inflamación intersticial (II) y pericapsular(IP).">
Glomerulonefritis Tipo V C. Plata-Metenamina.400X -

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Glomérulo con cambios tempranos proliferativos (P). Engrosamiento de las membranas basales capilares (Em) e inflamación intersticial (II) y pericapsular(IP).


Microscopía Electrónica de Transmisión - <div style=fiogf49gjkf0dE: pared engrosada del capilar;A:depósitos electrodensos subendoteliales;B:subepiteliales;C:intramembranosos">
Microscopía Electrónica de Transmisión -

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E: pared engrosada del capilar;A:depósitos electrodensos subendoteliales;B:subepiteliales;C:intramembranosos


Microscopía Electrónica de Transmisión - <div style=fiogf49gjkf0dU:espacio urinario;D:podocitos;P:pies de los podocitos fucionados;M:mesangio con depósitos electrodenso;·membrana basal glomerular.">
Microscopía Electrónica de Transmisión -

fiogf49gjkf0d
U:espacio urinario;D:podocitos;P:pies de los podocitos fucionados;M:mesangio con depósitos electrodenso;·membrana basal glomerular.


Microscopía Electrónica de Transmisión - <div style=fiogf49gjkf0dU:espacio urinario;M:mesangio con depósitos electrodenso;C:capilar;D:podocitos;·:membrana basal glomerular;-¬:depósitos electrodensos subendoteliales;-¬:subepiteliales.">
Microscopía Electrónica de Transmisión -

fiogf49gjkf0d
U:espacio urinario;M:mesangio con depósitos electrodenso;C:capilar;D:podocitos;·:membrana basal glomerular;-¬:depósitos electrodensos subendoteliales;-¬:subepiteliales.




Discusión    

DISCUSIÓN

En los resultados obtenidos, en relación con la edad, se observó una mayor frecuencia de inicio de la enfermedad entre 15 y 45 años. Dichos resultados fueron similares a los encontrados en la literatura médica revisada donde se planteó una mayor ocurrencia entre 15 y 45 años de edad, con una incidencia variable secundaria a diferencias raciales, étnicas y demográficas y una prevalencia de 15 a 50 por cada cien mil habitantes (8, 51).

En nuestros casos hubo una mayor frecuencia del sexo femenino. Similares resultados fueron encontrados en varias publicaciones revisadas donde se manifiesta que el predominio es de 4:1 (8, 51). Autores como Gordillo (18) planteó una marcada preponderancia para el sexo femenino en el 90 % de los casos. Otros autores como Levy M, Cameron JS y col observaron que la proporción sexo femenino/masculino fue de 4,5:1 (80). Estudios efectuados en un Hospital de Tailandia en el período correspondiente a 8 años, arrojaron una proporción de 10:1 (81).

En relación con  el color de la piel en nuestro estudio predominaron los pacientes  de piel blanca pero este resultado es contrario a la bibliografía estudiada donde la raza predominante es la negra (51, 82). En cuanto a esto hay que destacar que en nuestro medio el mestizaje es muy marcado pues somos una cultura emergente producto de la concurrencia de varias razas por lo que pudiéramos considerar una sola raza; por tal motivo se tomó en consideración el color de la piel: blanca, mestiza y negra ,donde se observó que los pacientes de piel blanca predominaron lo cual en nuestro medio, en la mayoría de la población no siempre se corresponde con la raza descrita en el sentido clásico, consideramos que esta sea la razón de la diferencia.

De los 52 pacientes estudiados se encontró  que la mayoría se encontraba dentro del rango nefrótico (proteinuria >3g/24h) coincidiendo con la literatura que plantea que en los pacientes con LES éste signo clínico se presenta hasta en un 50% en  el momento del diagnóstico y pueden aparecer hasta en el 75% a lo largo de su evolución (3, 22, 36). Además, ésta es una de las variables que se emplea para monitorizar la actividad de la enfermedad conjuntamente con la presencia de cilindros celulares hemáticos o leucocitarias apareciendo entre un 30-40% de los pacientes nefróticos (16, 36) lo cual coincide también con nuestro trabajo.

En cuanto a los parámetros que se estudiaron en el Índice de Actividad la proliferación celular glomerular, los depósitos hialinos y la inflamación intersticial fueron los que más se presentaron a diferencia de la necrosis fibrinoide  y crecientes epiteliales que solo se observaron en el 25% de los casos. Sin embargo al realizar las correlaciones entre estos hallazgos histológicos y la IRC y la Evolución se pudo observar que la creciente epitelial podía predecir la evolución de los pacientes y la inflamación intersticial la evolución y la IRC, el resto no eran significativos, no pudiendo predecirse la evolución del paciente.Así de los parámetros que estudiamos en el Índice de Cronicidad la esclerosis Glomerular y la atrofia tubular fueron los de mayor incidencia, no siendo así la creciente fibrosa y la fibrosis intersticial. De igual manera la correlacionarlos con la IRC y la Evolución, la esclerosis glomerular era significativa para predecir la IRC, la crecientes fibrosa para predecir la evolución y la fibrosis intersticial para ambas variables. La atrofia tubular no fue significativa.De esta forma podemos decir  que aunque la creciente epitelial, la creciente fibrosa y la fibrosis intersticial no se encontraron en la mayoría de los pacientes, su presencia nos predice la evolución del paciente, incluso la fibrosis intersticial conjuntamente con la inflamación intersticial (que si se encontró en la mayoría de los pacientes) puede predecir si el paciente va a desencadenar una IRC o no.La literatura revisada nos mostró efectivamente que la fibrosis intersticial y las crecientes celulares son factores que indican un mal pronóstico desde el punto de vista de daño renal (43, 46). Hunter y col. demostraron que un índice nuclear alto en la biopsia inicial esta relacionado con los parámetros clínicos de la enfermedad en el momento de ésta y que los altos índice de colágeno  fibrilar en la matriz en asociación con un aumento de la creatinina sérica predicen la enfermedad renal progresiva (83). Igualmente Dimitrios y col al realizar un trabajo en pacientes con Nefritis Crecéntica demuestran que al acumularse los componentes de la matriz extracelular ocurre la fibrosis tisular. La proliferación de la ulular parietales de la cápsula de Bowman y los macrófagos son estimulados por las citoquinas y junto con otros factores están relacionados con el desarrollo de crecientes celulares y fibrosas desarrollándose un daño irreversible por ruptura de la cápsula conllevando a una enfermedad renal terminal (84).

Al agrupar a los pacientes en Índice de Actividad >7ó <7 e Índice de Cronicidad >3ó <3 se pudo apreciar que la mayoría tenia un Índice de actividad<7 y un Índice de Cronicidad >3, y al agruparlos según tuvieran IRC o no y una evolución desfavorable o no, la mayoría se encontraba dentro de IRC y la Evolución desfavorable. Sin embargo al realizarle la regresión logística el análisis expresó que el Índice de Actividad si era significativo sobre la IRC y la evolución y que el Índice de Cronicidad no tenia significación para ninguna de las dos variables. Al estudiar la literatura se encontró que un Índice de Actividad >7 y uno de Cronicidad>3 son indicadores de mal pronostico (43, 46).Igualmente otros autores estiman que entre el 5-25% de los casos que presentan Índice de Actividad o de Cronicidad Elevados evolucionan a IRC  al los 5 años. Los pacientes con índices bajos de Cronicidad, posiblemente diagnosticados o tratados más tempranamente tienen mayor probabilidad de conservar la función renal a largo plazo (24). Nuestros resultados coinciden con los datos encontrados por estos autores, porque aunque al realizársele le análisis de regresión logística el Índice de Cronicidad dio no significativo éste si fue alto y la mayoría de los pacientes evolucionaron hacia una IRC coincidiendo con la literatura. Consideramos que le número de casos de nuestro estudio esta influyendo en nuestros resultados, de todas formas hay autores que han notado que los Índice de actividad y cronicidad son a menudo similares en pacientes estables y en los que progresan a enfermedad renal crónica (64).

De los 52 pacientes estudiados en la mayoría de los casos el tiempo trascurrido entre el diagnóstico del LES y la aparición de la Nefritis Lúpica fue menor de 5 años , coincidiendo con la literatura revisada (24, 30), aunque es cierto que la afección renal en el LES suele ser difícil de predecir ya 1que hay pacientes que no muestran que no muestran ninguna evidencia de nefritis a lo largo de su enfermedad mientras que otros desarrollan un cuadro  fulminante con rápida pérdidas de la función renal , encontrándose la mayoría de los pacientes entre estos dos extremos (30)

En relación con la clasificación histológica al microscopio óptico hubo una mayor frecuencia de nefritis clase IV y de ella la clase IVc predominó, le siguieron las clases III, V y II respectivamente. Esto resultados coincide por lo planteado por Gordillo (18)  en un estudio realizado en el Hospital  Infantil de México “Federico Gómez” que de 13 pacientes, 9 eran de la clase IV, 2 de la tipo II y el resto de otras clases. En otro estudio realizado a 439 pacientes con LES y Nefritis Lúpica asociada en una clínica de los EE.UU. en el periodo de 1964 a 1986 se reporta que el 77% de los pacientes eran de clase III y IV y    % de la clase II (83).Makinott y col (28) encontraron que el 93% de los casos estudiados presentaban  nefritis lúpica  proliferativa difusa (clase IV) en contraste con el 20% de los pacientes que se presentaban con clase V. Otro estudio realizado por Ravinal y col (84) a 69 pacientes con nefritis lúpica se reportó que 8 pacientes se encontraban en clase II, 15 pacientes en la clase III, 28 pacientes en la clase IV y 18 pacientes en la clase V. Najafi y col demuestraron que como la biopsia renal  suele realizársele a los enfermos con manifestaciones clínicas relevantes las formas mas frecuentes son el tipo IV (38-50 % de todos los casos biopsiados),seguidos de los tipos II y III (15-20% para cada uno) y por ultimo el tipo V (5-10%). El tipo VI suele corresponder a la evolución de las formas anteriores (58) pero en nuestro trabajo no se reportaron como tampoco de la clase I. El resto de las estadísticas si coincide. El trabajo de Mittal y col (62) demostró la prevalencia de la clase IV para un 47% en un estudio de cohorte de 70 pacientes con nefritis lúpica, de los 33 pacientes con Nefritis Lúpica tipo IV, 11 pacientes fueron de la clase IVb y 22 pacientes de la clase IVc. Aunque en nuestro trabajo las cifras fueron algo superiores los datos coinciden en cuanto a la prevalencia. Además se observó que no había diferencias significativas entre edad, sexo y grupo étnico entre los 2 grupos.Los estudios de Austin e Illei (66) nos mostraron que la nefritis lúpica membranosa puede representar cerca del 20% de las enfermedades renales clínicamente significativas pero esto no coincide con nuestros resultados que solo representa el 7,7%. En un estudio realizado en el Hospital Pediátrico  Universitario“Centro Habana” (10) a 29 pacientes con diagnostico de nefritis Lúpica se demostró que la clase predominante fue la clase II (41%), seguida de las I y IV (28 %  respectivamente) y posteriormente la clase III (3%), no coincidiendo igualmente con nuestro trabajo.

Por último al correlacionar clase histológica  con síntomas clínicos en los pacientes nefróticos se observó que no existía correlación ni regresión  logística entre ellas. Esto esta acorde con la bibliografía estudiada donde Moroni y sus colegas (27) plantearon que la proteinuria indica la enfermedad pero no la gravedad, también indica daño difuso de la pared glomerular, sin embargo no es un predictor consistente de la IR; la proteinuria importante sin cambios en la creatinina sérica no se relaciona con el deterioro renal subsecuente, ni tampoco indica nefritis activa y  ni puede revelar daño glomerular establecido. Najafi y col (58) también demostraron que no hay una correlación exacta entre el tipo de Nefritis Lúpica y las manifestaciones clínicas y la respuesta al tratamiento

 

 

Conclusiones    

CONCLUSIONES

 

1-La mayor proporción de los pacientes con NL estudiados se encontró dentro del grupo de edades comprendidas entre 15 a 45 años, eran del sexo femenino y de piel blanca.

2-La clase histológica más frecuente entre estos pacientes  fue la  tipo IV, seguida de la III, la V y la II respectivamente.

3- En la correlación entre los parámetros del índice de Austin y la evolución de la función renal. Las crecientes epiteliales y la inflamación intersticial del índice de actividad  y la esclerosis glomerular, la creciente fibrosa y la fibrosis intersticial en el índice de cronicidad fueron las  que determinaron esta correlación.

4-Se determinó que  a pesar de que  la mayoría de los pacientes tenían un índice de cronicidad > 3 y un índice de actividad<7, el índice de cronicidad no resulto de valor pronóstico para la evolución de la función renal y el índice de actividad sí.

5-Se determinó que entre la  clase histológica y los signos clínicos (proteinuria y/o cilindros celulares) no había una correlación entre ellos.

 

 

Agradecimientos    

AGRADECIMIENTOS.
A todas aquellas personas que de una forma u otra han colaborado con el desarrollo de este trabajo.

 

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Comentarios

- Irene Rodriguez Perez (21/05/2007 21:25:06)

Dayami, me complace verte participando en el Congreso, con el trabajo defendid este año, te felicito por la buena presentacion, tanto del texto como de las buenas fotografias, te felicito a ti, a tu tutora y aloa autores que te acompañan en el trabajo. Saludos, Dra Irene Rodriguez

- Irene Rodriguez Perez (21/05/2007 21:29:33)

Ana Patricia, muchas felicidades por tu trabajo, muy bien presetado y con buenas imagenes, conoci la defensa que hiciste de el. Felicito tambiéen a tu tutora y al resto de los autores. Mis saludos y afectos. Dra Irene Rodriguez


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