Nº 622. Comunicación libre
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Neoplasia intraepitelial y carcinoma en biopsias prostáticas. Año 2005 José Luis Milanes Sánchez[1], Carmen Elena Ferrer Magadan[1], Maika Elina Figueredo Bernal[2] |
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Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo para evaluar los hallazgos histológicos de la NIP y el carcinoma prostático en las biopsias realizadas en el Hospital Provincial “Carlos Manuel de Céspedes”, de Bayamo, Granma, Cuba, entre el 1 de enero del 2005 hasta el 31 de diciembre de ese mismo año. Fueron revisados un total de 210 solicitudes de biopsias prostáticas útiles y sus respectivas láminas, lo cual constituyó la muestra de estudio, resultando la hiperplasia fibroadenomatosa el diagnóstico histológico más frecuente en un 68.09 % de los casos. La NIP 1 fue la que más tuvo presente en las glándulas prostáticas biopsiadas (42.22 %) y la NIP 2 la menos encontrada (32.22 %). La NIP de alto grado (NIP 2 y 3) tuvo una mayor incidencia en glándulas con carcinoma (63.44 %); el carcinoma prostático de grado intermedio de acuerdo el sistema de Gleason, fue el que más se diagnosticó (38.46 %) seguido muy de cerca por el de alto grado (35.38 %). La NIP de alto grado asociada al carcinoma prostático se observó con mayor frecuencia en los grados intermedios (66.66 %) y fue a través de la biopsia por trocar que se diagnosticó el mayor número de casos positivos (72.08), siendo la frecuencia diagnóstica del carcinoma prostático por esta vía elevada.
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Hoy en día la patología prostática constituye un problema de salud por su elevada presencia en varones mayores de 50 años. Por tales razones la búsqueda de nuevos vías para abordar al diagnóstico de certeza es una necesidad bien definida de la medicina actual. También se presenta la necesidad de aplicar estudios estadísticos a tales investigaciones comparando sus resultados con los obtenidos de la observación histológica del tejido prostático. (1) (2)
En 1994 el cáncer de próstata sobrepasó al cáncer del pulmón como la forma más frecuente de cáncer en hombres. Se ha incrementado exponencialmente en las últimas décadas con un aproximado de 300 000 casos nuevos cada año de los cuales 41 000 van con seguridad a la muerte, constituyendo la segunda causa de defunción por cáncer en el sexo masculino, únicamente superado por el cáncer del pulmón. La sociedad americana de cáncer y la asociación americana de Urología recomendaron que los hombres de 50 años de edad o mayores anualmente deben medirse los niveles séricos de antígeno prostático (P.S.A) combinado con el examen rectal para la detección temprana del cáncer de próstata, y aquellos de alto riesgo tales como los de raza negra e historia familiar fuerte, estos exámenes deben comenzar desde los 40 años. (3) (4) (5)
Nuestro país no escapa de esta situación epidemiologicamente ominosa del cáncer de próstata a nivel mundial. En nuestra provincia durante el quinquenio 1996-2000 hubo 572 fallecidos para un promedio anual de 114. Por este motivo se impone que nuestros patólogos se perfeccionen en el diagnóstico histológico del cáncer prostático incluyendo sus formas preinvasivas. Esto puede tener un gran impacto en el futuro con el advenimiento de técnicas de monitoreo que posibilitaran un incremento en el número de tumores pequeños de bajo grado detectados. Hay un consenso creciente de que muchos de estos casos pueden no necesitar una terapia agresiva. (6) (7) (8)
Es importante aclarar que en un 80 % de los casos en que el tejido prostático carcinomatoso es extirpado, contiene lesiones supuestamente precursoras conocidas como displasia ductal acinar o simplemente NIP que se caracterizan por la proliferación intraluminal de células epiteliales y puede ser dividida en NIP de bajo grado (NIP I) y de alto grado (NIP II-III). La distinción entre las NIP de alto grado y los NIP de bajo grado (lesión con poca significación clínica) se realiza principalmente basados en la presencia o ausencia de prominentes nucleolos. Las lesiones de alto grado siempre mantienen una capa basal de células intacta o fragmentada; los diferentes patrones de crecimiento (plano, cribiforme, papilar o frondoso) no tienen significación clínica, pero deben de ser consideradas en el diagnóstico diferencial. La NIP de alto grado tiene valor predectivo como un marcador para el cáncer prostático, siendo considerada por algunos autores como las principales precursoras, pero no deben influir en decisiones terapéuticas. Su identificación en muestras de biopsias garantiza un estrecho seguimiento de los casos de biopsias repetidas. (9) (10) (11) (12)
Además se refleja en la literatura que múltiples focos de NIP renacen independientemente al igual que múltiples focos de carcinomas, orientando hacia similitudes genéticas que sugieren fuertemente que la evolución clonal y la expansión de las NIP proponen una etiología multifactorial de los carcinomas. (13) (14)
El amplio rango de malignidad biológica del cáncer de próstata esta fuertemente relacionado con su extensión y diversas apariencias morfológicas, por lo que la utilización de los grados histológicos de Gleason nos permite brindar una información anatomopatológica completa que incide en la mejor evaluación y tratamiento de estos pacientes. (15) (16)
El dominio y diagnóstico histopatológico de estas lesiones preinvasivas conjuntamente con una mayor precisión en el sistema de Gleason para el carcinoma prostático constituye una de las formas en que los patólogos podemos contribuir en nuestro medio a mejorar el pronóstico altamente letal de esta enfermedad. Este trabajo es reflejo de la voluntad y empeño que en este sentido hemos tomado, teniendo siempre como premisa el mejoramiento de la asistencia médica hacia nuestro pueblo. Objetivos
Objetivo general:
Evaluar los hallazgos histológicos de la NIP y el carcinoma prostático en las biopsias realizadas durante el año 2003.
Objetivos específicos:
Introducción
Hoy en día la patología prostática constituye un problema de salud por su elevada presencia en varones mayores de 50 años. Por tales razones la búsqueda de nuevos vías para abordar al diagnóstico de certeza es una necesidad bien definida de la medicina actual. También se presenta la necesidad de aplicar estudios estadísticos a tales investigaciones comparando sus resultados con los obtenidos de la observación histológica del tejido prostático. (1) (2)
En 1994 el cáncer de próstata sobrepasó al cáncer del pulmón como la forma más frecuente de cáncer en hombres. Se ha incrementado exponencialmente en las últimas décadas con un aproximado de 300 000 casos nuevos cada año de los cuales 41 000 van con seguridad a la muerte, constituyendo la segunda causa de defunción por cáncer en el sexo masculino, únicamente superado por el cáncer del pulmón. La sociedad americana de cáncer y la asociación americana de Urología recomendaron que los hombres de 50 años de edad o mayores anualmente deben medirse los niveles séricos de antígeno prostático (P.S.A) combinado con el examen rectal para la detección temprana del cáncer de próstata, y aquellos de alto riesgo tales como los de raza negra e historia familiar fuerte, estos exámenes deben comenzar desde los 40 años. (3) (4) (5)
Nuestro país no escapa de esta situación epidemiologicamente ominosa del cáncer de próstata a nivel mundial. En nuestra provincia durante el quinquenio 1996-2000 hubo 572 fallecidos para un promedio anual de 114. Por este motivo se impone que nuestros patólogos se perfeccionen en el diagnóstico histológico del cáncer prostático incluyendo sus formas preinvasivas. Esto puede tener un gran impacto en el futuro con el advenimiento de técnicas de monitoreo que posibilitaran un incremento en el número de tumores pequeños de bajo grado detectados. Hay un consenso creciente de que muchos de estos casos pueden no necesitar una terapia agresiva. (6) (7) (8)
Es importante aclarar que en un 80 % de los casos en que el tejido prostático carcinomatoso es extirpado, contiene lesiones supuestamente precursoras conocidas como displasia ductal acinar o simplemente NIP que se caracterizan por la proliferación intraluminal de células epiteliales y puede ser dividida en NIP de bajo grado (NIP I) y de alto grado (NIP II-III). La distinción entre las NIP de alto grado y los NIP de bajo grado (lesión con poca significación clínica) se realiza principalmente basados en la presencia o ausencia de prominentes nucleolos. Las lesiones de alto grado siempre mantienen una capa basal de células intacta o fragmentada; los diferentes patrones de crecimiento (plano, cribiforme, papilar o frondoso) no tienen significación clínica, pero deben de ser consideradas en el diagnóstico diferencial. La NIP de alto grado tiene valor predectivo como un marcador para el cáncer prostático, siendo considerada por algunos autores como las principales precursoras, pero no deben influir en decisiones terapéuticas. Su identificación en muestras de biopsias garantiza un estrecho seguimiento de los casos de biopsias repetidas. (9) (10) (11) (12)
Además se refleja en la literatura que múltiples focos de NIP renacen independientemente al igual que múltiples focos de carcinomas, orientando hacia similitudes genéticas que sugieren fuertemente que la evolución clonal y la expansión de las NIP proponen una etiología multifactorial de los carcinomas. (13) (14)
El amplio rango de malignidad biológica del cáncer de próstata esta fuertemente relacionado con su extensión y diversas apariencias morfológicas, por lo que la utilización de los grados histológicos de Gleason nos permite brindar una información anatomopatológica completa que incide en la mejor evaluación y tratamiento de estos pacientes. (15) (16)
El dominio y diagnóstico histopatológico de estas lesiones preinvasivas conjuntamente con una mayor precisión en el sistema de Gleason para el carcinoma prostático constituye una de las formas en que los patólogos podemos contribuir en nuestro medio a mejorar el pronóstico altamente letal de esta enfermedad. Este trabajo es reflejo de la voluntad y empeño que en este sentido hemos tomado, teniendo siempre como premisa el mejoramiento de la asistencia médica hacia nuestro pueblo.
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Método
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo para definir las características arquitecturales y la frecuencia de la neoplasia intraepitelial y el carcinoma prostático en pacientes masculinos con diagnóstico clínico de enfermedad benigna y/o maligna de la próstata y a los cuales se les realizó estudio biópsico de dicha glándula en el Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Carlos Manuel de Céspedes” , de Bayamo, provincia Granma, Cuba, en el periodo del tiempo comprendido entre el 1 de enero del año 2003 y el 31 de diciembre de ese mismo año.
Previo entrenamiento del autor con colegas del Hospital Provincial “Celia Sánchez Manduley” de Manzanillo, Granma, pioneros en la provincia en este tema, se procedió a la revisión de un total de 210 solicitudes de biopsias prostáticas que fueron útiles para diagnóstico y sus respectivas laminas, en el departamento de Anatomía Patológica del Hospital Provincial “Carlos Manuel de Céspedes”, los cuales fueron obtenidos por trocar Tru – Cut calibre 14 en consulta externa, por adenectomia o en el curso de resecciones transuretrales. Esta constituyó la muestra de estudio y dada su extensión pudimos revisar todos los casos.
Para darle salida a los objetivos específicos planteados procedimos de la manera siguiente:
Objetivo especifico No. 1: Determinar relación entre biopsias útiles y los tipos de diagnostico histológicos en próstata.
Se tomó como base el total de biopsias prostáticas útiles realizados (210) y se determinó la relación en tanto por ciento de cada uno de los 3 principales diagnósticos histológicos:
- Hiperplasia fidroadenomatosa prostática (H.F.A.P)
- Neoplasia intrapitelial prostático. (NIP)
- Carcinoma prostático.
Objetivo específico No. 2: Identificar los grados de NIP presentes en las glándulas prostáticas examinadas.
Para dar salida a este objetivo se analizó a la neoplasia intraepiteial prostática (NIP) en sus 3 grados según los criterios morfológicos de Mc Neal y Bostwik en:
Grado 1 (NIP I) o displasia intraductal leve: caracterizada por un incremento de la talla nuclear con aumento en la variabilidad de esta, donde se observa un crecimiento por capas.
Grado 2 (NIP II) o displasia intraductal moderada: las células están agrupadas en capas superpuestas o estratificadas, cromatina incrementada y nucleolo ligeramente prominente.
Grado 3 (NIP III) o displasia intraductal severa: al igual que en el grado 2, presenta un marcado incremento de la cromatina y el nucleolo, donde el hallazgo histológico fundamental son numerosos grandes nucléolos prominentes, adquiriendo una talla similar a la que se manifiesta en el carcinoma invasivo, pudiéndose observar fragmentaciones en la capa de células basales.
Se determinó la relación en tanto por ciento de cada uno de los grados en base al total de NIP diagnosticados.
Objetivo específico No. 3: Evaluar la incidencia de la NIP de alto grado (NIP II-III) en las glándulas biopsiadas con y sin carcinoma.
Partiendo de una simplificación práctica que se hace de la clasificación antes citada de la neoplasia intraepitelial prostática en NIP de bajo grado que incluye al grado 1 y NIP de alto grado que incluye los grados 2 y 3 se procedió a determinar la incidencia de los grados 2 y 3 de NIP individualmente y por separado en glándulas sin carcinoma y en glándulas con carcinoma expresándose en cada uno de ellos dicha relación en tanto por ciento en base al total de NIP de alto grado diagnosticados.
Objetivo especifico No. 4: Establecer los grados histológicos de Gleason en el carcinoma prostático y asociación de la NIP de alto grado en los mismos.
Por dar salida a este objetivo tuvimos presente los grados histológicos de Gleason basados en el patrón glandular del tumor identificado a relativa baja magnificación, pudiéndose observar uno o mas de los 5 patrones siguientes:
Patrón 1: Glándulas simples, redondas bien diferenciadas, empaquetadas próximas en masas redondas con bordes bien definidos.
Patrón 2: Glándulas simples redondas bien diferenciadas, débilmente empaquetadas en masas vagas y redondas con bordes pocos definidos.
Patrón 3: Glándulas moderadamente diferenciadas, pequeñas o grandes, creciendo en patrón infiltrativo, papilar o cribiforme, disposición irregular, bordes mal definidos. No se forman significativas cadenas o cordones. No necrosis.
Patrón 4: Glándulas pequeñas, medianas o grandes, poco diferenciadas, fusionadas en cordones, cadenas o masas infiltradas con bordes en cortado de dientes. Pueden aparecer células grandes claras resemblando el hipernefroma.
Patrón 5: Carcinoma anaplásico con mínima diferenciación glandular; en sabanas con bordes en cortado de dientes: necrosis central.
Como puede apreciarse el patrón 1 es el mejor diferenciado siendo el patrón 5 el indiferenciado. La combinación de un patrón primario dominante con uno secundario menos prevaleciente da una puntación que oscila entre 2 y 10 y divide al carcinoma prostático en :
- De bajo grado: (entre 2 y 4 puntos): incidencia media del 20 % de metástasis ganglionares.
- De grado intermedio (entre 5 y 7 puntos): incidencia media de un 35 % de metástasis ganglionar.
- De alto grado (entre 8 y 10 puntos): incidencia media de in 61 % de metástasis ganglionares.
Si el tumor tuvo sólo un patrón histológico, entonces para la uniformidad del score primario y secundario es dado el mismo grado.
En la medida en que se cuantificó el número de carcinomas prostáticos de acuerdo al grado, se señalaba en cual de ellos aparecía la NIP de alto grado expresándose el resultado en tanto por ciento en base al total de carcinomas y NIP de alto grado diagnosticados.
Objetivo específico No. 5: Determinar tipo de biopsia y relación con el diagnóstico histológico del carcinoma prostático.
Se hizo una distribución de los casos histológicamente diagnosticados como carcinomas de acuerdo al tipo de biopsia practicada en:
- biopsia por trocar
- adenectomia
- reseccion transuretral
La relación se expresa en tanto por ciento de acuerdo al total de biopsias prostáticas útiles examinadas en cada una de las 3 variantes señaladas.
Técnicas y procedimientos
Fuente de obtención de la información: Los datos fueron obtenidos de la observación de cada una de las láminas en los 210 biopsias prostáticas útiles examinadas que constituyeron la muestra de estudio y auxiliándonos de las respectivas solicitudes de biopsias con el informe anatomopatológico plasmado, datos que fueron vaciados en un cuestionario para su posterior procesamiento. Esta planilla contenía todas las variables necesarias para dar salida a los objetivos específicos planteados. (anexo 1)
Procesamiento de la información: los datos obtenidos fueron procesados por el método de los palotes y más tarde vaciados en tablas simples, expresados en números absolutos y en tanto por ciento como unidad de resumen para su comprensión.
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La hiperplasia fibroadenomatosa de la próstata fue el diagnóstico histológico que predominó con 143 casos para un 68,09 %, seguido de la neoplasia intraepitelial prostática en 90 pacientes para un 42.85 % y luego el carcinoma prostático en 65 enfermos para 30.95 % (tabla 1) El carcinoma prostático de grado intermedio de acuerdo al sistema de Gleason fue el que más se diagnosticó con 25 pacientes para un 38.46 %, seguido muy de cerca por el de alto grado con 23 pacientes para un 35.38 %. En la biopsia por trocar se diagnosticó el mayor número de pacientes con carcinoma de próstata con 62 casos lo que representó un 72.08 % con respecto al total de biopsias por trocar útiles examinadas (86). Tres casos no fueron diagnosticados en biopsias por trocar, 2 de ellos en especimenes prostadectomia para un 1.66 % en base a las 120 adenectomias útiles examinadas y 1 caso en resección transurectral lo que representó un 25 % de los 4 R.T.U útiles examinadas. (tabla 5)
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La hiperplasia prostática es la causa más frecuente de obstrucción urinaria en varones al originarse con mayor frecuencia en la porción periuretral de los lóbulos medio y lateral de la glándula. En conjunto cerca del 10 % de los hombres en algún momento necesitan una operación de la próstata para liberar la obstrucción de las vías excretoras, lo que explica que en nuestro estudio haya resultado el diagnostico histológico más frecuente (68.09 %) del total de biopsias útiles examinadas. (tabla 1) (16) El carcinoma prostático representa el 32 % de todos lo cánceres de nuevo diagnóstico. La incidencia y prevalencia reportada en la literatura se basa en estudios de autopsias. Muir, Rich, and Moore han sido seguidos por los estudios de Baron y Angrist, Edwars y asociados, los cuales registraron un 46, 18, 11 y 37 por ciento, respectivamente, para el cáncer incidental de la próstata en autopsias de rutina. En nuestro caso, un 30.95 % fue la incidencia que resultó del examen de biopsias prostáticas útiles en un año, el cual es muy similar al encontrado en autopsias por los diferentes autores mencionados. (tabla 1) (17) (25) Epstein J. I y colaboradores plantean que La frecuencia de NIP 2 en próstatas benignas varia entre un 11 % y un 68 % . Esta amplia diferencia en incidencia puede ser multifactorial, basado sobre diferencias en: (a) tipo de especimenes; (b) criterios diagnósticos; (c) tipo de población; y (d) métodos de examinar el tejido. En nuestro estudio Con Recientemente se ha encontrado que cuando una NIP de alto grado (NIP 2 o NIP 3) en vista en una biopsia por trocar sin carcinoma infiltrante, aproximadamente en un 70 % de estos casos es luego diagnosticado. Esto resulta de la presencia ubicua de Los resultados obtenidos en nuestro trabajo apoyan lo anteriormente planteado por los autores consultados donde Al evaluar los especímenes obtenidos en biopsias por trocar los tumores de bajo grado (entre 2 y 4 puntos) están incomunmente presentes, ya que los tumores palpables son usualmente de alto grado. Uno de los errores más frecuentes a la hora de graduar por el sistema de Gleason los tumores obtenidos en biopsias por trocar es plantear la combinación entre 2 y 4 puntos (bajo grado) ya que en muchos casos luego de la adenectomia suele observarse un patrón primario 3 con grados de Brower M. K establece una comparación entre la gradación de Gleason para el carcinoma prostático y los grados de NIP mostrando que el patrón 2 de Gleason es similar o concuerda con el grado 1 para las lesiones NIP, mientras que el patrón 3 de Gleason se relaciona con los grados 2 y 3 de las NIP respectivamente. Este autor igualmente plantea lo difícil de distinguir entre los patrones cribiformes de grado se asoció mayoritariamente con los tumores de grado intermedio, en 22 ocasiones para un 66.66 % con respecto al total de NIP de alto grado diagnosticados. ( tabla 4 ) (12) Los falsos negativos en especimenes de biopsia por trocar fluctúan entre un 12 % y un 28 % en lo que influye el grado de anormalidad palpable, localización del carcinoma y número de muestras tomadas. Tradicionalmente en otras instituciones de salud en el mundo y algunas de nuestro país son obtenidas 6 muestras de biopsias bajo control ecográfico, a lo largo de la línea parasagital entre el borde lateral y la línea media de la próstata en el ápex, en la media glándula y base bilateralmente, técnica conocida como la “sextant approach”. Recientemente algunos investigadores han demostrado que biopsias dirigidas más lateralmente a la zona periférica de la próstata (donde el 80 % de los carcinomas prostáticos se originan) pueden incrementar la detección en un rango del 9 % a un 30 % más que con la técnica tradicional de la sextant. Se propone que sistemáticamente un mínimo de 8 biopsias deberían de ser tomadas para incluir bilateralmente el ápex, media glándula mediolobar, media glándula parasagital y base bilateral. En nuestro medio afrontamos la dificultad de que se toma en cada biopsia por trocar un solo cilindro de tejido, y rara vez se realiza la biopsia evolutiva o confirmativa a aquellos casos clínicamente sospechosos o sugerentes de carcinoma cuya biopsia inicial fue negativa. Esto quizás explique los 3 casos que no se diagnosticaron en biopsia por trocar (tabla 5). Somos del criterio de que no deberíamos nunca conformarnos con una sola muestra a la hora de definir a un paciente con examen rectal presuntivo de carcinoma. (16) Lázara Marcos y Manuel Aguilera en un estudio muy similar al nuestro efectuado en el año 2000 en el Hospital Provincial “Celia Sánchez Manduley”, de Manzanillo, Granma, obtuvieron una frecuencia diagnóstica en biopsias por trocar de un 29.8%, predominando un solo fragmento de tejido sin biopsia evolutiva. En nuestro trabajo esta frecuencia fue de 72.08 %, la cual atribuimos a la utilización por nuestra parte de trocares mucho más adecuados. (tabla 5) (28) En los EE.UU. la frecuencia diagnóstica del carcinoma prostático en piezas obtenidas por resección transuretral históricamente era de alrededor del 10 %. Pero con la llegada del antígeno prostático se ha producido un descenso de los casos diagnosticados por esta vía. En nuestro estudio se refleja que por biopsia transuretral se diagnosticó un caso que representó el 25 % de las biopsias útiles examinadas por esta vía. Estamos convencidos que una vez que tengamos en nuestro medio la posibilidad del monitoreo ecográfico para la toma de biopsia por trocar y podamos utilizar la determinación sérica del antígeno prostático (P.S.A) en pesquisa rutinaria para la detección precoz del carcinoma prostático en combinación con el tacto rectal, esto conllevará sin dudas a un incremento del diagnóstico en etapas tempranas de tumores de bajo grado y disminuirá la mortalidad por esta ominosa enfermedad. (tabla 5) (14) (21) (25) Anexo 1 Cuestionario para la recolección de datos Paciente_____________________________________________HC__________B-03_______ Diagnóstico histológicos: a) Hiperplasia fibroadenomatosa prostática._____ b) Neoplasia intraepitelial prostática grado 1_____ c) Neoplasia intraepitelial prostática grado 2_____ - En glándulas sin carcinoma -En glándula con carcinoma d) Neoplasia intraepitelial grado 3_____ - En glándulas sin carcinoma -En glándula con carcinoma e) Adenocarcinoma prostático según sistema de Gleason_______ -Bajo grado NIP de alto grado: SI_____ NO______ -Grado intermedio NIP de alto grado: SI_____ NO______ - Alto grado NIP de alto grado: SI_____ NO______ Tipo de biopsia -Por trocar Carcinoma: SI_____ NO______ - Postadenectomia SI_____ NO______ - RTU Carcinoma: SI_____ NO______ Tabla No. 1 Relación de biopsias útiles y tipos de diagnósticos histológicos en próstatas. Hospital Provincial “Carlos Manuel de Céspedes”. Bayamo, Granma. Año 2003.
Fuente: Cuestionario Tabla No. 2 Grados de NIP presentes en las glándulas prostáticas. Hospital “Carlos Manuel de Céspedes”. Bayamo. Granma. Año 2003.
Fuente: Cuestionario Tabla No. 3 Incidencia de Hospital Provincial “Carlos Manuel de Céspedes”. Bayamo. Granma. Año 2003.
Fuente: Cuestionario Tabla No. 4 Grados histológicos de Gleason para el carcinoma prostático y asociación de Hospital Provincial “Carlos Manuel de Céspedes”, Bayamo. Granma. Año 2003.
Fuente: Cuestionario Tabla No. 5 Relación tipo de biopsia y diagnóstico histológico del carcinoma prostático. Hospital Provincial “Carlos Manuel de Céspedes”. Bayamo. Granma. Año 2003.
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Recomendaciones
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- Nelson Bustamante Sigarroa (15/05/2007 18:42:49)
- MANUEL GONZALEZ BARTELL (29/06/2007 20:34:06)
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