Direccion de contacto Dr. Juan Antonio Suárez González
Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral
Especialista de 1ro y 2do Grado en Obstetricia y Ginecología
Profesor Auxiliar
jasuarez@capiro.vcl.sld.cu
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Predictores de citologías alteradas: correlación de algunos factores.
Dr. Juan Antonio Suárez González[1], Dr. Mario Gutiérrez Machado[1], Dr. Osmany Alba Turiño[2], Dra. Ilvia Ortega Sotolongo[1]
(1) Hospital Universitario Ginecoobstétrico "Mariana Grajales" Santa Clara, Villa Clara, Cuba CUBA (2) Hospital Materno Provincial Dpto Anatomía patológica CUBA
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Resumen
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Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en el Hospital Universitario Ginecoobstétrico "Mariana Grajales de Santa Clara, Villa Clara en el período comprendido entre enero del 2006 hasta diciembre de ese mismo año, con el objetivo de determinar la presencia de algunos factores predictores en la aparición de las citologías alteradas. Se precisan factores biopsícosociales y elementos epidemiológicos que predisponen la aparición de citologías alteradas en un grupo de pacientes que llevan seguimiento en la Consulta Provincial de Patología de Cuello adjunta al Programa Nacional de Prevención del Cáncer Cérvico-uterino y su relación con un grupo control integrado por pacientes que no tienen resultados alterados en el seguimiento citológico. En el período estudiado 135 pacientes se diagnosticaron como casos nuevos con citologías alteradas lo que constituyó la muestra para el estudio. Con el trabajo realizado damos a conocer que existe relación entre los factores biosociales estudiados y la aparición de citologías alteradas además es más frecuente la aparición de citologías alteradas en mujeres que presentaron sus primeras relaciones sexuales en etapas precoces, así como aquellas con vida sexualmente activa, que en el resto de las féminas. Apreciamos que fueron significativos en la aparición de este fenómeno, aquellos factores de riesgo relacionados con antecedentes de lesiones benignas del cuello uterino, exposición a manipulaciones, infección por papiloma virus humano (HPV), antecedentes citológicos de las pacientes, multiparidad.
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Hospital Materno Provincial - fiogf49gjkf0d Hospital Universitario Ginecoobstétrico "Mariana Grajales" Santa Clara, Villa Clara, Cuba
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Introduccion
El cáncer de cérvix resulta muy frecuente entre los tumores malignos ginecológicos y es una de las 5 primeras localizaciones de cáncer en la mujer en Cuba. Su distribución mundial demuestra la estrecha relación que guarda con el nivel de desarrollo socioeconómico, pues su incidencia tiende a disminuir en los países desarrollados y permanece alta en los subdesarrollados.
Es uno de los pocos cánceres para el que existe un método de diagnostico precoz, técnicamente sencillo, con el que pueden detectarse y tratarse tempranamente tanto lesiones precancerosas (Neoplasia Intraepitelial Cervical: NIC), como la neoplasia incipiente : la Citología Vaginal (Papanicolau) o Prueba Citológica.
El pico de incidencia del cáncer de cérvix ocurre entre la cuarta y la quinta décadas de la vida y su incidencia se incrementa con la promiscuidad, tanto de la mujer como del hombre; asi como con el inicio precoz de las relaciones sexuales. La infección por el Virus del Papiloma Humano (HPV) es el factor de riesgo más importante, por lo que se considera por muchos autores como una Enfermedad de Trasmisión Sexual.
El cáncer cervicouterino empieza creciendo lentamente. Antes de que aparezcan células cancerosas en el cuello uterino, los tejidos normales del cuello uterino pasan por un proceso conocido como displasia, durante el cual empiezan a aparecer células anormales. Una citología con tinción de Papanicolaou generalmente encontrará estas células pre-malignas. Posteriormente, las células cancerosas comienzan a crecer y se diseminan con mayor profundidad en el cuello uterino y en las áreas circundantes.
Ya que en general no hay síntomas asociados con cáncer cervicouterino, suelen ser necesarias una serie de pruebas para diagnosticarlo:
• Citología con tinción de Papanicolaou: Se lleva a cabo usando un pedazo de algodón, un cepillo o una espátula de madera pequeña para raspar suavemente el exterior del cuello uterino con el fin de recoger células.
• Biopsia. Si se encuentran células anormales, el médico tendrá que extraer una muestra de tejido del cuello uterino y lo observará a través del microscopio para determinar la presencia de células cancerosas. Para efectuar una biopsia sólo se necesita una pequeña cantidad de tejido y puede hacerse en la consulta del médico. A veces se necesita extraer una muestra de biopsia en forma de cono, más grande (coNización)
• El pronóstico (posibilidades de recuperación) y selección de tratamiento dependen de la etapa en que se encuentra el cáncer (si está sólo en el cuello uterino o si se ha diseminado a otros lugares) y el estado de salud en general.
Tercer lugar en frecuencia en la mujer cubana. Representa el 11.65% de todas las neoplasias malignas en el sexo femenino y el 4.0% del total. El mayor número de pacientes tiene entre 35 y 59 años de edad. Cuarta causa de muerte por cáncer en el sexo femenino. Representa el 5.51% de todas las defunciones por cáncer en la mujer y el 3.0% del total. El número mayor de casos se encontraba entre los 40-59 años de edad.
El carcinoma escamocelular (epidermoide) comprende aproximadamente el 90% de los cánceres cervicales, mientras que el adenocarcinoma comprende aproximadamente el 10% de los mismos. Los carcinomas adenoescamosos y carcinomas de células pequeñas son relativamente poco frecuentes. Se han descrito ocasionalmente sarcomas primarios cervicales y también se ha informado sobre la existencia de linfomas malignos cervicales, tanto primarios como secundarios.
Clasificación de Reagan adoptada por la FIGO.
-Carcinoma epidermoide de células grandes queratinizadas.
-Carcinoma epidermoide de células grandes no queratinizadas.
-Carcinoma epidermoide de células pequeñas.
-Adenocarcinoma.
En los últimos años se registra un número importante de casos nuevos según registros citológicos en la consulta provincial de patología cérvico uterina perteneciente al Hospital Universitario Ginecoobstétrico “Mariana Grajales” de Santa Clara, Villa Clara. Estos constituyen datos de gran interés para estudiar algunos factores biosociales relacionados con la aparición de citologías alteradas según edad, paridad, comienzo de relaciones sexuales, enfermedades de transmisión sexual (ETS), oncovirus, manipulaciones ginecológicas, lesiones benignas del cuello, antecedentes citológicos, asistencia y estado actual de los pacientes para valorar la influencia positiva que lograríamos en la población expuesta al actuar sobre ellos.
Con el concepto introducido por Richard en 1973 sobre la neoplasia intraepletelial cervical (NIC) que incluye la diversidad de cambios intraepiteliales que se inician con una neoplasia general bien diferenciada, tradicionalmente clasificada como displacia leve, y su posible progresión a carcinoma invasor suscribimos lo señalado por Cabezas sobre la necesidad del tratamiento de estas lesiones. Toda mujer que ha sido sexualmente activa y que ha cumplido 25 años de edad, debe someterse a una prueba citológica exfoliativa cérvico- vaginal con coloración de papanicolau, y a una exploración ginecológica cada tres años según orientación por programa nacional de cáncer cérvico uterino.
OBJETIVOS:
• Determinar como influyen algunos factores biosociales en la aparición de citologías alteradas.
• Demostrar la relación entre resultados citológicos en mujeres según edad y edad de comienzo de relaciones sexuales.
• Determinar los factores de riesgo vinculados con la aparición de citologías alteradas.
• Caracterizar la asociación entre las citologías alteradas y los antecedentes patológicos familiares de cáncer cérvico-uterino.
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Material y Métodos
Se realizó un estudio descriptivo en el Hospital Universitario Ginecoobstétrico “Mariana Grajales” de Santa Clara, Villa Clara, en el período comprendido entre enero y diciembre del 2006. El universo del estudio lo conforma las mujeres mayores de 25 años hasta los 59 años con vida sexual activa de la provincia de Villa Clara que están incorporadas al Programa Nacional de Detección Precoz del Cáncer Cérvico- uterino y la muestra la conforman las pacientes que en el período de estudio recibieron resultados citológicos alterados y están incorporadas al Seguimiento en la Consulta Provincial de Patología de Cuello. Para el desarrollo del estudio se conformó un grupo estudio integrado por la muestra en cuestión y un grupo control constituido por pacientes que en el mismo período reciben resultados citológicos negativos, por medio de una selección aleatoria. A ambos grupos se les aplicó un instrumento en forma de encuesta que incluye elementos epidemiológicos y datos generales. Los datos fueron procesados por el paquete estadístico SPSS y se arribaron a resultados que se exponen en gráficos y tablas estadísticas.
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Resultados
Se muestra la relación de la edad con la aparición de citologías alteradas. Observamos que los grupos etáreos de mujeres menores de 40 años es el más representativo coincidiendo estos con la edad reproductiva de la mujer
Tabla 1:
Edad de aparición de la citología alterada.
Edad |
Casos |
Control |
Total |
Nro. |
% |
Nro. |
% |
Nro. |
% |
20-29 |
44 |
10,86 |
88 |
21,73 |
132 |
32,59 |
30-39 |
61 |
15,06 |
122 |
30,12 |
183 |
45,19 |
40 ó más |
30 |
7,41 |
60 |
14,81 |
90 |
22,22 |
Total |
135 |
33,33 |
270 |
66,67 |
405 |
100 |
Fuente: Encuestas.
X 2 =0
P = 1
La edad de comienzo de relaciones sexuales constituye un factor de riesgo significativo al apreciar que no existe un comportamiento homogéneo entre la muestra y el control (P<0.05) demostrándonos una asociación entre el comienzo precoz de las relaciones sexuales y la aparición de citologías alteradas.
Tabla 2:
Edad de aparición de las relaciones sexuales.
Edad |
Casos |
Control |
Total |
Nro. |
% |
Nro. |
% |
Nro. |
% |
0-15 |
53 |
13,09 |
38 |
9,38 |
91 |
22,47 |
16-20 |
78 |
19,26 |
90 |
22,22 |
168 |
41,48 |
21 ó más |
4 |
0,99 |
142 |
35.06 |
146 |
36,05 |
Total |
135 |
33,33 |
270 |
66,67 |
405 |
100 |
Fuente: Encuestas.
X 2 =99,86
La mayor proporción de los resultados citológicos encontrados correspondió a los casos sospechosos suscribiendo la importancia y el carácter de urgencia que este resultado infiere si tenemos en cuenta lo antes expresado. La repetición de este examen es necesaria para definir el resultado definitivo, coincidiendo con lo expresado en Programa Nacional de cáncer cérvico uterino, así como garantizar percepción de riesgo con la mayor claridad posible
Tabla 11:
Resultados citológicos encontrados en los casos de estudio.
Resultados citológicos |
Nro. |
% |
Sospechoso |
77 |
60,47 |
NIC |
55 |
37,40 |
CIS |
3 |
1,74 |
Total |
135 |
100 |
Fuente: Encuestas.
Las manipulaciones recibidas expresadas en expuestos y no expuestos, Gráfico No 1; resultaron ser una variable significativa ya que no existió homogeneidad entre la muestra y el control (P<0.05) en cuya interpretación apreciamos una RPC de 9,3, mostrándonos una susceptibilidad de 9,3 veces mayor de riesgo relativo para presentar resultados citológicos alterados en pacientes expuestos a manipulaciones, así como un riesgo atribuible de 75,8 x 100 con más probabilidad de presentar citologías alteradas en los pacientes sujetos a manipulaciones, por lo que actuando sobre este factor eliminaríamos un 75,8% de resultados citológicos alterados
Se relacionan los antecedentes citológicos anteriores de las pacientes de ambos grupos, Gráfico No. 2; teniendo en consideración los tres estudios que precedieron el diagnóstico alterado, donde la variable constituye un factor de riesgo significativo teniendo en cuenta que no existe homogeneidad entre la muestra y el control (P<0.05) por lo que la obtención de resultados, no útiles, insuficientes, u otros, enfatiza el valor e importancia que tiene este diagnóstico y el concepto de urgencia que este representa para el equipo de salud, en el orden de repetir este examen.
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Gráfico 1 - fiogf49gjkf0d Manipulaciones a que han estado expuestas las pacientes
Gráfico 2 - antecedentes citológicos
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Discusión
. Apreciamos un 15,06% de casos entre los 30- 39 años al igual que las referencias de algunos autores (Parkin DH in Estimates of the World wide incidence of major cancers in 1985) que plantean la aparición de tales afecciones durante esta etapa con más frecuencia correspondiéndose con la edad de mayor pesquizaje según programa nacional de prevención del cáncer cérvico uterino, ya que el mismo aparece propiamente dicho entre los 40- 60 años de edad, siendo este la lesión maligna del aparato genital femenino más frecuente en América Latina y el Caribe.
Toda mujer que es o ha sido sexualmente activa y que ha cumplido 25 años de edad debe someterse a una prueba citológica exfoliativa cérvico- vaginal, con coloración de papanicolau y una exploración ginecológica cada 3 años, según orientación por programa nacional de cáncer cérvico – uterino como lo plantea el Dr: Pérez Cabezas en periódico “Granma” primera edición fechado el lunes 5 de febrero del 2001. (1-3).
La edad de comienzo de relaciones sexuales constituye un factor de riesgo significativo al apreciar que no existe un comportamiento homogéneo entre la muestra y el control (P<0.05) demostrándonos una asociación entre el comienzo precoz de las relaciones sexuales y la aparición de citologías alteradas. Esto coincide con lo referido por las Dras: Solano P. P., León. M. L, en revista ecuatoriana de ginecología y obstetricia vol-6 #2 refiriendo: La adolescente es una fémina con riesgo y la razón probable es que está produciendo metaplasia activa ya que hay proliferación activa de transformación celular de epitelio columnar en metaplásico y de este en escamoide, incrementándose el potencial de interacción entre el carcinógeno y el cuello uterino (4-6).
La infección por papiloma virus humano (HPV) es uno de los motivos de mayor frecuencia de consulta de nuestros jóvenes hoy día; esta entidad tiene doble característica: constituye simultáneamente un proceso infeccioso y un problema neoplásico. La comprensión de este fenómeno biológico no puede ser simplista. Incide sobre una parte sensible de la vida humana que es su actividad sexual, así como sobre su integridad física y estabilidad conyugal, familiar y social.1-5
En los últimos 25 años nuestro conocimiento acerca de esta enfermedad ha cambiado, los medios diagnóstico se han enriquecido con la biología molecular, el tratamiento se ha vuelto menos mutilante y las perspectivas de una vacuna hacen suponer que la infección por el virus del papiloma humano podrá controlarse en el presente siglo.
Aproximadamente el 50 % de las lesiones de alto grado y los carcinomas están asociados a infección por el HPV 16 y un 10 % al HPV 18; este último está asociado con mayor frecuencia al cáncer invasor que a las lesiones precursoras.
El diagnóstico oportuno de las lesiones por HPV en adolescentes es un reto en el ámbito mundial, al no existir factores concretos que nos faciliten la detección de las pacientes con riesgos, para brindar un diagnóstico temprano y un tratamiento con resultados positivos, por lo que se requiere un mayor esfuerzo del personal e instituciones de salud.6-12
La repetición de este examen es necesaria para definir el resultado definitivo, coincidiendo con lo expresado en Programa Nacional de cáncer cérvico uterino, así como garantizar percepción de riesgo con la mayor claridad posible. Esto fue señalado por el profesor Evelio Cabezas Cruz en el XI Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología celebrado en la Habana del 21 al 25 de Mayo del año 2001, además de coincidir con lo expresado por otros autores entre los que se destacan: Spitzer. M cervical screening adjuntes: recents advances. Am J.Obtetr Ginecol 1998. (5-6).
La probabilidad de presentar citologías alteradas en los pacientes sujetos a manipulaciones, por lo que actuando sobre este factor eliminaríamos un 75,8% de resultados citológicos alterados, coincidiendo con lo señalado por Anderson y Seidar los cuales sustentan criterios similares a ello, teniendo en cuenta la exposición como un factor de riesgo importante en relación a otros factores asociados expresados anteriormente, además es una vía directa para la presentación a diferentes condiciones desfavorables del medio ambiente y la acción de otros agentes; físicos, químicos y biológicos que pueden relacionarse (9).
lo referido por varios autores: Eifel. PJ, Berek JS, Thigpen. JT. Carcinoma of the cérvix. En Da vita VT, HellmanS, Rosemberg ST. Cáncer principales and practice of radiation oncology, precisando lo difícil que resulta para el citólogo diferenciar entre una infección por papilona virus humano (HPV) y el (NIC I), teniendo en cuenta la similitud de las lesiones celulares que produce, además, la infección por (HPV) progresa al (NIC), en el mismo porcentaje que una lesión (NIC) progresa a un carcinoma un situ (7).
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Conclusiones
Con el trabajo realizado damos a conocer que:
• Existe relación entre los factores biosociales estudiados y la aparición de citologías alteradas.
• Es más frecuente la aparición de citologías alteradas en mujeres que presentaron sus primeras relaciones sexuales en etapas precoces, así como aquellas con vida sexualmente activa, que en el resto de las féminas.
• Apreciamos que fueron significativos en la aparición de este fenómeno, aquellos factores de riesgo relacionados con antecedentes de lesiones benignas del cuello uterino, exposición a manipulaciones, infección por papiloma virus humano (HPV), antecedentes citológicos de las pacientes, multiparidad.
• No se demostró una variación directa entre los antecedentes patológicos personales por primera línea de consanguinidad y la aparición de pruebas citológicas alteradas.
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Bibliografía
1 - Pérez Cabezas, E. En periódico “Granma” primera edición fechado el lunes 5 de febrero del 2001.
2 -Spitzer. M Cervical screening adjuntes: recents advances. Am J.ObtetrGinecol1998.
3 -Manos. M, Kinney. W. en Identifying Women With Cervical Neoplasia: Using Human Papillomavirus DNA the History of the Papilloma Virus Stains of the Women with Invasive Squamous Cervical Carcinoma , 2002.
4 -Dr. Cuzick J. Human papillomavirus testing for cervical cancer screening Testing for Equivocal Papanicolaus Results
5 - Álvarez Sintes, R. Temas de Medicina General Integral (I) p. 256-278, 2002.
6 -Eifel. PJ, Berek JS, Thigpen. JT. Carcinoma of the cérvix. En Da vita VT, Hellman S, Rosemberg
7 -Dras: Solano P. P., León. M. L, en revista ecuatoriana de ginecología y obstetricia Vol. -6 #2 ST.
8 -Parkin DH. Estimates of the World wide incidence of major cancers in 1985; 3, 2003
9 -Ramón. C, en Factores de riesgos asociados al cáncer cérvico uterino Trabajo para la Terminación de Residencia en MGI, Villa Clara, 2002.
10 - Cabezas Cruz, E. XI Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología . La Habana , 21 al 25 de Mayo del 2001.
11 - De Palo. Colposcopia y patología del tracto genital inferior. 2da ed. Editorial panamericana,. Febrero 2000;4:49.
12 -Tamayo Lien T y Varona Sánchez J. Infección por papiloma virus humano en adolescentes. Rev Cubana Obstet Ginecol 2006;32(2)
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Comentarios
- SANTOS RODRIGUEZ (03/05/2007 7:51:51)
Me alegro mucho volver a ver trabajos de ustedes en este Congreso. Saludos desde Mozambique. Irene
- Juan antonio Suarez Gonzalez (05/05/2007 2:18:17)
Siempre nos complacen las opiniones a nuestros trabajos, esta línea de factores de riesgo de las citologías alteradas las estamos trabajando hace algunos años porque el cáncer cervico uterino cada día está más frecuente en nuestra labor cotidiana.
gracias por los comentarios
Dr. Suárez
- Tatyana Omaña (14/05/2007 0:20:07)
Creo que la prevención es la base del éxito en todas las enfermedades y para prevenir debemos educar...educar a la población ,las campañas nacionales deben enfocarse a la prevención y de esta forma no seria necesario gastar tanto dinero en tratamientos. Si educamos a las familias ahorramos a largo plazo en tratamientos super costosos como son los del cáncer.. Gracias.
- Maria Carolina Moreno Barrios (17/05/2007 0:30:23)
En primer lugar, agradecer la información que comparten con nosotroc. En segundo, quisiera comentar que la situación del CCU es similar en su pais y el mio (Venezuela). Solo hay disponibilidad de la tecnica citológica, clínica y la histopatologica, y es supremamente importante tratar de incorporar técnicas de biologia molecular dirigidas a detectar VPH como método de pesquiza para el CCU. Ojalá y podamos usarlas pronto para mejorar el diagnóstico.
Gracias.
- Juan antonio Suarez Gonzalez (18/05/2007 1:21:30)
agradecemos mucho los comentarios al trabajo, en Cuba realmente uno de los programas que mas ha estado priorizado desde los comienzos de la revolucion fue este, actualmente se incluye como linea directríz del Programa Materno Infantil, PAMI, qeu a su vez es el mas priorizado en salud.
No obstante aun quedan mujeres inasistentes, otras que luego del diagnostico de citologia alterada abandonan la consulta, pero se trabaja desde la base con organizaciones politicas y de masa para cumplir con estas pacientes, labor educativa, reincorporacion, etc.
es un trabajo muy hermoso y humano, pero bien dificil.
gracias por los comentarios.
Proximamente en nuestro hospital se realizara un evento internaiconal sobre salud reproductiva donde este tema sera objeto de analisis, estan invitados los interesados, contacten a nuestra direccion electronica, jasuarez@capiro.vcl.sld.cu
gracias
- Juan antonio Suarez Gonzalez (22/05/2007 13:35:33)
es una pena que los graficos no aparecieron, son muy descriptivos de la situacion real.
- Maria Laura Haramboure (29/05/2007 18:06:37)
Gracias por el trabajo, tal vez puedan solucionar el tema de los gráficos antes de que termine el congreso.
- Laura López Marín (01/06/2007 5:12:16)
Excelente trabajo,
Gracias por compartir sus experiencias
- Juan antonio Suarez Gonzalez (23/06/2007 13:21:50)
el programa cubano se distingue por su calidad, excelencia y precision, hay mucha experiencia en todos estos años, la participacion popular es un elemento importante, la atencion primaria, la excelencia en nuestros laboratorios en todo el pais, son varios los elementos que se conjugan.
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