Nº 593. Comunicación libre
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Embarazo Heterotópico con ectópico intraligamentario; a propósito de una paciente. Dr. Juan Antonio Suárez González[1], Dr. Mario Gutierrez Machado[1], Dr.Osmany Alba Turiño[1], Dra. Ilvia Ortega Sotolongo[1], Rafael Carmona Hernández[2] |
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al style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 18pt; TEXT-INDENT: -18pt; LINE-HEIGHT: 150%; TEXT-ALIGN: justify; tab-stops: list -27.0pt">Se presenta un caso de embarazo heterotópico combinado con embarazo intraligamentario en el Hospital Universitario Ginecoobstétrico Mariana Grajales de Santa Clara, Villa Clara, Cuba, ocurrido en el año 2006. Se reporta el diagnóstico laparoscópico , por ultrasonografia y confirmado por el resultado histopatológico. La paciente evoluciona satisfactoriamente luego de la intervención quirurgica y logra el embarazo intrauterino.
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El Embarazo Ectópico (EE) es la implantación del producto de la concepción fuera de la cavidad endometrial. Un embarazo es eutópico o intrauterino cuando el huevo anida y se desarrolla en su lugar habitual, el endometrio de revestimiento de la cavidad uterina. La anidación en cualquier otro lugar es un EE. El EE representa una de las principales causas de muerte materna en el mundo. En Cuba, constituyó en 1997 el 22,1% de las muertes maternas directas. En Estados Unidos, el 2% de todos los embarazos resultan ectópicos siendo la causa del 15% de las muertes maternas. Aunque la incidencia de esta patología se ha incrementado, la mortalidad ha disminuido, siendo el riesgo de muerte por EE en el momento actual de 1/1.000, comparado con el 3,5/1.000 en 1970. El incremento del EE, probablemente es el resultado de un aumento en la prevalencia de los factores de riesgo, pareciendo estar relacionado con la utilización de las técnicas de reproducción asistida, tratamientos de esterilidad, especialmente los quirúrgicos, y las esterilizaciones fallidas, sobre todo las realizadas por electrocoagulación endoscópica, con el uso de algunos métodos anticonceptivos, entre los que hay que considerar el uso creciente del DIU, y con la mayor incidencia de la enfermedad inflamatoria pélvica, que es la causa más importante. En la disminución de la mortalidad desempeñan un rol importante los cambios en el pensamiento médico (debiéndose tener siempre presente la posibilidad de encontrarse frente a un EE) y el desarrollo de medios diagnósticos para la atención de pacientes con sospecha de EE tubario, por la combinación del ultrasonido transvaginal, las técnicas de detección de la fracción beta de la hCG, que pueden ser responsables de la identificación de casos que antes pasaban desapercibidos. La prevalencia del EE tubario variará de acuerdo a la población que se estudie y a los factores de riesgo inherentes a la misma, oscilando entre el 10 y 40%. Sin embargo, todas las pacientes en edad reproductiva se encuentran en riesgo de un EE. La implantación del EE puede realizarse en la trompa, ovario, cavidad abdominal cuello o cuerno uterino, de ahí que EE no pueda hacerse sinónimo de extrauterino. En orden de frecuencia, figuran en primer lugar los EE tubáricos; dentro de ellos, las localizaciones ampulares y después las ístmicas. El resto de las localizaciones son muy poco frecuentes. TUBARICO (97%). Se presenta en cualquiera de las porciones de la trompa: a) AMPOLLA: EE AMPULAR (93%). Constituye la localización más frecuente. Al ser la porción más distensible de la trompa, el embarazo puede evolucionar durante más tiempo. Cabe la posibilidad de que el huevo sea expulsado hacia la cavidad abdominal, produciéndose un aborto tubárico. b) ISTMO: EE ISTMICO (4%). Al ser la trompa menos distensible, se producirá la rotura de la misma, hecho que puede ser favorecido por una exploración poco cuidadosa o por el coito, produciéndose un cuadro de abdomen agudo y shock. c) INTERSTICIAL-INTRAMURAL (2,5%). Hay que tener en cuenta que la implantación en la porción intersticial debe considerarse, realmente, como un embarazo cornual, ya que ambos sólo pueden distinguirse histológicamente y en ambos, en general, se produce la rotura uterina. Algunos autores consideran que hasta en un 5% de casos, el embarazo se interrumpe espontáneamente y se reabsorbe, con escasa o nula sintomatología. d) FIMBRIA: EE FIMBRICO(0,5%). Puede evolucionar hacia un embarazo abdominal secundario, por la progresión gradual del huevo desde esta porción hacia la cavidad abdominal. 2. OVARIO: EE OVÁRICO (0,5%). La fecundación e implantación se producen en el mismo ovario, evolucionando hacia la ruptura del mismo, con hemorragia y cuadro de shock y abdomen agudo. 3. ABDOMEN: EE ABDOMINAL (1,3%). Puede ser una implantación primaria o secundaria. La implantación abdominal primitiva es excepcional, produciéndose la fecundación y la implantación en el peritoneo y órganos pélvicos abdominales. La implantación abdominal secundaria se produce como evolución de un EE fímbrico ó de un EE ovárico, y constituye la única posibilidad de que un EE llegue al término, apareciendo con frecuencia malformaciones fetales. Se trata de un cuadro grave, por la inserción placentaria en epiplon, intestino o hígado. Otras veces, el embarazo se interrumpe, pudiendo llegar a calcificarse (litopedion). 4. CERVIX: EE CERVICAL (0,1%). 5. CUERNO UTERINO RUDIMENTARIO. 6. LIGAMENTO ANCHO. En la mayoría de ocasiones el EE es único, pero se han descrito casos de gemelaridad en los que todas las combinaciones son posibles: ambos ectópicos en cualquier localización ó un embarazo eutópico y otro ectópico, recibiendo éste último el nombre de Embarazo Heterotópico; actualmente, se ha comprobado que la frecuencia del mismo, originalmente estimada sobre bases teóricas en 1/30.000 embarazos, es de 1/7.000 embarazos. Por tanto, aunque en la práctica clínica la presencia de un embarazo eutópico excluye la de un ectópico, en pacientes con clínica compatible será necesario un cuidadoso examen ultrasonográfico de los anexos para descartar esta posibilidad. Es menos frecuente la coincidencia de un embarazo intrauterino con un ectópico, aunque la bibliografía describe, dentro de éstos, diferentes variantes: combinados con ectópico en ambas trompas, combinados con ectópico intraligamentario, entre otros. El embarazo combinado rara vez se diagnostica, porque se piensa que el útero pastoso ligeramente crecido, presenta simplemente una reacción decidual. Brody y Stevens, al diagnosticar un caso, elevaron a 506 el número de embarazos combinados; asimismo, proporcionaron una amplia revisión de la bibliografía7-9.
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Presentación de un paciente: Paciente BHB de 36 años, con antecedentes de salud aparente, que llega a nuestro hospital con dolor en bajo vientre y sangramiento a manchas; refiere que la fecha de la última menstruación fue el 6 de febrero del presente año; al examen físico se halló un útero de tamaño, forma y consistencia normal e impresiona que el anejo derecho se encuentra algo engrosado y doloroso. Se le realiza ecografía bidimensional donde se comprueba un útero de 9 x 3 cm con saco gestacional en su interior de 4- 5 semanas, en estrecha relación con fondo uterino y anejo derecho; se observa imagen compleja de aspecto nodular de 6 x 5,50 cm en relación con un mioma pediculado. Hacia el fondo del saco posterior se encuentra una imagen ecolúcida que nos recuerda un saco gestacional. Se practica punción de Douglas, que resultó negativa. Se le realiza laparoscopia diagnóstica (# 20 / 2006) mediante la que se observa sangre en discreta cantidad en la excavación pelviana que salpica algunas estructuras intraabdominales; hemoperitoneo de discreta cuantía que impresiona corresponder con los genitales internos, sin que se pueda descartar la posibilidad de un embarazo intrauterino por las características macroscópicas del útero, llamando la atención un aumento de volumen a nivel del ligamento en estrecha relación con la cara posterior uterina de coloración violácea y turgente. Con estos diagnósticos se somete a la paciente a una laparotomía exploradora donde se comprueba la tumoración previamente descrita como un embarazo ectópico intraligamentario fisurado. El protocolo de biopsia R-39 informa fragmentos de tejidos que miden 6 x 1 cm congestivos y hemorrágicos. Se reciben conjuntamente con la trompa de 2,5 x 1 cm. Se diagnostica embarazo extrauterino complicado, y no se precisa signos del mismo a nivel de la trompa.
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Comentario:
Se concluye este caso como un embarazo heterotópico intrauterino combinado con un embarazo ectópico intraligamentario; se realizó el diagnóstico ultrasonográfico, con el apoyo de la laparoscopia diagnóstica, que se confirma mediante laparotomía exploratoria. La paciente, después de operada, evolucionó satisfactoriamente y mantiene el embarazo intraútero que llega al término de la gestación con evolución normal. En la bibliografía consultada se presenta un caso similar.
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- Liudmila Montano Rodríquez (18/05/2007 19:36:46)
- Juan antonio Suarez Gonzalez (19/05/2007 2:29:52)
- ELIXABETE FUENTES GUTIÉRREZ (30/06/2007 11:44:31)
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fiogf49gjkf0dHOSPITAL UNIVERSITARIO GINECOOBSTÉTRICO "MARIANA GRAJALES"">
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