Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica

590. Comunicación libre


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email:alfredo.quinones@gal.sld.cu

Calidad comparada de especímenes del cervix con NIC obtenidos por bisturí y radiocirugía

Martha María Chávez Valdivia[1], Alfredo Basilio Quiñones Ceballo[2], Ileana Franco Zunda[1]
(1) Hospital Provincial Universitario "GAL", Cienfuegos CUBA
(2) Hospital Provinical Universitario "GAL", Cienfuegos CUBA

Resumen

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La introducción en nuestro medio, del método radioquirúrgico como modalidad de tratamiento para las NIC, motivó esta investigación, para determinar si nos brinda especímenes que no comprometan la calidad diagnóstica. Para ello compararon las muestras obtenidas por el método tradicional de bisturí con las del radioquirúrgico, según: presencia y tipo de neoplasia en límite quirúrgico, fragmentación de los especímenes y distorsión histológica. Se observó que con mayor frecuencia el método radioquirúrgico entrega especímenes suficientes. En la radiocirugía solo el 18,3% de las NIC se encontraron en el límite quirúrgico en contraste con el 37,6% del método tradicional. Predominaron la NIC III en los márgenes para ambos método. La distorsión de los márgenes en los especímenes radioquirúrgicos no comprometió el resultado. La fragmentación de los especímenes de la radiocirugía, obligó a los patólogos al empleo de una rigurosa metodología de trabajo, que garantizara la calida del diagnóstico.

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Introduccion    

El cáncer cervical, provoca la muerte de casi un cuarto de millón de mujeres al año en el mundo, esta patología como problema importante de salud, acusa tasas de mortalidad que varían en elOrbe (1, 2, 3).
En Cuba, la mortalidad por esta causa,  se ha comportado en forma decreciente; gracias al desempeño sostenido del Programa Nacional de Detección Precoz del Cáncer Cervico-uterino (4).
En las primeras etapas de investigación, tan tempranamente como a finales de los años 1900, a las pacientes con lesiones cervicales, no bien definidas histológicamente, se les practicaba la terapéutica radical, histerectomía. Posteriormente se definen algunos términos histológicos de las neoplásias epiteliales del cuello uterino; patólogos y clínicos cuestionaron las bases que existían hasta entonces, para aplicar la histerectomía a todas las pacientes con lesiones confinadas sólo al epitelio cervical (2, 3, 5, 6).
Años más tarde se definen los precursores del cáncer, hasta ese momento existía variabilidad entre los distintos observadores para diagnosticar, displasias y  carcinoma in situ, esto originó la necesidad de una reevaluación para conocer si era  adecuada  la histerectomía en el tratamiento de mujeres jóvenes con carcinoma in situ.  Frente al dilema, se propuso usar el término de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) con criterio quirúrgico en las lesiones de alto grado (2, 5, 7).
Hoy se conoce la historia natural de esta enfermedad, aproximadamente el 60% de las NIC I, regresan espontáneamente, el 30% persisten y el 1% progresa a NIC III y a formas invasivas. Para la NIC II, los valores son  estimados entre el 40%, el 20 % y  el 5% respectivamente, para las NIC III se reporta, regresión del 33% y progresión a la invasión en un  12% (1, 2, 7, 8, 9).
De acuerdo con estos novedosos conocimientos, el tratamiento se ha hecho más racional  permitiendo mantener la salud, la capacidad reproductiva y laboral de la mujer, acorde con los nuevos tiempos. Ha resultado que muchas pacientes han tenido la oportunidad de conservar el útero, primer receptor de estrógeno, en contraste con la terapéutica radical que hasta entonces se aplicaba (3, 6, 10).
Las neoplasias intraepiteliales, del cuello uterino han tenido muchas modalidades de tratamiento con el objetivo de simplificarlo,  tales como: la destrucción del epitelio cervical con ácido tricloroacético, congelación de la lesión con aplicación de la criocirugía y la cirugía con la utilización de rayos láser, todos ellos desventajosos por su alto costo y máximo, por la dificultad de no aportar  tejido para el posterior análisis histológico, que permitirá la ulterior reevaluación del caso (2, 3, 9, 11, 12, 13, 14,15)
Técnicas quirúrgicas tan antiguas como la conización con bisturí frío, descrita por primera vez en 1815, se ha usado con éxito durante generaciones para extirpar lesiones que se extienden dentro del canal endocervical y descartar el cáncer (11, 12, 13).
Antes de la utilización de la colposcopía, el método de conización con hoja de bisturí, era el procedimiento que existía para responder ante las pacientes con citologías alteradas. Este método terapéutico y diagnóstico aun se emplea con frecuencia por su seguridad y porque ofrece tejido útil para la evaluación histológica (2, 3, 9, 14,16).
La conización tradicional con bisturí, ha presentado históricamente numerosas complicaciones como: hemorragias, infecciones y estenosis cervical, con una significativa tasa de morbilidad que puede dar origen a secuelas reproductivas y obstétricas, además de la necesidad de un cirujano entrenado para la obtención de un canal endocervical útil durante el tratamiento, sobre todo en las lesiones que penetran en el mismo; estos inconvenientes motivaron a los investigadores a desarrollar técnicas que superaran los principios de confiabilidad en estas prácticas;  sin embargo, el propio desarrollo en torno a este apartado, ha reservado la conización con bisturí, realizada por cirujanos expertos,  para  tratar las pacientes con diagnóstico histológico previo de lesiones tipo AIS o Carcinomas microinvasores (6, 15, 17) .         
Más recientemente y con el propósito de realizar tratamientos ambulatorios confiables, se ideó la escisión quirúrgica por procedimiento radioquirúrgico, también conocido como electroquirúrgico de escisión con ASA de alambre en sus dos modalidades; LEEP, como alternativa de la biopsia por ponche y LLETZ del ingles (large loop escision of the transformation zone), técnica ablativa para la extirpación de la zona de transformación, equivalente a la conización. Este método como modalidad terapéutica, fue introducido en 1980 por Cartier, comomodificación de los generadores eléctricosde Bovie y Cushing. En el año siguiente se propuso para ser utilizado, con finalidad diagnóstica, en sustitución de los sacabocados para ponche cervical. Prendiville lo publicó posteriormente dándole capacidad diagnóstica y terapéutica (2, 6, 7, 15, 18).
El método radioquirúrgico brinda beneficios importantes a las pacientes, disminuyendo tiempo anestésico y quirúrgico, reduce las complicaciones postoperatorias y debe ser añadido el bajo costo del mismo ya que esta condición permite su aplicación en gran escala, e introducirlo también en  los países con bajos ingresos (14, 19, 20, 21,22).
 La radiocirugía es el único método, con posibilidad de ser empleado en los países subdesarrollados, que por sus características permite ver y tratar (see and treat) en una sola visita (2, 3, 6, 26).
La principal ventaja con que cuenta la radiocirugía , es que se practica bajo control colposcópico y de este modo los márgenes pueden ser examinados por colposcopía, después de realizada la extirpación inicial, dando al cirujano la oportunidad de completar la cirugía en el propio acto quirúrgico, al ser observada una NIC residual (3, 10, 15, 16, 23,24) .
Con la introducción de la radiocirugía en el tratamiento de las NIC de alto grado, los patólogos han tenido que enfrentar agudas aristas en relación con la calidad  y la estructura  del especimen de biopsia que reciben, ya que el tejido obtenido por este método de tratamiento, debe ser reportado por patología como aceptable en mas de un 95% o lo que es lo mismo, que el daño térmico no debe afectar la calidad del especimen en mas de un 5% (14, 20, 24, 25, 26).
Con frecuencia al examen histológico, los patólogos pueden observar separación del epitelio y del estroma, polarización ocasional del núcleo de las glándulas endocervicales, distorsión y distensión de las mismas, así como necrosis por coagulación en los límites de sección quirúrgicos. El espesor promedio para la distorsión de los márgenes se estima  en 0.12mm, pero puede llegar a alcanzar un espesor de hasta 0.35mm, esto constituye un indiscutible reto para el anatomopatólogo que comienza a recibir los especimenes radioquirúrgicos, pues se considera que si se sobrepasan estos parámetros,  se compromete la lectura histológica del material de biopsia; problemática desconocida, puesto que en el cono obtenido por bisturí frío, la distorsión de los límites quirúrgicos es mínima. (14, 20, 24, 25, 26).
Numerosos han sido los métodos utilizados para medir la distorsión histológica del corium, con el objetivo de evaluar la utilidad de los especímenes, uno de ellos es el ocular micrométrico cuadriculado; comúnmente utilizado por su gran accesibilidad. (24)
Algunos autores señalan la necesidad de obtener especímenes  con longitud lineal del canal entre 0,7 y 1,5 cm para considerarlo útil, hecho este con el que cuenta la técnica tradicional de bisturí ya que brinda el especimen en una sola pieza y con un canal suficiente en dependencia de las habilidades del cirujano para extraerlo, sin embargo el método radioquirúrgico, ofrece especímenes que pueden poseer mas de un fragmento (1, 2, 3, 6, 19, 20).
El método de tratamiento radioquirúrgico puede ser aplicado conservadoramente en lesiones localizas y pequeñas; como ocurre con la extracción del exocervix obtenida con ASA de alambre redonda LEEP, o la extracción de éste en el número de lonjas necesarias al remover la lesión y se combina con la extirpación parcial del canal endocervical; además cuenta con la conización en un solo fragmento mediante el ASA grande LLETZ.
Teniendo en cuenta el grado, localización y extensión de la lesión, el cirujano-Ginecólogo selecciona el electrodo y puede de forma conservadora, tratar lesiones intraepiteliales de alto grado (LIE-AG) (2, 3, 6,26).
Ante la introducción en nuestro medio de la radiocirugía y con el conocimiento previo de esta modalidad de tratamiento, pudimos reconocer la problemática en la interpretación diagnóstica que tienen que enfrentar los patólogos al recibir los nuevos especimenes radioquirúrgico, con diagnóstico de neoplasia intraepitelial  cervical de alto grado (NIC II, III).
Para dar respuesta a la siguiente interrogante es que nos motivamos a desarrollar esta investigación.
¿Nos brinda la radiocirugía en el tratamiento de las NIC especímenes sin riesgos con la calidad diagnóstica requerida?

 

Material y Métodos    

Se realizará un estudio analítico, comparativo; en el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos, de las piezas quirúrgicas de cuello uterino obtenidas por los métodos de bisturí  frío y radiocirugía; en las pacientes tributarias de tratamiento quirúrgico por tener un diagnóstico de neoplasia intraepitelial cervical de alto grado (NIC II, III) en la biopsia por ponche.

El universo comprenderá dos grandes secciones:

·                            El estudio retrospectivo referido a los datos de las conizaciones con bisturí frío en los años 2002 y 2003, tomados del archivo del departamento de anatomía patológica durante el año 2004, al iniciarse el presente trabajo.

·                            Y el estudio de tipo prospectivo durante los años 2004  y  2005 en relación con las muestras obtenidas a través del método radioquirúrgico en la consulta de patología de cuello.

Con el propósito de homogenizar las dos secciones de trabajo y porque nuestros objetivos están dirigidos a los especimenes del cérvix que tienen una biopsia por ponche previa con diagnóstico de neoplasia intraepitelial cervical de alto grado (NIC II, III) y que se le comprueba una NIC en el diagnóstico final.

 

Se excluyeron

 Para las dos secciones de trabajo:

Ø      todas las biopsias que las preceda un ponche con diagnóstico de carcinoma microinfiltrante o infiltrante u otra lesión maligna no proveniente del epitelio malpigiano o de la zona de transformación,

Ø       cualquier proceso inflamatorio cervical,

Ø       así como los especímenes que en su diagnóstico definitivo no presentaron una neoplasia intraepitelial cervical (NIC I; II ó III); por quedar resecada esta, en su totalidad, en el ponche del cérvix, realizado con fines diagnósticos.

Quedó conformado nuestro universo, por 133 especímenes de biopsia obtenidos por el método tradicional de bisturí y 126 obtenidos por radiocirugía los cuales cumplieron los parámetros para ser comparados y todos presentaron diagnóstico histológico final de neoplasia intraepitelial cervical (NIC).

 Método:

Durante el transcurso del año 2004 realizamos la búsqueda en los archivos del departamento de patología, de los informes de las biopsias obtenidas por el método de bisturí frío, durante los años 2002 y 2003; los datos de dichas conizaciones, se extrajeron de la descripción macroscópica que ofrecen los informes de biopsias y del diagnóstico anatomopatológico. 

Con la puesta en marcha en nuestro centro del tratamiento radioquirúrgico con asa diatérmica, en enero del año 2004 y hasta diciembre del año 2005, comenzamos a atender los especímenes radioquirúrgicos de las pacientes tratadas por neoplasia intraepitelial cervical de alto grado.

 Las piezas obtenidas por el método radioquirúrgico, de manos del cirujano en la consulta de patología de cuello, las atendimos escalonadamente desde ese momento y hasta su diagnóstico final, a través de un método de trabajo que creamos para las mismas con el fin de lograr semejanza morfológica entre el nuevo especimen y los que nos brindaba hasta este momento la cirugía con bisturí (Manejo de Especímenes del Cervix obtenidos por Radiocirugía, M.E.C.O.R); el cual detallamos a continuación para la mejor comprensión de esta investigación.

Los especímenes fueron lavados cuidadosamente en suero fisiológico y luego en ácido acético al 3 % con el fin de eliminar de la superficie sangre y moco. Seguidamente realizamos la apertura al cono y al fragmento del canal adicional exponiendo el cérvix en ambos para facilitar el proceso de la fijación; abiertos se organizan anatómicamente, se adjuntan las lonjas para reproducir el todo del especimen, con el fin de garantizar la orientación diagnóstica, teñimos los bordes de sección quirúrgica con tinta china, aplicándola con pincel de pelo suave número 00, durante el proceder colocamos el instrumento oblicuamente a la cara de sección para impedir que el exceso de tinta manche el epitelio y se deja que se seque.

  Los fragmentos ensamblados se colocan sobre una placa de corcho fijándolos a la misma con agujas número 22 recuperadas estériles, ya organizados y sujetos al soporte, son depositados con las piezas mirando al fondo del frasco, en un recipiente de boca ancha, colocando sobre el corcho gasa quirúrgica o algodón, para garantizar la inmersión total de los mismos en formaldehído al 10% donde se mantendrán durante 24 horas en fijación.

Una vez fijados, se secan los fragmentos con gasa doble y teñimos nuevamente los bordes de sección quirúrgico con tinta china si se cree necesario. Este proceder facilita el reconocimiento del límite de sección en la observación microscópica.

Luego de seco el borde marcado,  se colocan en igual orden del ensamblado sobre papel o cartulina para ser usados como plantillas de dibujo, marcando su periferia con lápiz afilado y oscuro,  se destaca con línea más gruesa el borde que corresponde en la pieza al marcaje con tinta china; quedando así confeccionado el mapa del especimen que se adiciona al informe de la biopsia, para que sirva como instrumento orientador topográfico en el diagnóstico.

Como elemento orientador de la descripción, aplicamos solución de Lugol fuerte en toda la superficie del cérvix; dos minutos después quedan coloreadas las zonas, estableciéndose una evidente diferenciación entre las lesiones yodo positivas y las negativas, este proceder permite dedicar una cuidadosa atención a las zonas yodo negativas. 

Posteriormente se realiza la descripción macroscópica del especimen en relación con los datos generales de su anatomía y sus accidentes morfológicos. Cuidado especial dedicamos a definir y medir la porción de canal endocervical total que presenta.

 Los detalles anatómicos se anotan según la zona en la cual se presentaron, tomando como base para ello la organización de los fragmentos sobre el corcho y el mapa del especimen. Cada uno de los fragmentos es denominado con una letra alfabética según el número de ellos que integren la biopsia, con el objetivo de reconocerlos.

Se realizan cortes seriados con espesor de 3mm, en dirección  vertical y transversal al eje mayor de cada fragmento y de izquierda a derecha; obteniendo un número de muestras en el estudio total del especimen que varió según el tamaño y la fragmentación del mismo.

Se identificó cada muestra con la letra asignada y su número de orden secuencial  comenzando por el primero de la izquierda y acompañadas de su número de biopsia se pasaron al proceso histopatológico convencional.

La marca con tinta china, practicada sobre el límite quirúrgico, funciona como control de calidad de los cortes histológicos hasta la observación microscópica e indica que el corte abarcó la totalidad de la muestra, retornando para nuevos cortes los que no cumplan con este parámetro de calidad.

La observación y diagnóstico histológico se realizó con microscopio óptico marca Olympus modelo CH2 B I45, por un especialista en Anatomía Patológica y un residente entrenado, auxiliándose  para el mismo del mapa adjunto a la solicitud (24).

Se midió la distorsión histológica del corium, con ocular micrométrico (cuadriculado) con valor de 0.5mm para su menor unidad, observado con objetivo de 10 (24).

 Se seleccionaron los casos, donde la observación microscópica detectó bandas eosinofílicas notorias.  Se dirigió la acción métrica a ellos atendiendo  a la severidad del daño, solo en las zonas donde la necrosis de coagulación observada en el borde presentó un mayor espesor y  solamente en  los cortes de cada caso que mostraron mayor daño térmico; para determinar definitivamente las medidas que nos permitieron clasificar los especímenes según la magnitud de la distorsión histológica observada (24).

En los especímenes de biopsia de ambas secciones se precisó, la longitud del segmento de canal endocervical que la integra, la presencia de tumor en el límite de sección, el tipo de tumor encontrado ocupando el límite de resección quirúrgico mas profundo o distal, su posible relación con el número de fragmentos del especimen y la magnitud de la distorsión histológica de los márgenes resultante del método quirúrgico empleado.

Para dar cumplimiento al primer objetivo del presente estudio, se analizó la suficiencia morfológica según el método de tratamiento,  considerando:

Ø      Especimen suficiente cuando el cono de cuello obtenido presentó una longitud del canal endocervical que estuvo entre 0.7 y 1.5 cm. (19).

Ø       Especimen insuficiente, cuando el cono de cuello obtenido fue con una longitud de canal inferior a 0,7cm (19).

 Fue analizado y comparado el por ciento de conos suficientes e insuficientes, obtenidos por ambos métodos de tratamiento.

Para cumplimentar el objetivo número 2, se tuvo en cuenta el hallazgo de neoplasia en el límite de sección quirúrgico más distal del especimen, en cada método de tratamiento. Consideramos, de esta forma:

Ø      Límite de sección quirúrgico positivo, cuando se presentó la NIC en el margen o límite de sección mas distal de los especimenes (1, 2, 14, 19, 25.).

Ø      Límite de sección quirúrgico negativo cuando no se presentó la neoplasia intraepitelial en el margen quirúrgicos mas distal (1, 2, 14, 19, 25.).

Fue hallada la positividad encontrada en los límites quirúrgicos, para ambos métodos de tratamiento. En relación con este objetivo de trabajo se halló también la suficiencia  morfológica en relación con la prevalencia de neoplasia en los límites de sección quirúrgicos.

Para dar solución al objetivo número 3, determinamos la frecuencia de los diferentes grados de la NIC (grado I; II; III) presentes en el límite de sección quirúrgico más distal de los especímenes (límite de sección quirúrgico positivo); así como la prevalencia de las NIC (grado I; II; III)  en nuestro universo.

Para dar salida al objetivo número 4, relacionamos el número de fragmentos con el que se entregó cada especimen (la fragmentación), en ambos métodos, y la presencia de neoplasia en el límite de sección (límite de sección quirúrgico positivo) y hallamos el porcentaje de neoplasia en el límite quirúrgico para cada conjunto de especímenes entregados con la misma cantidad de fragmentos.

Para  cumplimentar el objetivo de trabajo número 5, tuvimos en cuenta el cambio observado en el límite quirúrgico a consecuencia de la cirugía, distorsión histológica, en la cirugía tradicional con bisturí se conoce que este cambio es mínimo sin embargo la acción del asa radioquirúrgica sobre el tejido produce una banda eosinofílica o necrosis de coagulación, llamada también por otros autores como línea de carbonización en los márgenes que se caracteriza por separación del epitelio, pérdida de la adhesión de la membrana basal, elongación de los núcleos y vacuolización  del citoplasma; teniendo en cuenta este parámetro se definió:

Ø      muestra útil, con:

§         Daños mínimos y moderados: Cuando el espesor de la necrosis de coagulación no sobrepasó  la mitad (1/2) de una de las cuadrículas, (0,25mm) (24).

§         Daños severos: Conformando este grupo de especimenes, quedaron las biopsias en las que el área afectada sobrepasa la mitad (½) de la cuadrícula pero sin exceder  los 2/3 de la cuadrícula o menor unidad de nuestro ocular, es decir (>0,25-0,35mm) (24).

Se clasificaron, de no útil para diagnóstico, las biopsias en las que la magnitud de la distorsión histológica del especimen, sobrepasó los 0,35mm; comprometiendo así la correcta interpretación diagnóstica, (24).

Determinamos para ambos métodos de tratamiento, el por ciento de especímenes que mostraron daños severos por la cirugía y los que presentaron daños mínimos y moderados.

Con todas las variables, se confeccionó una base de datos empleando el paquete estadístico SPSS para Windows versión 12,0 que nos permitió el análisis y presentación de los resultados. Los mismos se mostraron en gráficos y tablas de frecuencia y relación de variables, expresados en números y por cientos.

 

Figura 1 - <div style=fiogf49gjkf0dCono obtenido por el métoo con hoja de bisturí.">
Figura 1 -

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Cono obtenido por el métoo con hoja de bisturí.


Figura2 - <div style=fiogf49gjkf0dEspecimen radioquirúrgico.">
Figura2 -

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Especimen radioquirúrgico.


Figura3 - <div style=fiogf49gjkf0dEspecimen obtenido por el método con hoja de bisturí">
Figura3 -

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Especimen obtenido por el método con hoja de bisturí


Figura4 - <div style=fiogf49gjkf0dMarcaje del límite quirúrgico con Tinta China">
Figura4 -

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Marcaje del límite quirúrgico con Tinta China


Figura5 - <div style=fiogf49gjkf0dEspecimen radioquirúrgico ensamblado, con el borde de sección marcado con Tinta China.">
Figura5 -

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Especimen radioquirúrgico ensamblado, con el borde de sección marcado con Tinta China.


Figura 6: El uso del lugol fuerte en la descripción macroscópica
Figura 6: El uso del lugol fuerte en la descripción macroscópica


Figura7 - <div style=fiogf49gjkf0dConfeccionando el mapa.">
Figura7 -

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Confeccionando el mapa.


Figura8 - <div style=fiogf49gjkf0dEl mapa que se adjunta al informe.">
Figura8 -

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El mapa que se adjunta al informe.


Figura9 - <div style=fiogf49gjkf0dPreparación de los fragmentos para el proceso técnico">
Figura9 -

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Preparación de los fragmentos para el proceso técnico


Figura10 - <div style=fiogf49gjkf0dPreparación de los fragmentos para el proceso técnico">
Figura10 -

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Preparación de los fragmentos para el proceso técnico


Figura11 - <div style=fiogf49gjkf0dMagnitud de la distorsión histológica del córium en especímenes radioquirúrgicos.">
Figura11 -

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Magnitud de la distorsión histológica del córium en especímenes radioquirúrgicos.


Figura12 - <div style=fiogf49gjkf0dMagnitud de la distorsión histológica del córium en especímenes radioquirúrgicos.">
Figura12 -

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Magnitud de la distorsión histológica del córium en especímenes radioquirúrgicos.


Figura 13 - <div style=fiogf49gjkf0dPresencia de tumor en el límite quirúrgico marcado con Tinta China.">
Figura 13 -

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Presencia de tumor en el límite quirúrgico marcado con Tinta China.


Figura 14 - <div style=fiogf49gjkf0dPresencia de tumor en el límite quirúrgico marcado con Tinta China.">
Figura 14 -

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Presencia de tumor en el límite quirúrgico marcado con Tinta China.




Resultados    

Esta investigación compara 133 especímenes de cuello uterino obtenidos, por cirugía convencional con bisturí frío, en los años 2002 y 2003 y 126 especímenes del cérvix obtenidos por el método radioquirúrgico durante los años 2004 y 2005.

Todos los especímenes presentaron en el diagnóstico final una neoplasia intraepitelial cervical (NIC).

 Los especímenes del método tradicional con bisturí y los radioquirúrgicos representaron, en esos dos períodos, el 100% de las cirugías del cérvix realizadas con diagnóstico previo por ponche de NIC de alto grado (II; III) y que presentaron una NIC en el diagnóstico histológico final.

Para ambos métodos se estudiaron las variables: suficiencia macroscópica del especimen según la longitud máxima del canal endocervical observadas en las piezas quirúrgicas, neoplasia en el límite quirúrgico conociendo el tipo de neoplasia intraepitelial presente en el mismo, número de fragmentos del especimen relacionándolo con la presencia de tumor  en el borde de sección quirúrgico y magnitud del daño histológico del corium secundarios a la cirugía.

En los resultados sobre nuestro universo de trabajo, se observó que fue mayor la suficiencia morfológica demostrada por el método radioquirúrgico alcanzando un 82,5% de especimenes suficientes, según la longitud macroscópica del canal endocervical, cuando el método tradicional de bisturí solo presentó un 62,4% de especímenes suficientes.
El método de bisturí frío presentó 50 especímenes insuficientes para un 37,6%; la radiocirugía, mostró un 17,5% de especimenes insuficientes atendiendo a la mayor longitud del canal endocervical.
El gráfico muestra los especímenes con neoplasia en el límites de sección quirúrgico (límite de sección positivo), observadas para ambas modalidades de tratamiento. El 37,6% de neoplasia en el límite correspondió al bisturí frío y el 18,3% fue observada para la radiocirugía.
El método Radioquirúrgico entregó mayor por ciento de casos con bordes negativos, 81,7%. Los bordes quirúrgicos negativos para la cirugía tradicional con bisturí se hallaron en un 62,4%.
Los  especímenes suficientes que presentaron una NIC en el límite de sección quirúrgico, fueron 40 para el 100%. Al analizar conjuntamente ambos métodos de tratamiento, encontramos que fue mayor el por ciento de tumor residual o hallado ocupando el borde quirúrgico mas distal, para el método de conización con el empleo de bisturí, 62,5%; en contraste los especímenes obtenidos por medio de la radiocirugía se presentaron en el límite de sección quirúrgico mas distal, en un 37,6%.
La frecuencia de la NIC I Y II, fue del 2% en el método de bisturí y no se presentaron las NIC I en las muestras provenientes de la radiocirugía, en contraste se halló un 4,34% de NIC II en los especímenes obtenidos por este método de tratamiento quirúrgico. Es evidente que el tipo de neoplasia que con más frecuencia apareció en el total de casos, fueron las NIC III, con muy escasa diferencia porcentual en relación con el método quirúrgico empleado, 96,0% en el método tradicional con hoja de bisturí y 95,7% para el método radioquirúrgico. En general e independientemente del método de tratamiento empleado, el 95,9% de las neoplasias encontradas en el límite quirúrgico, correspondieron a la NIC III.
Al dirigir la investigación buscando posible relación entre el número de fragmentos por especimen y la presencia de neoplasia intraepitelial en los límites quirúrgicos, para ambos métodos, se conoció que de los especímenes provenientes del método de bisturí frío, 133 (100%) fueron obtenidos en solo un fragmento, de ellos 50 para un (37,6%) se encontraba ocupando el límite de resección quirúrgico.
Contrastando con lo anterior la mayor parte de los especímenes provenientes de la radiocirugía fueron entregados en dos fragmentos y más.
Solo 9 especímenes radioquirúrgicos que representan un (7,1%), fueron entregados en un fragmento, de los cuales solo en e1 (11,1%) la NIC se encontraba ocupando el borde. Como se puede observar el mayor número de especímenes radioquirúrgicos, fue entregado con dos fragmentos, 71 para un 56,3%; de ellos se encontraron 8 casos con tumor ocupando el limite de sección mas distal del especimen, que representó un 11,3% de los especímenes obtenidos con 2 fragmentos.
De los especímenes que se obtuvieron con 3 fragmentos, 35 un 27,8% de los radioquirúrgicos, fueron positivos los límites en el 34,3%. Para los especímenes que se obtuvieron con 4 fragmentos, en igualdad de condición, fueron 2 los positivos y representaban un 18,2% de límites de sección quirúrgico positivo de neoplasia intraepitelial (NIC). Los especímenes con 4 fragmentos fueron 11, 8,7% de los especímenes radioquirúrgicos.
El por ciento de tumor encontrado en el límite quirúrgico, aumentó proporcionalmente con la fragmentación de los especímenes.
En los casos entregados con 3 y 4 fragmentos la neoplasia en el límite y la fragmentación no fue proporcional, ya que en los que se obtuvieron con el mayor número de fragmentos (4), se presentó en el límite el 18,2%, en comparación con el 34,3% encontrado en el límite de los que se obtuvieron con 3 fragmentos.
Evidentemente toda intervención quirúrgica ha de provocar daños sobre los tejidos, la tabla 6 presenta la magnitud del daño histológico sobre el corium en ambos métodos y su posible repercusión en el diagnóstico.
No se evidenció daño hístico de significación morfológica capaz de comprometer la lectura en los especímenes obtenidos por ambos métodos de tratamiento, bisturí en frío y radiocirugía.
El método radioquirúrgico registró 16 especímenes, 12,7%; donde la banda de coagulación estuvo entre los 0,25y 0,35mm de espesor, detalle que les marcó como casos con daños histológicos severos del corium. El 87,3 % de los casos intervenidos por radiocirugía exhibieron cambios histológicos por coagulación del corium, que no sobrepasaron los 0,25mm (mínimos y moderados).
Los daños del corium en la cirugía con bisturí son siempre mínimos, así correspondió al 100% de los especímenes estudiados provenientes de este método de tratamiento.
 
Resultados fundamentales

Ø      El tratamiento radioquirúrgico, para las NIC, ofrece con más frecuencia especímenes suficientes.

Ø      Encontramos menor hallazgo de neoplasias en los límites sección, para los especímenes radioquirúrgicos.

Ø      La NIC III predominó en nuestra casuística.

Ø      Las neoplasias en el límite, para la radiocirugía, aumentó proporcional al número de fragmentos de la biopsia.

Ø     En ambos métodos de tratamiento predominan las lesiones mínimas y moderadas según la distorsión histológica.
 

 

Gráfico 1 - <div style=fiogf49gjkf0dSuficiencia morfológica de los especímenes, según la longitud de canal endocervical, en ambos métodos. ">
Gráfico 1 -

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Suficiencia morfológica de los especímenes, según la longitud de canal endocervical, en ambos métodos.


Gráfico 2 - <div style=fiogf49gjkf0d Comportamiento de la NIC en el límite de sección quirúrgico, en ambos métodos de tratamiento. ">
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Comportamiento de la NIC en el límite de sección quirúrgico, en ambos métodos de tratamiento.


Gráfico 3 - <div style=fiogf49gjkf0d Suficiencia del especimen y presencia de la neoplasia en el límite, para ambos métodos de tratamiento. ">
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Suficiencia del especimen y presencia de la neoplasia en el límite, para ambos métodos de tratamiento.


Gráfico 4 - <div style=fiogf49gjkf0d Tipo de neoplasia intraepitelial encontrada en el límite de sección quirúrgico, en ambos métodos de tratamiento. ">
Gráfico 4 -

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Tipo de neoplasia intraepitelial encontrada en el límite de sección quirúrgico, en ambos métodos de tratamiento.


Gráfico 5 - <div style=fiogf49gjkf0d Fragmentación de los especímenes y presencia de neoplasia en el límite quirúrgico, según método de tratamiento. ">
Gráfico 5 -

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Fragmentación de los especímenes y presencia de neoplasia en el límite quirúrgico, según método de tratamiento.


Gráfico 6 - 
Límite de sección positivo de tumor para la radiocirugía, según el número de fragmentos.
Gráfico 6 - Límite de sección positivo de tumor para la radiocirugía, según el número de fragmentos.


Gráfico 7 - <div style=fiogf49gjkf0d Magnitud de la distorsión histológica del corium en especímenes radioquirúrgicos ">
Gráfico 7 -

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Magnitud de la distorsión histológica del corium en especímenes radioquirúrgicos




Discusión    

Desde que se planteó por primera vez, en nuestro centro, el uso de la radiocirugía  en el tratamiento de las NIC de alto grado; encontramos algunas publicaciones dedicadas a comparar la nueva técnica, con las técnicas semejantes que se empleaban hasta entonces, láser y bisturí frío  (3, 6, 22, 27).
La radiocirugía cuenta hoy en día con suficiente apoyo como técnica escisional en el tratamiento de las NIC; pero en su uso con fines diagnósticos, ha confrontado históricamente algunos inconvenientes (2, 3, 6, 22, 27).
La suficiencia morfológica del especimen obtenido por el proceder radioquirúrgico guarda estrecha relación con su realización bajo control colposcópico que da la posibilidad al cirujano de repetir la colposcopía dirigida al límite quirúrgico en la pieza y en la paciente, con la posibilidad de reconizar si es necesario aumentando el canal del especimen;  sin embargo los trabajos que se revisaron sobre este asunto, no referían el dato de la suficiencia del cono enviado como espécimen anatómico, según la longitud del canal sino partiendo del concepto de que la conización queda completa sólo cuando el cirujano – colposcopista en la nueva reevaluación encuentra los bordes quirúrgicos negativos; Murdoch y col (27) hallaron un 12 % de lesiones residuales en 256 conos incompletos obtenidos por el método radioquirúrgico, sin embargo estos autores y otros consideran que cuando se obtiene un margen amplio de tejido sano sobre la lesión contribuye a que la distorsión y la coagulación no interfieran en la interpretación diagnóstica (27, 28, 29, 30).
El método de conización por bisturí frío no incorpora el control colposcópico y por tanto el éxito depende en gran medida de las habilidades del cirujano para ofrecer una pieza suficiente al anatomopatólogo en relación con la longitud del canal endocervical. (2, 18, 19, 27)
Alarcón (31) publicó en el  año 1996, mayor incidencia de bordes positivos en la cirugía tradicional con bisturí  que coincide con nuestros resultados.
 En 1997, Uzcátegui reportó en Venezuela 32% de bordes comprometidos, similar para el láser y la radiocirugía. 
Contrastando con lo anterior en Bogotá en 1998, se presentó un estudio comparativo de bordes comprometidos con resultados similares para ambos métodos, 24,3% para el bisturí frío y 23,7 % en el tratamiento con radio cirugía; en el estudio arribaron a la conclusión de que la positividad del límite de sección varía más con la indicación, que con la técnica quirúrgica (17).
Edwin (9), en otro estudio realizado en Bogotá  encontró en los casos atendidos con radio cirugía, un 4% de tumor en el límite de sección quirúrgica, y en el Hospital Ginecobstétrico Docente de Guanabacoa, Cuba, en el año 2002 encontraron 9,6% de positividad del límite. (32) Para Nauman (25) fue mayor la positividad  encontrada en los bordes de la radio cirugía, 16,3%, nuestro estudio arrojó cifras similares a las de éste último autor, iguales resultados se expusieron en estudios más recientes (33).
Este aspecto que discutimos, resulta de importancia porque cuando los bordes quirúrgicos son negativos, permiten volver terapéutico el procedimiento y culminar el tratamiento, disminuyendo la morbilidad, los costos y preservando la fertilidad.
En  esta investigación, se adoptó la recomendación de  autores que en patologías neoplásicas, marcan los límites de sección quirúrgicos con tinta china, porque facilita el reconocimiento de los límites en la observación microscópica; según este proceder sólo deben considerarse márgenes afectados, cuando se encuentra la tinta china, en contacto con la neoplasia, esta investigación comprobó la utilidad del método (34,  35,  36).

Los tipos de neoplasias presentes en el límite de sección quirúrgica, resultaron variables para los diferentes autores consultados, Mazuelo(17), en 1998 encontró en su serie de 67 pacientes intervenidas por radiocirugía un predominio de NIC III para un 16,3% en el límite de sección, siendo muy similar en las tratadas por el método tradicional con bisturí; durante el período 1996 – 2000.
En el Hospital  San José, Bogotá(37), se encontró que el 45% tenían escisión incompleta y la neoplasia encontrada en estos límites de resección fue de un 10% para las NIC I,  22,5 % para NIC III y 12,5 %  con NIC de alto grado sin especificar.
En estudio prospectivo que incluyó 225 pacientes, Gardeil (38) encontró un 4% de presencia de NIC III relacionada claramente con una escisión incompleta.
En las series que trabajamos, se presentaron en el límite de sección quirúrgica 50 casos para el método de bisturí y 23 para la radiocirugía, de ellos el mayor número de neoplasias correspondió a la NIC III en ambos casos, con por cientos similares, de igual forma se reporta en los estudios consultados (34, 35, 36). Acorde con estos resultados es necesario destacar que son las lesiones intraepiteliales de alto grado (LIE-AG)  las que con mayor frecuencia acuden a las consultas de patología de cuello y son tributarias de tratamiento radioquirúrgico (37, 38, 39).
Durante el período de desarrollo de nuestra investigación se efectuó el primer taller nacional de radiocirugía, Habana 2005; reportándose hasta entonces 7839 casos operados por esta método en el país, de ellos 5919 con NIC en el cono, encontrándose un 12,33% de límites de sección quirúrgicos comprometidos y una provincia que no ofrece este valioso dato pronóstico porque faltaba preparación en la interpretación de los especímenes por parte de los patólogos (40).
El número de fragmentos por especimen y la presencia de neoplasia en el límite quirúrgico, se reportan en la literatura consultada de forma proporcional, el mayor número de fragmentos en que se obtenga la biopsia, incrementa la posibilidad de bordes comprometidos asociado con la severidad de los daños por la cirugía. (25)
Las investigaciones que nos preceden han informado mayor compromiso de los bordes  cuando el especimen se reseca con mas fragmentos que cuando se reseca en uno solo (17); en nuestra casuística este resultado fue similar pues los especímenes nos fueron entregados en su mayoría con dos fragmentos o más comportándose la incidencia de neoplasia en el borde en orden creciente.
La incidencia de bordes comprometidos en especímenes con dos fragmentos y más se comportó más baja que lo reportado en la literatura consultadas y los especímenes multi-fragmentados con 4 fragmentos mostraron menor incidencia de bordes comprometidos que los que se resecaron en tres fragmentos. Como vemos no se incrementó la positividad del borde con la mayor fragmentación de la biopsia como se reporta en la literatura; aquí precisamente es, donde el M.E.C.O.R. rindió sus frutos,  pues como los especímenes fueron reconstruidos, mapeados y marcados sus bordes quirúrgicos finales para su mejor reconocimiento a los efectos del diagnóstico; se logró reducir el posible sesgo de la multifragmentación.
El daño térmico de los bordes de resección en el presente estudio, referido solo a los casos tratados por radiocirugía no corresponde con el 1,8% reportado por Nauman (25), o el 5 % de daño térmico de los bordes de resección reportado por Mazuelo (17), en los que se comprometió la interpretación de los especímenes, resultado similar fue encontrado por otros autores, donde manifiestan que el por ciento de artefactos de coagulación encontrado es bajo. (3, 30)
En nuestra serie, ninguna pieza operatoria tuvo alteración por el calor que impidiera la lectura histopatológica adecuada, resultado éste en concordancia con los reportes de Uzcátegui en Venezuela; sin embargo Montz y col (41)encontraron un  16% de epitelios alterados que imposibilitaban el diagnóstico, por el uso de asas pequeñas; otros autores presentaron resultados similares, pero consideran que si el margen de tejido sano sobre la lesión es amplio la coagulación no interfiere con la interpretación diagnóstica. (32, 42, 43).
La presencia de elevado margen de tejido sano sobre la lesión la consideramos válida en nuestra casuística ya que para nosotros la radiocirugía ofreció elevado por ciento de especímenes suficientes.

 

Conclusiones    

Ø     La radiocirugía, para las NIC, supera al método tradicional, en relación a la suficiencia del especimen y en  la notable reducción de neoplasias en los límites de sección.
Ø     Con el empleo del método para el manejo de los especímenes del cérvix obtenidos por radiocirugía, MECOR como instrumento sistemático de trabajo en nuestro desempeño; se logró claridad en los diagnósticos de especímenes radioquirúrgicos, que por su fragmentación y por la distorsión histológica que presentan, ofrecen gran dificultad en su interpretación diagnóstica.

 

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Comentarios

- Susana Graciela Hernández Delgado (16/05/2007 18:18:57)

Mi querida colega, tu interés por las NIC y dedicación al terreno de la ginecopatología han logrado una investigación con calidad en un tema de interes y preocupación para los patólogos. Te felicito.

- Martha María Chávez Valdivia (21/05/2007 19:59:26)

Dra. Le agradecemos por su valioso tiempo al leer nuestro trabajo y por su opinion.

- Noemi Isabel Gercek (26/05/2007 3:02:34)

Dra.: gracias por compartir su trabajo. En países como los nuestros donde el Ca. de cuello sigue siendo una de las principales causas de mortalidad, debemos sumar el hecho de no poder contar en los Hospitales Públicos de comunidades pequeñas con métodos como el radioquirúrgico que sin dudas contribuiría a bajar los costos secundarios a resecciones insuficientes mediante otros tradicionales.


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