Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica

TENDENCIAS E INCIDENCIA ACTUAL DEL CÁNCER CÉRVICO UTERINO. PINAR DEL RIO. 1988-2004.

José Guillermo Sanabria Negrín*, Magalys Abreu Merída**, Víctor Salgueiro Medina**
* Dirección Provincial de Salud Pública, Pinar del Rio. Facultad de Ciencias Médicas de Pinar del Río. CUBA
** Consulta de Patología de Cuello, Hospital "Abel Santamaría Cuadrado", Pinar del Río. CUBA

Resumen

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Objetivos:

Se realizó un estudio transversal de la incidencia de cáncer del cuello uterino en la provincia de Pinar del Río desde los años 1988 a 2004 a fin de conocer las tasas de incidencia y la tendencia de las mismas, así como la edad de las mujeres con este diagnóstico registradas en la base de datos del Registro Nacional de Cáncer para así evaluar el impacto del Programa de Detección Precoz del Cáncer Cérvico Uterino en la Provincia de Pinar del Río en ese período.  

Método:

Se empleó el modelo lineal para estudiar las tendencias y se calculó la proyección de continuar las condiciones existentes. 

Resultados:

Se encontró que en el período 1988-2004 la incidencia promedio anual era de 29.8 x 100 000 mujeres, con tendencia al incremento del carcinoma in situ y del carcinoma escamoso invasor, pero no del adenocarcinoma endocervical que se mantuvo constante en todo el período.  Se diagnosticaron 1.2 carcinomas in situ por cada invasor, cifra aún pequeña e indicativa que existen aún insuficiencias en el Programa de Detección Precoz del Cáncer Cérvico.  La edad promedio de las mujeres con cáncer del cuello uterino no difirió significativamente en las variedades consideradas.  En cuanto a la etapa clínica de los cánceres escamosos invasores, hay un predominio de la etapa I (60 %) pero debe aumentar.  Los esfuerzos realizados para llevar a cabo el Programa de Detección Precoz del Cáncer Cérvico Uterino en Pinar del Río no se han visto recompensados en su totalidad ya que aún continúan muriendo mujeres por esta enfermedad en nuestra Provincia.


 

Introduccion    

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El cáncer del cuello uterino tiene una incidencia mundial del 10 % de todos los cánceres femeninos y es la tercera localización anatómica entre las mujeres, después del cáncer de mama y el colorrectal.1, 2  Las áreas de mayor riesgo están en América Central y Suramérica, el sureste y este de África, y en el Caribe, donde la incidencia promedio es superior de 40 por 100 000 mujeres por año.  El cáncer cervical es la neoplasia más común en la mujer en el este de África y el Caribe, y llega hasta un 20 a 30 % de todas las neoplasias.  El riesgo en Europa Occidental y América del Norte es considera relativamente bajo, de 10 nuevos casos por 100 000, anualmente, mientras en los países de mayor incidencia las tasas son 10 veces superiores y el riesgo acumulado total se acerca al 10 %.1

En algunas ciudades brasileras y en otros países en desarrollo el cáncer cérvico uterino presenta gran incidencia y mortalidad, no obstante la disponibilidad de la prueba de pesquisaje masivo. 3  Del total de casos mundiales de cáncer cervical, el 70 % ocurre en países en desarrollo.4

En el volumen más reciente (VII) del libro “Cancer Incidence In Five Continents” publicado por la Agencia Internacional para la detección en Cáncer (IARC) aparece el registro de una sola ciudad de Cuba, la de Villa Clara.  El resto de las provincias no está representado, por la falta de datos fidedignos.4

En Inglaterra desde 1971 a mediados de los 80 la incidencia del cáncer invasor del cuello uterino se mantuvo entre 14 y 16 por 100 000 mujeres, y cayó considerablemente por 5 años consecutivos después de 1990, llegando hasta 10 por 100 000 mujeres en 1995, un 35 % más bajo que en 1985. La incidencia decayó en los grupos de edades de 30-34 y de 70-74 años.5  Por otra parte el carcinoma in situ en ese mismo país aumentó con el incremento de la toma de pruebas citológicas, desde 10 por 100 000 mujeres en 1971 a 80 por 100 000 mujeres a mediados de los 90.  La tendencia para las mujeres entre los 20 a 29 años es al incremento, mientras en las mujeres de 30 a 39 años se mantiene la incidencia constante.  En edades superiores, disminuía la incidencia.5

Arrossi y cols (2003) (6) presentaron estimaciones de la incidencia para los 21 países latinoamericanos en el año 2000.    Se presentaron 76 000 casos incidentes en el año 2000, lo que representa un 16 % del total del mundo, con variaciones por países.  Así se vieron muy altas tasas de incidencia en Haití (93 por 100000), Nicaragua y Bolivia, al parecer relacionados con las variaciones en la utilización del pesquisaje del cáncer en los diferentes países, problemas en los laboratorios de diagnóstico.6  Cuba se encontraba en ese entonces en el lugar 17avo de incidencia, es decir, entre los de menos incidencia en el Area. 

De todo lo anterior se hace necesario entonces estudiar las variaciones locales en la incidencia del cáncer cérvico uterino, como una manera de evaluar el impacto del Programa de Detección Precoz del mismo.

OBJETIVOS.

 

General.

Evaluar el impacto del Programa de Detección Precoz del Cáncer Cérvico Uterino en la Provincia de Pinar del Río durante los años 1988 al 2004, mediante el estudio de la incidencia del cáncer invasor y del carcinoma in situ del cuello uterino.

Específicos.

Ø       Determinar la incidencia anual del cáncer cérvico uterino y analizar la tendencia

Ø       Determinar la edad promedio de detección de estas neoplasias en tres variedades: carcinoma escamoso in situ, carcinoma epidermoide invasor y adenocarcinoma endocervical.

Ø       Determinar el porcentaje de etapas clínicas II o superiores con relación a las etapas inferiores, y su variación en el tiempo.

 

Material y Métodos    

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Se realizó un estudio transversal para conocer la incidencia del cáncer cérvico-uterino en la provincia de Pinar del Río desde 1988 al 2004, tomando como base de datos el Registro Nacional de Cáncer del Departamento de Estadísticas de la Dirección Provincial de Salud de Pinar del Río. Se determinó la incidencia anual en el período y la incidencia media anual, así como se estudió la tendencia mediante el ajuste de un modelo lineal al 95 % de confianza. Así mismo se estudió la variación en el tiempo de las principales variedades de la etapa cero del carcinoma escamoso, así como de las etapas más avanzadas y del adenocarcinoma endocervical. La edad al momento de la detección y reporte del cáncer fue estudiada mediante sus estadígrafos de tendencia central y de variabilidad para cada año del período. La edad fue también una de las variables estudiadas por etapa clínica del cáncer escamoso del cuello, y del adenocarcinoma para ver si existían variaciones en la misma y diferencias de presentación en la provincia de Pinar del Río. Limitaciones del estudio. La principal limitación es el subregistro de casos para otros cánceres, pero para el de cuello uterino no llega al 5 %, dado el control sobre el Programa de Detección Precoz de Cáncer Cérvico Uterino. Para los análisis de tendencia se empleó el Paquete estadístico STATISTICA Versión 6.0 de StatSoft, Inc. 2000. Todas las comparaciones se verificaron al 95 % de confianza.

 

Resultados y discusión    

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Las cifras absolutas de casos incidentes y sus tasas por 100000 mujeres se muestran en el cuadro 1.   De los 1836 casos diagnosticados y reportados al Registro Nacional de Cáncer como portadores de una neoplasia del cuello uterino, 1691 casos correspondieron a cánceres de tipo escamoso, 92.1 % del total; 88 fueron adenocarcinomas (4.8 % del total) y 57 casos fueron notificados con morfología desconocida (3,1 %).  Estos últimos correspondieron con cánceres que fueron notificados al Registro mediante Certificado de Defunción, y que no tenían la morfología indicada en el mismo7

Cuadro 1.  Incidencia del cáncer cáncer cérvico-uterino.  Pinar del Río. 1988-2004

AÑOS

EPIDERMOIDE

GLANDULAR

MORF. DESC

TOTAL

 

IN SITU

INVASOR

          ADENOCARCINOMA

 

1988

19

40

6

1

66

1989

44

36

4

2

86

1990

65

40

10

3

118

1991

22

28

3

4

57

1992

35

24

1

10

70

1993

30

18

4

3

55

1994

21

23

0

5

49

1995

76

46

3

4

129

1996

45

44

5

6

100

1997

31

50

5

2

88

1998

69

51

5

6

131

1999

71

82

5

3

161

2000

79

61

10

2

152

2001

54

75

8

3

140

2002

65

74

9

2

150

2003

124

60

8

1

193

2004

73

16

2

0

91

 

923

768

88

57

1836

Tasas de incidencia anual por 100 000 mujeres.

 

EPIDERMOIDE

GLANDULAR

MORF.

TOTAL

 

IN SITU

INVASOR

      ADENOCARCINOMA

     DESCONOCIDA

 

1988

8,0

16,8

2,5

0,4

27,3

1989

14,2

11,6

1,7

0,6

27,5

1990

25,9

15,9

3,8

1,2

45,6

1991

8,0

10,2

1,3

1,5

19,5

1992

20,1

13,8

0,4

5,7

34,3

1993

13,0

7,5

1,3

1,3

21,8

1994

12,6

13,8

0,0

3,0

26,4

1995

35,2

21,3

1,3

1,9

57,8

1996

18,8

18,4

2,1

2,5

39,3

1997

13,0

21,0

2,1

0,8

36,1

1998

32,6

24,1

2,1

2,8

58,8

1999

32,6

37,7

2,1

1,4

72,4

2000

26,4

20,4

2,9

0,7

49,7

2001

25,9

36,0

3,3

1,4

65,2

2002

29,7

33,8

3,3

0,9

66,8

2003

56,1

27,1

2,9

0,5

86,1

2004

20,3

4,4

0,6

0,0

25,3

Media anual

15,0

12,5

1,4

0,8

29,8

Fuenjte:  Registro provincial de Cáncer.

 

 

Ahora bien, del total de escamosos se observó que por cada invasor solamente se reportaba 1.2 in situ (923/768) en todo el período analizado.  Las variaciones por año de detección se muestran en el gráfico 1.

La tendencia del diagnóstico de cánceres in situ ha ido incrementándose significativamente (r = 0.62, p = 0.008)) y recta de regresión y = 1.48 x + 9,2, donde la y es la tasa por 100 000 mujeres, y la x el año de incidencia.  Esto se traduce con incremento anual de aproximadamente 1,5 x 100000 mujeres (IC 95 %.  1 – 2 por 100000 mujeres).  Es decir cada año aumenta la detección de carcinomas in situ del cuello uterino, y esto es un resultado de impacto del Programa de Detección.

Para el cáncer escamoso invasor, se encontró también una correlación positiva, que mostraba incremento de la incidencia de este tipo de cáncer cérvico uterino (r = 0.49; p = 0.046), con variabilidad más marcada que en el caso del carcinoma in situ, y con una recta de regresión de        y = 0.84 x + 11.2. El incremento anual es de 0.84 (IC 95 %: 0.34 – 1.34 por 100000 mujeres).  Este hallazgo muestra insuficiencias en la detección, ya que de existir un control estricto en el Programa, la cantidad de casos invasores debía ser la misma o disminuir, en tanto aumentaban los carcinomas in situ.

Se ha planteado que la detección de cánceres invasores en un programa de pesquisaje puede deberse a tres factores fundamentales: 

a)  Insuficiencias en la toma de la citología orgánica, de manera que la muestra no sea representativa de todo el exo-endocérvix.  Este es un factor a considerar, dado los porcentajes de citologías no útiles que suelen aparecer para diagnóstico, y luego la mujer no regresa a su repetición.  b)    Que la paciente pierda el ciclo de exámenes citológicos, y cuando llegue sea ya en estadios avanzados.  c)   Que sea detectada anteriormente como lesión de alto grado de maliginidad (Neoplasia intraepitelial cervical II ó III) y nunca concurra a la consulta de Patología de Cuello, para su examen colposcópico y biopsia, en muchos casos necesaria, dada la presencia de lesiones acetoblancas, mosaico, base, leucoplasia, ectopia o lesión exofítica o endofítica, entre otras.  O simplemente que anteriormente se detectó la presencia morfológica de infección por Virus del Papiloma Humano, el agente conocido plausible causal del cáncer cérvico uterino y de otras localizaciones.8,9  Esta posibilidad no es tan frecuente en Pinar del Río, ya que la exigencia y el control sobre el Programa de Detección permite que toda mujer con detección de lesiones citológicas es invitada automáticamente a asistir a la Consulta de Patología de Cuello, y se lleva control de la asistencia por las enfermeras de la Atención Primaria de Salud.   d)  Que la paciente tenga el diagnóstico de cáncer y no reciba tratamiento alguno.  Esto a largo plazo, en el caso de los invasores, traería como consecuencia la muerte; sin embargo, la tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino no es alta 10.

            El adenocarcinoma endocervical, de menor incidencia anual, no mostró tendencia (r = 0.197; p = 0.44), lo que permite prever una incidencia constante de 1.6 x 100 000 mujeres. En otros reportes se ha visto incremento sobre todo en mujeres de menos 55 años de edad, a pesar de los programas de detección .11

            En resumen la tendencia para la incidencia del cáncer cérvico uterino, independiente del tipo de cáncer detectado es ascendente (r = 0.62; p = 0.008) determinada fundamentalmente por el grupo de cánceres in situ y los escamosos invasores, con una recta de regresión de y = 2.47 x + 22.5, con incremento anual (IC 95 % 1.67 – 4.47 x 100 000 mujeres).

            En el cuadro 2 se muestra la edad de las mujeres con carcinoma escamoso in situ del cuello uterino, en el cuadro 3, la de las mujeres con cáncer escamoso invasor del cuello uterino, y en el cuadro 4 las que portaban un adenocarcinoma endocervical.

La edad promedio de las pacientes con carcinoma in situ mostró variaciones no significativas en los años estudiados y se puede hablar de una edad promedio para este grupo de 37.7 ± 0.6 años (Gráfico 2)

Para el carcinoma escamoso invasor la edad promedio y sus variaciones se muestran en el cuadro 3 y gráficos 3.  Se observó una disminución progresiva no significativa para la edad promedio con el tiempo (r = - 0.3314; p = 0.19), por lo que se puede hablar de una edad promedio total para el carcinoma escamoso invasor de 45.37 ± 0.92 años. 

Con el adenocarcinoma del cuello uterino la edad promedio de todas las pacientes era de 53,1 ± 3.27 años, es decir, mayor variabilidad, y no existía tendencia significativa. (Cuadro 4, gráfico 4).

Entre los tres grupos estudiados se encontró que no existían variaciones significativas de la edad, aunque hay cierta tendencia aumentar según el tipo o variedad, desde una menor edad en el in situ a una mayor edad en el adenocarcinoma. (Gráfico 5)

La edad de detección del cáncer cérvico-uterino es un factor a tener en cuenta.  Se ha planteado que el carcinoma in situ escamoso del cuello uterino se presenta en edades más tempranas, que los estadios más avanzados,  y que el adenocarcinoma endocervical.11  Sin embargo, en este trabajo no se han encontrado tales diferencias significativas, lo que habla a favor de algún “handicap” en el Programa de Detección Precoz del Cáncer Cérvico Uterino, o que los factores causales y de riesgo están muy repartidos en la población femenina pinareña de manera tal que las diferencias en la edad detección no se hagan ostensibles.12

B.  Etapas clínicas en el carcinoma escamoso invasor.

            En el cuadro 5 se muestran las frecuencias absolutas de carcinomas escamosos invasores por etapas clínicas.  En el cuadro 6 se muestran las frecuencias relativas al total de escamosos invasores por año y total en el período.   En el gráfico 6 se muestra la variación de este porcentaje de detección de casos en etapas II o superiores.  Hubo un predominio de la etapa I (60.3 % del total), pero el resto de las etapas (39.7 %) no resulta nada despreciable, sin mostrar tendencia alguna (r = 0.39; p = 0.12) Es decir, se están detectando casos en etapa avanzadas, la mayoría de los cuales no se detecta por el programa de pesquisaje, sino detectadas por los médicos en la APS con lesiones groseras, o por lesiones acetoblancas detectadas al colposcopio, que son posteriormente biopsiadas.

Se conoce desde hace ya muchos años que el cáncer cérvico uterino sigue un espectro de lesiones que pasa desde el cuello normal a las neoplasias intraepiteliales cervicales y el cáncer en etapa 0 y el invasor, si no se tratan a tiempo sobre todo las lesiones de alto grado (NIC II y NIC III) 13, , y que ello parece estar relacionado con el tipo de Virus de Papiloma Humano presente en el cuello uterino 14.  Incide también el tiempo de la última citología orgánica.  Se recomienda por algunos que no debe ser nunca mayor de 3 años.15  Este aspecto no fue estudiado aquí, pero será objeto de otra publicación.  Es decir, si el Programa de Pesquisaje es verdaderamente eficaz cada año debe disminuir el porcentaje de estadios II o superior diagnosticados.  De los resultados se infiere que aún queda mucho por hacer.

 

 

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Fig.1 -

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  Cuadro 2. - <div style=fiogf49gjkf0d">
Cuadro 2. -

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Discusión    

Conclusiones    

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Si bien existe una tendencia creciente a detectar el carcinoma in situ, y esto es un logro del Programa de Detección Precoz, aún no se obtiene todos los resultados esperados ya que aún se detectan cánceres invasores con incremento anual, aunque menor que el incremento observado para el carcinoma in situ.  El adenocarcinoma endocervical mantiene tasas constantes anuales.  La edad promedio de las mujeres con cáncer del cuello uterino no difirió significativamente en las variedades consideradas.  En cuanto a la etapa clínica de los cánceres escamosos invasores, hay un predominio de la etapa I (60 %) pero debe aumentar.  Los esfuerzos realizados para llevar a cabo el Programa de Detección Precoz del Cáncer Cérvico Uterino en Pinar del Río no se han visto recompensados en su totalidad

 

Agradecimientos    

Bibliografía    

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