Discusión
fiogf49gjkf0d Los melanomas del tracto uveal pueden ser clasificados en uveales anteriores cuando surgen del Iris y uveales posteriores cuando surgen del Coroides o del Cuerpo ciliar. Los melanomas intraoculares además pueden envolver más de una estructura uveal. El tejido ocular de donde surgen estos tumores, la uvea, es una capa densamente pigmentada que forma parte de la pared del ojo. La uvea se divide en Iris, Cuerpo ciliar y Coroides. El coroides se encuentra por debajo de la retina y su epitelio pigmentado. La función de la uvea es proveer oxígeno y otros nutrientes a los fotorreceptores de la retina, siendo principalmente un tejido vascular con capilares y estroma que contienen melanocitos4.
El melanoma ocular tiene el mismo origen embriológico que su contraparte cutánea5. Representa el 5.3 % de todos los melanomas, lo que lo convierte en el melanoma no cutáneo más común. La incidencia total de melanoma del tracto uveal alcanza los 4.3 casos por millón en los Estados Unidos,6 aunque se ha encontrado una incidencia mucho mayor en países del norte de Europa (Dinamarca y Escandinavia) donde alcanza los 7.5 casos por millón de habitantes4. Dentro del melanoma uveal, los más comunes son los coroidales como ya se ha mencionado anteriormente.
Los melanomas del coroides se mantienen asintomáticos por largos períodos de tiempo y pueden ser encontrados incidentalmente durante una oftalmoscopia3,4. La queja principal dependerá de la localización exacta del tumor,2 y más frecuentemente se presentan con visión borrosa, como en nuestro caso. Otros síntomas incluyen escotomas, pérdida progresiva de un campo visual, desprendimiento de retina, inflamación ocular y glaucoma1,2,3,4. Al momento de presentación los pacientes son de mediana edad, aunque en algunas series se ha encontrado alta incidencia en pacientes menores de treinta años7. Algunos factores de riesgo descritos incluyen exposición excesiva a la luz ultravioleta, color azul del iris y raza blanca3.
Las características macroscópicas dependen del tamaño y localización del tumor6. Mientras el tumor crece, la membrana de Bruch, el epitelio pigmentado y la retina neurosensorial se van elevando. Al romperse la membrana de Bruch, el tumor puede entonces crecer libremente y adquiere, en muchos casos, la apariencia de hongo, que es altamente sugestiva del diagnóstico de Melanoma1,6. La esclera sin embargo es mucho más resistente y previene la expansión del tumor externamente6. La extensión extraocular ocurre principalmente por vía hematógena, dando metástasis con más frecuencia al Hígado6,8.
Estos tumores se han clasificado de acuerdo a su tamaño en cuatro grupos, siendo la dimensión mayor del tumor la medida más importante.(Tabla 1). Otros autores los han clasificado en tres grupos6. En 1931, Callender propuso una clasificación de los melanomas uveales malignos basada en sus características citológicas e histológicas y posteriormente demostraron que su clasificación tenía valor pronóstico1,6. Esta dividía los tumores en seis clases diferentes según el tipo celular presente. (Tabla 2). Posteriormente, otros investigadores del AFIP (Armed Forces Institute of Pathology), simplificaron esta clasificación eliminando el grupo fascicular, combinando los tipos Fusiformes A y B y el de celularidad mixta con el tipo epiteliode6. Otros autores,3 han combinado el patrón fusiforme tipo B con el fascicular.
El patrón fusiforme tipo A esta formado por células cohesivas que contienen un núcleo pequeño y alargado con una hendidura central. No tienen nucleolo, y los bordes celulares no son claramente discernibles. Este patrón es raro (5%) y un tumor es clasificado como patrón fusiforme A cuando presenta menos del 5% de células fusiformes tipo B o epiteliodes. Por otro lado el patrón fusiforme tipo B es mucho más común, aconteciendo aproximadamente en un 39% de los casos3. Estas células presentan un núcleo de mayor tamaño, cromatina más gruesa con nucleolo prominente y eosinofílico. El tipo epiteliode es el más raro de todos (3%), y está compuesto de células no cohesivas con un núcleo grande, redondo o pleomorfico que contiene un nucleolo prominente y citoplasma abundante con bordes bien definidos. El patrón de celularidad mixta (nuestro caso), es el tipo más común (45%), presenta un componente fusiforme, usualmente del tipo B , sumado a un componente epiteliode. El patrón necrótico es relativamente poco común (7%), y se reserva para aquellos casos en que el tumor es tan necrótico que el tipo celular no se puede ser identificado. La necrosis puede llevar a la formación de áreas quísticas dentro del tumor con la acumulación de cristales de colesterol1,3,6.
Los melanomas malignos son reactivos para la proteína S-100, y HMB-45. Ademas muestran positividad para vimentina y queratinas de bajo peso molecular. Se ha sugerido que los tumores positivos para queratinas tienen un mayor potencial metastasico. La citogénetica ha demostrado la presencia de Monosomía 3 y Trisomía 8q, acompañados de anormalidades del cromosoma 69. La expresión de la proteína Melan A (MART1) es de gran valor diagnóstico, pero debe ser interpretada con precaución ya que puede estar presente tambien en lesiones melanocíticas benignas10.
Se han descrito muchos factores que pueden afectar el pronóstico de estos pacientes. Entre los dos más importantes se encuentran el tamaño de la lesión y el tipo celular presente. Tumores mayores de 1X1X1 cm. tienen un pobre pronóstico3. El tipo epiteliode tiene el peor pronóstico entre todas las variantes histológicas1,3 con un índice de sobrevida de un 28% aproximadamente, seguido del tipo necrótico con un 41%. Otros factores pronósticos importantes incluyen la actividad mitótica, la extensión a la esclera, la edad, presencia de neovascularización y la presencia de infiltración linfocítica, que le concede un peor pronóstico3,6,11. Por otra parte, Gamel y colaboradores encontraron que la medida del tamaño nucleolar fue un mejor predictor de la sobrevida que el tamaño nuclear6. Recientemente se ha comenzado el estudio de nuevos factores pronóstico como receptores de membrana, oncogenes, genes supresores de tumorogénesis, etc., pero aún se necesitan desarrollar más estudios clínicos para establecer su eficacia12.
Aquellos tumores de gran tamaño y formados por células epiteliodes tienden a extenderse fuera del ojo con más frecuencia siendo el Hígado, como se mencionó previamente, el más afectado, aunque raramente puede haber metástasis a ganglios regionales6. Algunas hipótesis señalan que la diseminación de células tumorales en el momento de la enucleación ha sido una causa importante de metástasis en los melanomas de pequeño y mediano tamaño13.
El diagnóstico diferencial incluye Nevo coroidal, hemangiomas coroidales, tumores metastáticos, desprendimiento de retina y hemorragias subretinales, entre otros. El nevo coroidal es el que más dilema diagnóstico presenta pues es relativamente común (1-6% de la población normal). Sin embargo el tamaño, la forma, y los cambios en el epitelio que lo recubren, ayudaran al oftalmólogo en esta diferenciación1,2.
Entre las modalidades diagnósticas el más usado es el ultrasonido, que se practica a todos los pacientes con masas coroidales, la resonancia magnética no se hace de rutina, pero puede ser útil en casos difíciles2. La tomografía axial es más cara y menos sensible que el ultrasonido, y su uso se limita a tumores sólidos, con extensión extraocular, y en el diagnóstico diferencial entre melanoma coroidal y desprendimiento de retina4. La angiografía no presenta un patrón diagnostico patonogmónico lo cual limita su uso2.
Existen varias opciones de tratamiento. Observación periódica puede ser un método aceptable para tumores muy pequeños (menos de 2.5mm de elevación y 1 cm. de diámetro)1,4. Otras modalidades incluyen fotocoagulacion, que puede ser usada en tumores menores de 3mm en grosor, radiación, que es una modalidad muy usada, resección local y enucleación. La enucleación es todavía controversial y está principalmente indicada en melanoma con extensión al nervio óptico. Por ultimo la exanteración de la orbita está solo indicada cuando hay extensión extraocular. Al presente no existe ningún régimen de quimioterapia efectivo para el tratamiento de esta enfermedad1.
Tabla 1: Clasificacion del tumor según el tamaño Tomado de Yanoff M, Fine B. Ocular Pathology
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Diámetro mayor |
Elevación mayor |
Muy pequeño |
Menor/igual 7.0 mm |
Menor/igual 2.0 mm |
Pequeño |
7.7 cm – 10.0 mm |
2-1 – 3.0 mm |
Mediano |
10.1 –15.0 mm |
3.1 –5.0 mm |
Grande |
> 15.0 mm |
> 5.0 mm |
Tabla 2: Clasificación de Callender.
Tomada de Grin-Jorgensen C, Berke A, Grin M.Ocular melanoma.
Según tipo histologico en orden de mejor a peor pronóstico
Fusiforme tipo A |
Fusiforme tipo B |
Fascicular |
Celularidad mixta |
Necrotico |
Epiteliode |
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Bibliografía
1.- Grin-Jorgensen C, Berke A, Grin M.Ocular melanoma. In: Dermatol Clin. 1992 Oct;10(4):663-8.
2.- Lederer D, Edelstein Ch. Choroidal melanoma: clinical presentation and differential diagnosis. In: Can J Ophthalmol. 2004 Jun;39(4):358-64
3.- Yanoff M, Fine B. Ocular Pathology, Fifth Edition. Missouri, Mosby, INC. 2002: 673-689
4.- Garcia-Valenzuela E, Pons M. Melanoma Choroidal. In: www.emedicine.com/oph/topic403.htm
5.- Grin JM, Grant-Kels JM, Grin CM. Ocular melanomas and melanocytic lesions of the eye. In: J Am Acad Dermatol. 1998 May;38(5 Pt 1):716-30
6.- McLean I, Saraiva V, Burnier M.Pathological and prognostic features of uveal melanomas. In: Can J Ophthalmol. 2004 Jun;39(4):343-50
7.- Baez-Gonzales D, Martinez-Jardon C, Rodriguez-Reyes A. Caracteristicas clinico-patologicas del melanoma uveal en pacientes mexicanos menores de 30 años de edad. En: Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología. www.oftalmo.com/seo/2004/11nov04/06.htm
8.- McCartney AC. Pathology of ocular melanomas. In: Br Med Bull. 1995 Jul;51(3):678-93
9.- Rosai J. Eye and Ocular adnexa. In: Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. Ninth Edition. MOSBY, 2004, pp 2751-2757
10.- Busam KJ, Chen Y-T, Old LJ, Stockert E, Iversen K, Coplan KA, Rosai J, Barnhill RL, Jungbluth AA: Expression of Melan-A (MART1) in benign melanocytic nevi and primary cutaneous malignant melanoma. Am J Surg Pathol 22:976-982, 1998
11.- Klintworth G. The eye and Ocular adnexa. In Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology. Fourth Edition. LWW. Philadelphia, 2004, pp 1094-1095
12.- Saraiva V, Edelstein Ch, Burnier M. New prognostic factors in uveal melanomas: potential molecular targets for therapy. In: Can J Ophthalmol. 2004 Jun;39(4):422-7
13.- McLean IW, Foster WD, Zimmerman LE. Uveal melanoma: location, size, cell type, and enucleation as risk factors in metastasis. In: Hum Pathol. 1982 Feb;13(2):123-32
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