Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica

Paracoccidioidomicosis importada en varón joven

EMILIO MAYAYO ARTAL*, VIRGINIA GÓMEZ-ARACIL**, ROSA MAYAYO ALVIRA***
* HOSPITAL UNIVERSITARIO JUAN XXIII ESPAÑA
** UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA ESPAÑA
*** UNIVERSIDAD ROVIRA Y VIRGILI ESPAÑA

Resumen

INTRODUCCIÓN. La patología infecciosa sigue siendo un campo de batalla importante para el patólogo. Entre las diversas causas que la pueden producir están los hongos, que cada vez más están emergiendo en nuestros laboratorios o bien por su mayor frecuencia o bien por su mejor diagnóstico. De los aproximadamente 700 géneros o especies patógenos  para el hombre, hay un grupo denominado hongos dimórficos formado de localización geográfica en países de Latinoamérica, que se van observando en nuestro país debido sobre todo a la inmigración.

CASO CLÍNICO. Varón de 27 años de edad, oriundo de Ecuador y afincado en España desde hace varios años. Presenta una lesión abcesificada a nivel de partes blandas de codo, referenciada ya antes de venir a nuestro país. Se procede a la exéresis y se observa una lesión cavitada de 25 mm en diámetro con gruesa pared y tejido graso por fuera de ella. En el estudio histopatológico destaca una lesión granulomatosa en la que se observan formas esferoides de diferentes tamaños, algunas con gemación multifocal, viéndose estos cambios mejor con la tinción de Grocott.

COMENTARIOS. Las características morfológicas de los hongos hicieron que se diagnosticara de Paracoccidioidomicosis, siendo la morfología del hongo muy específica y fácilmente reconocible. El aspecto de “timón de barco” es específico y la deferencia de otros hongos dimórficos  como son Blastomices, Histoplasma, Coccidioides. Ante el aumento de los inmigrantes debemos tener en mente que podemos observar muchos procesos infecciosos poco habituales en nuestro país. El patólogo puede ser un elemento clave para su diagnóstico.


 

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Figura nº 1. Sección histopatológica mostrando lesión granulomatosa crónica. H-E.


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Figura 2 -

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Figura nº 2. Tinción de Grocott (x1000). donde se observa una típica imagen del hongo.




Introduccion    

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La Paracoccidioidomicosis es una micosis limitada geográficamente a Latinoamérica y causada por un hongo dimórfico, Paracoccidioides brasiliensis. La manifestación más común es la pulmonar y la infección puede diseminar a otras localizaciones como son la mucosa oral, los ganglios linfáticos o la piel. La paracoccidioidomicosis es poco habitual en niños o adultos jóvenes. En Europa la infección es muy rara y todos los casos descritos tienen la misma historia clínica, los pacientes han vivido, trabajado o visitado las zonas endémicas de Latinoamérica antes de las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Describimos el caso de una infección diseminada de localización subcutánea, causada por P.brasiliensis en un paciente joven oriundo de Ecuador.

 

Material y Métodos    

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Paciente varón de 27 años de edad nacido en Ecuador que llegó a España en febrero del 2003. Como antecedentes clínicos cabe destacar que desde hace 1 año presenta lesiones subcutáneas en la piel del codo dcho, parte izda de la espalda, áreas perinasales y también ganglios. La biopsia realizada mostraba una lesión granulomatosa crónica de centro necrótico con células epitelioides y células gigantes multinucleadas donde se observó la presencia de células fúngicas que inicialmente fueron diagnosticadas de blastomicosis. Se trató con ketoconozol (200 mg/dia) pero las lesiones no remitieron. Dos meses después se realizó otra biopsia, en esta ocasión del nódulo subcutaneo de codo dcho. Las técnicas de H-E y P.A.S. mostraban una lesión similar consistente en una lesión granulomatosa crónica de centro necrótico con células gigantes multinucleadas y ocasionales linfocitos (Fig 1). Entre estas células destacaba la presencia de células fúngicas ubicadas en los citoplasmas de las células gigantes o fuera de ellos. En la tinción de Grocott se evidenció que las células fúngicas eran esporas de diferentes tamaños, entre 10-15 μm, bastantes de ellas con varias gemaciones de fino talla de adhesión, dando un crecimiento multipolar o forma de “timón de barco” (Fig 2). El paciente fue rediagnosticado de Paracoccidioides brasiliensis y se inició tratamiento con itraconazol (200 mg/dia) durante 5 meses. Después de este tiempo, las lesiones curaron y desaparecieron completamente.

 

 

Resultados    

Discusión    

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Ningún caso ha sido descrito en Europa de Paracoccidioidomicosis y hay muy pocos casos publicados como enfermedad importada. En los últimos diez años, solamente hemos encontrado ocho casos publicados, uno en Alemania, otro en Italia, Otro en Austria y en Holanda y el resto en España. Todos estos caos tienen en común varios parámetros, por ejemplo que todos los pacientes vivieron en Suramérica (Brasil, Venezuela o Ecuador) a excepción del caso austríaco que había vivido en Cuba, además todos ellos eran mayores de 59 años. También, que todos estos pacientes habían sufrido un lardo periodo silente antes de aparecer los síntomas. La enfermedad es progresiva cuando las manifestaciones clínicas aparecen. La paracoccidioidomicosis es infrecuente en niños o adultos jóvenes, representando solamente un 5-10 %, siendo la forma conocida como aguda juvenil. Nuestro caso es el de un adulto joven de 27 años afecto de paracoccidioidomicosis con afectación cutánea y ganglionar, el paciente había nacido en Ecuador y un año antes del diagnóstico se había desplazado a España por motivos de trabajo. El diagnóstico de paracoccidioidomicosis es difícil debido a que suele confundirse con tuberculosis, lepra u otras enfermedades fúngicas como es el caso de la blastomicosis, así ocurrió en el caso que presentamos. La sospecha clínica es necesaria debido a que las lesiones suelen aparecer muchos años después de que el paciente haya adquirido la infección. La paracoccidioidomicosis debe ser sospechada en pacientes que hayan vivido o trabajado en áreas endémicas con pérdida de peso y lesiones pulmonares, mucosas o cutáneas. El diagnóstico puede hacerse mediante estudio histopatológico. Secciones teñidas con PAS, H-E y sobre todo con Grocott son las utilizadas para visualizar las típicas estructuras de P.brasiliensis. En nuestro caso, como en la totalidad de los publicados, con H-E se observa la lesión patológica del hongo, que es una lesión granulomatosa crónica con células gigantes y epitelioides, los linfocitos dependen del grado de inmunidad. Con PAS se pone de manifiesto y se detallan las células fúngicas, pero es con la técnica de Grocott donde se observa con detalle las imágenes de P.brasiliensis y es diagnóstico el hallar las múltiples gemaciones de fino cuello adheridas a las células madres dando la típica imagen en “timón de barco”. Se han usado diversos tipos de terapias como son las sulfonamidas, anfotericina B o diversos azoles. Sin embargo, si no se utiliza el antifúngico apropiado se pueden llegar a observar recidivas entre el 8 y 25% de los pacientes. El uso de itraconazol es considerado como el antifúngico de elección con menos del 5% de recidivas. En nuestro caso el tratamiento inicial con ketokonazol no tuvo buen resultado y solamente se obtuvo con itraconazol.

Queremos finalizar resaltando que ante el aumento de los viajes turísticos, la inmigración o emigración a países endémicos de esta u otras micosis, los patólogos debemos estar alerta para diagnosticar este tipo u otros tipos de patologías importadas.

 

Conclusiones    

Agradecimientos    

Bibliografía    

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