Diversos trabajos publicados han evaluado la utilidad del estudio citológico de muestras obtenidas por cepillado de lesiones que afectan a las vías biliares, sobre todo en aquellas que afectan el tracto biliar o en páncreas. Siendo, por lo tanto, un buen método para el diagnóstico de carcinomas de páncreas y colangiocarcinomas.
Hace años, antes de aparecer la radiología intervencionista y las técnicas terapéuticas por endoscopia, la única solución para las estenosis biliares era la cirugía. Si se tiene en cuenta que la cirugía en este campo implica dificultad y complicaciones y comporta ratios elevados de mortalidad y morbilidad, cualquier método dirigido al diagnóstico de lesiones que afectan las vías biliares, para descartar procesos benignos y por lo tanto evitar cirugías innecesarias es un método a tener en cuenta para poder eliminar la cirugía y establecer con seguridad técnicas paliativas o curativas en las lesiones en que estas últimas resulten más eficaces.
Son varios los métodos de estudio para la evaluación de lesiones del sistema biliar: colangiografía, ecografía, TAC o ultrasonografía endoscópica. Todos ellos son útiles para demostrar el nivel de la afectación u obstrucción pero no para establecer la naturaleza benigna o maligna causante de la misma.
En la actualidad los procedimientos utilizados para la obtención de muestras citológicas biliares son varios: la punción aspiración percutánea, la aspiración de bilis, el cepillado directo de las estructuras o lesiones del tracto biliar en el transcurso de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Este es el método elegido en nuestro hospital para el estudio morfológico de las lesiones del tracto hepato-pancreato- biliar.
Aunque es evidente que en las compresiones extrínsecas, que además son fuente de falsos negativos en citología, es mejor la utilización de otros métodos, como la biopsia endoscópica o la PAAF por ecoendoscopia, TAC o ecografía.
El estudio citológico de las muestras por cepillado se ha ido considerando, durante los años, como un método muy útil debido a su mayor sensibilidad, para la detección de lesiones malignas frente a otro tipo de muestras, siendo uno de los motivos, para establecer estas afirmaciones, la mayor cantidad de células obtenidas por este método junto con la mejor preservación de la estructura celular en las muestras así obtenidas, debido a que, con el cepillo, la toma se realiza en contacto directo con la lesión que quiere diagnosticarse.
Una de las desventajas que puede presentar el diagnóstico citológico estriba en la dificultad que pueden plantear lesiones tales como colangitis esclerosantes, litiasis o procesos reparativos, inflamatorios o degenerativos en que sus cambios celulares pueden implicar diagnósticos que llegan a ser sospechosos de malignidad. Aunque esto puede solventarse apoyando el diagnóstico morfológico en la historia clínica, la imagen y las pruebas de laboratorio.
La Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) es una técnica habitual utilizada en procesos obstructivos de los conductos biliares y que habitualmente se presentan con ictericia como síntoma inicial (Fig.1).
La primera intención en la utilización de la CPRE es resolver la estenosis con la colocación de una endoprótesis y a la vez obtener muestras biópsicas o citológicas por cepillado de la lesión causante de la estenosis. La dificultad que conlleva la introducción del fórceps para realizar la biopsia implica que sea el cepillado con toma citológica la técnica utilizada de rutina, para establecer el diagnostico morfológico en los paciente con estenosis biliar.
Para realizar la citología se cánula la vía biliar con ayuda de una guía y con control radiológico hasta superar la zona de la estenosis; a través de la guía se introduce el catéter de teflón que lleva incorporado el cepillo de citología. Cuando el catéter alcanza la lesión, se libera el cepillo y se realiza un raspado de la lesión mediante movimientos longitudinales del catéter. Una vez tomadas la muestras, se reintroduce el cepillo en el catéter de teflón y se retira para su procesamiento. Con esta técnica es posible alcanzar con el cepillo lesiones localizadas en niveles diferentes del sistema biliar.
Las muestras que se obtienen con el cepillo pueden procesarse de diversas maneras. Las extensiones se realizan deslizando el cepillo sobre un portaobjetos de manera que con una leve presión el material celular quede colocado sobre la laminilla, a continuación este puede fijarse tanto al aire como en alcohol, según la técnica de tinción (diff-quick o Papanicolaou) que prefiera utilizar el laboratorio de anatomía patológica para su estudio.
Otra alternativa es cortar el cepillo y fijarlo en alcohol o introducirlo en suero fisiológico si se va a remitir de inmediato al laboratorio.
Con la utilización de la citología líquida (ThinPrep®) en los últimos años se ha logrado una mejor calidad de las muestras así como mayor cantidad de celularidad en este tipo de muestras.
Una posibilidad si no se utilizan los nuevos métodos de citología líquida es realizar el lavado del cepillo en suero fisiológico, citocentrifugar y teñir las extensiones obtenidas con tinción de Papanicolaou. Con este método es posible obtener, también, bloque celular y por lo tanto conseguir material adicional para poder realizar múltiples técnicas especiales y de inmunohistoquimia (IHQ).
Nuestra serie está formada por 60 cepillados correspondientes a: 48 de colédoco, 7 de conducto hepático común CHC), 4 de conducto pancreático (CP) y 1 de localización no determinada.
En los 60 casos, el procesamiento del cepillo se ha llevado a cabo por el equipo de endoscopia. Se han realizado 2 extensiones directamente con el cepillo sobre portaobjetos, inicialmente se secaban al aire, se rehidrataban y se fijaban en alcohol para teñirlas con Papanicolaou. En la actualidad se fijan directamente en alcohol.
En 39 casos se ha practicado el lavado del cepillo en suero fisiológico y las ventajas que hemos obtenido, a parte de más cantidad de material celular, han sido:
- la facilidad de lectura de las extensiones sin amontonamiento celular ni estiramiento u otros defectos propios de haber realizado la extensión desde el material del cepillo.
- el mejor detalle celular, sobre todo de la cromatina nuclear, facilitando el diagnostico de malignidad
- la clara presencia de necrosis, que con dificultad se ponía de manifiesto en las extensiones hechas con el cepillo.
- la obtención de bloque celular con la posibilidad de realizar técnicas de IHQ. Por ejemplo en un caso de metástasis de carcinoma microcítico pulmonar (Fig.2)
Las categorías diagnósticas utilizadas en la interpretación de los cepillados biliares varía entre las distintas publicaciones, algunos autores utilizan los diagnósticos de benignidad y malignidad exclusivamente, aunque la mayoría introducen nomenclaturas de significado intermedio como atipia, displasia (leve y severa) y sospecha de malignidad.
En nuestros diagnósticos hemos usado 3 categorías:
- Benigna, en el que pueden incluirse la presencia de epitelio biliar normal, los cambios reactivos y lo que en otras series se han catalogado como atipias probablemente benignas
- Maligna, incluyendo las sospechosas de malignidad.
- Insuficiente o inadecuada.