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Entre las diferentes anomalías que se presentan por trastornos embriológicos del conducto onfalomesentérico la más representativa es el Divertículo de Meckel (DM), sobre el que se han publicados numerosos artículos desde que fue descrito de una manera muy precisa por el famoso anatomista alemán Johann Friedrich Meckel en 1809 ⁽¹⁾ .

Estudios embriológicos de Cullen (1916) y de Blech-Smith (1961) demostraron que el conducto onfalomesentérico deja de ser permeable en la 5ta o 6ta semana de la vida embrionaria, siendo sólido en la 7ma semana y desapareciendo posteriormente ^(2-4) .

 

La primera mención que recoge la historia del DM se le acredita a Levater en 1672. Littré en 1700 señala de nuevo como hallazgo de autopsia un divertículo en el íleon terminal,  pero ignora su origen congénito. Meckel en 1809 describe con detalles la anomalía y señala su origen embriológico y Hulschman en 1913 publica la primera perforación ⁽⁴⁾ .

 

Este es un divertículo verdadero porque posee todas las capas de la pared intestinal, en el 30-40% de los casos se describe la presencia de mucosas heterotópicas en el interior del mismo, y entre ellas la gástrica resulta la más común y clínicamente la más importante de los tejidos ectópicos ⁽⁵⁾.

 

La incidencia del DM en la población general es aproximadamente de 1 al 2% y las manifestaciones clínicas son vistas en solo el 20% de estas personas, el diagnóstico en el 80% restante es incidental y se hace por hallazgos quirúrgicos o autópsicos. El DM se encuentra en aproximadamente el 2% de las autopsias ^(6-9) .  

 

En Cuba hasta el año 1956, la única publicación que conocemos con relación al DM es la del Dr. José A. Presno Albarrán, quien en 3500 operaciones de todo tipo  reportó 7 casos, posteriormente se han publicado trabajos en la Revista Cubana de Cirugía tales como el del Dr. Pedro Alvarez quien señala una serie de 12 pacientes con DM ⁽¹⁰⁾  y el del Dr. Montejo Sainz ⁽¹²⁾ .

 

Motivados por lo interesante del tema para el cirujano general decidimos realizar la presente investigación que actualice la incidencia de esta afección en nuestro medio entre otras variables.

 

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De un total de 33 959 enfermos ingresados en el Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario “Dr. Mario Muñoz Monroy” del Municipio de Colón, Provincia Matanzas, en el período comprendido entre Enero/1977 hasta Diciembre/1999, ambos inclusive, fueron seleccionados 35 enfermos a los cuales se les practicó una intervención quirúrgica por la presencia de un DM. Realizamos un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal y retrospectivo.

 

Los datos fueron tomados de las Historias Clínicas y de los Informes de Anatomía-Patológica, con los que conformamos las siguientes variables de estudio: Frecuencia de presentación, Sexo, Edad, Diagnóstico Clínico del DM, Tipo de proceder quirúrgico empleado, Presencia de Tejido Ectópico en el DM, Complicaciones postoperatorias inherentes a la técnica quirúrgica realizada.

 

El procesamiento de la información se realizó mediante una Microcomputadora Pentium II, utilizando los programas Microsoft Access y Microsoft Word del Paquete Microsoft Office XP en un ambiente de Windows XP. Los resultados se presentan en tablas para su mejor comprensión.

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Como se aprecia en la Tabla No.1, la frecuencia de presentación del DM en nuestra serie fue de un 0,4%, teniendo en cuenta que ello representan 35 pacientes operados por DM en el referido Servicio de Cirugía General de un total de 33 959 enfermos ingresados en el período de tiempo que tomamos para estudio.

 

Tabla No. 1: “Divertículo de Meckel. Frecuencia de presentación”. Período 1977-1999.

                       Hospital Universitario “Dr. Mario Muñoz Monroy “. Colón. Matanzas. 

 

Fueron operados 31 pacientes del sexo masculino y tan solo 4 pacientes del sexo femenino, esto representa una proporción Hombre/Mujer de 8:1. (Tabla No.2).

 

 

Tabla No.2: “Divertículo de Meckel. Distribución por Sexo”. Período 1977-1999.

                      Hospital Universitario “Dr. Mario Muñoz Monroy “. Colón. Matanzas.

 

 

Los enfermos se encontraban entre los 5 y 73 años de edad, con una edad media de 30 años, se observa además en la Tabla No.3 una mayor frecuencia en los primeros 35 años de la vida (51%).

 

 

Tabla No.3: “Divertículo de Meckel. Distribución por edades”. Período 1977-1999.

                      Hospital Universitario “Dr. Mario Muñoz Monroy “. Colón. Matanzas. 

 

 

En nuestro hospital hemos encontrado 35 casos de DM en el transcurso de 10 824 intervenciones quirúrgicas realizadas durante el período en estudio, de estos 35 pacientes el 66 % se diagnosticaron durante laparotomías de urgencia indicadas por complicaciones del divertículo y en el 34 % restante el diagnóstico se hizo como un hallazgo transoperatorio en el curso de laparotomías electivas por otras causas (Tabla No. 4). Entre las complicaciones del DM observadas en nuestra serie, la perforación del divertículo ocupó el primer lugar para un 30% seguida de la diverticulitis aguda (26%) y de la oclusión intestinal (22%).  

 

 

Tabla No.4: “Divertículo de Meckel. Diagnóstico Clínico”. Período 1977-1999.

                      Hospital Universitario “Dr. Mario Muñoz Monroy “. Colón. Matanzas.

 

 

 

Con relación al Tipo de proceder quirúrgico empleado para el tratamiento de esta afección, se efectuó la Diverticulectomía en 27 casos (77%) y la Resección del segmento del íleon que contenía al DM y la anastómosis término-terminal en 8 pacientes (23%).

En cuanto a la presencia de tejido ectópico en el DM, en nuestra serie el 40% de los divertículos presentaban mucosa heterotópica y en el 80% de ellos la mucosa era gástrica (Tabla No.5).

 

Tabla No.5: “Divertículo de Meckel. Incidencia  de tejido ectópico”. Período 1977-1999.

                      Hospital Universitario “Dr. Mario Muñoz Monroy “. Colón. Matanzas. 

 

 

No existieron complicaciones postoperatorias inherentes a la técnica quirúrgica realizada.

 

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Las complicaciones del DM pueden verse en cualquier edad, pero son más frecuentes en los primeros años de la vida tal y como lo reportan la mayoría de los autores (3-6,10,11) , siendo nuestra edad media de presentación la de 30 años. La mayoría de los divertículos de Meckel (80%) transcurren silenciosamente sin dar síntomas que los evidencie, siendo el 2% hallazgos de necropsias, otros se descubren en el curso de laparotomías y más rara vez durante exploraciones radiológicas (13) , en casi un tercio de nuestra serie el diagnóstico se hizo como un hallazgo transoperatorio en el curso de laparotomías electivas por otras causas y en dichos pacientes no se recogieron síntomas sugestivos de DM.

 

Revisando la literatura confirmamos que en los pacientes que presentan síntomas sugestivos de DM (no complicado) y que comienzan a estudiarse, la radiología estándar no ha sido de gran ayuda diagnóstica pues el divertículo generalmente no se visualiza en los exámenes contrastados con bario debido a la superposición de asas de intestino delgado, dicho exámen realizado bajo una pantalla fluoroscópica es un poco más efectivo. Un adelanto significativo se ha obtenido con la detección de mucosas gástricas ectópicas a través de un Centelleograma Abdominal con radioisótopos tales como el Tc 99 (14) .

 

Una novedosa técnica diagnóstica está surgiendo, la llamada “cámara píldora”, que es una cámara de video ingerible que trasmite imágenes digitales del intestino, pudiendo ver zonas a las que otras técnicas diagnósticas no pueden llegar (15) .

 

La perforación diverticular como primera causa de complicación del DM en nuestros pacientes, puede ocurrir como resultado de una inflamación aguda o del traumatismo producido por cuerpos extraños como en tres de nuestros casos que fueron perforados por espinas de pescados, huesos de aves y pedazos de madera. Con relación a la diverticulitis aguda le corresponde en la literatura una frecuencia de un 20%, en el presente trabajo encontramos un 26%, es generalmente la consecuencia de la obstrucción de la “boca del divertículo” por edema, residuo intestinal o cuerpos extraños. La oclusión intestinal es producida por múltiples mecanismos que van desde la invaginación íleo-ileal actuando el divertículo como “cabeza invaginante” hasta la producción de vólvulos del intestino delgado debido a la persistencia de un tracto fibroso que une el extremo distal del DM a cualquier punto de la pared abdominal y el cuadro clínico resultante sería el de una oclusión baja del intestino delgado tal y como se presentó en nuestros casos (16-17).

 

Las mucosas heterotópicas estuvieron presentes en el 40% de nuestros pacientes y de ellos el 80% correspondió a la mucosa gástrica, la literatura revisada confirma un 85% de mucosa gástrica y un 8% de tejido pancreático, la hemorragia está siempre asociada con la presencia de esta mucosa ectópica dentro del DM , pues produce ácido clorhídrico y pepsina, secreción que obviamente no puede ser neutralizada por la bilis y el jugo pancreático, sometiendo la mucosa ileal a una gran carga ácida que producirá una úlcera péptica a ese nivel que puede sangrar, esta no es roja brillante como en las lesiones colónicas, ni la típica melena de la úlcera gastroduodenal sangrante, sino es de color intermedio, de rojo vino a marrón (18-20), también juega su papel en la producción de la hemorragia la colonización de esta mucosa gástrica ectópica por el Helicobacter pylori y la producción de ulceraciones.

 

La Angiografía por Sustracción Digitálica es un importante método en el diagnóstico y terapéutica de la hemorragia gastrointestinal y por consiguiente del DM, se realiza cateterizando la arteria femoral y se va haciendo avanzar un cateter a través de la aorta hasta la emergencia del ostium de la arteria mesentérica superior, ya dentro de esta última se coloca contraste yodado para visualizar todas las arcadas vasculares que en caso de exisitir sangrado se observará el escape del contraste yodado hacia la luz intestinal, este método puede diagnosticar sangrados hasta de 0,5 ml / min, existe otro método similar que en vez de inyectar en la arteria mesentérica un contraste yodado se introducen eritrocitos marcados con Tc 99 colocando posteriormente al paciente en una gammacámara para observar la salida del material radioactivo a la luz intestinal, este último método puede detectar sangramientos con un ritmo tan lento como de 0,1 ml / min. Ambos métodos pueden también ser terapéuticos pues después de localizar el sitio del sangrado se inyectan a través del catéter intraarterial sustancias vasocontrictoras como la vasopresina o sustancias embolizantes como el Gelfoam o quimioterápicos, este método sería útil para controlar la hemorragia procedente del DM y después en un segundo tiempo, ya con el paciente estable y recuperado, practicar la cirugía exerética del divertículo (21) .

 

Con relación al tratamiento quirúrgico, el cirujano tiene dos opciones: la simple resección del divertículo (Diverticulectomía), clampeando y suturando su base o la resección del segmento del íleon que contiene al DM y la anastómosis término-terminal, existe cierta tendencia actual a la resección intestinal y anastómosis término-terminal pues se garantiza que no vayan a quedar ulceraciones y/o tejidos ectópicos en el borde mesentérico del intestino cercano al DM, en nuestros casos el 77 % se trató con una simple divertivulectomía y todos tuvieron una evolución satisfactoria. En la actualidad ambos procederes se realizan por cirugía de mínimo acceso videolaparoscópica mostrando evidentes ventajas tanto para el paciente como para el cirujano (22,23) .

 

En nuestra serie no observamos complicaciones postoperatorias inherentes a la técnica quirúrgica, otros autores presentan resultados similares (12) . La cirugía del DM, es siempre una página interesante en la práctica quirúrgica y consideramos que el cirujano general debe estar preparado para enfrentarla con conocimientos actualizados del tema.

1) Schultka R, Gobbel L. Johann Friedrich Meckel the younger (1781-1833), an extremely important naturalist and scholar. Aun Anat 2002 Nov;184(6):503-8

2) Artigas Vincent MD. Meckel’s diverticulum. Value of ectopic tissue. Am J Surg 1986;151(5):631-34

3) Campus Vilata B. El Divertículo de Meckel. Diagnóstico y tratamiento de sus complicaciones. Rev Cir Esp 1984;38(3):456-9

4) Rodríguez Loeches Fernández J. Características clínicas y diagnóstico del abdomen agudo. Edición: Mercedes Solís. La Habana: Editorial Científico-Técnica; 1985. pp 53-4

5) Oguzkurt P, Talim B, Tanyel FC, Caglar M, Senocak ME. The role of heterotopic gastric mucosa with or without colonization of Helicobacter pylori upon the diverse symtomatology of Meckel’s diverticulum in children. Turk J Pediatr 2001 Oct-Dec; 43(4):312-6

6) Ruiz Borrego J. Características clínicas del divertículo de Meckel en la población infantil. Rev Gastroenterol Peru 1995 Sept-Dec; 15(3):247-54

7) Kapischke M, Bley K, Delta E. Meckel’s diverticulum. Surg Endosc 2003 Feb;17(2):351

8) Romano F, Franciosi C, Cerea K, Bravo AF, Colombo G, Uggeri F. A case of carcinoid of Meckel’s diverticulum associated with gastric adenocarcinoma. Tumori 2001 Jul-Aug; 87(4):272-5

9) Freeman HJ. Meckel’s diverticulum in Crohn’s disease. Can J Gastroenterol 2001 May; 15(5):308-11

10) Alvarez Velazco PC. Morbilidad por Divertículos de Meckel en el adulto. Rev Cub Cir 1987 Mar-Abr; 26(2): 199-204

11) Montejo Sainz E. Divertículo de Meckel. Incidencias y propiedades existenciales en tres grupos de estudio. Rev Cub Cir 1984 Ene-Feb; 23(1): 78-88

12) Montejo Sainz E. Consideraciones diagnósticas en el Divertículo de Meckel. Rev Cub Cir 1984 May-Jun; 23(3): 268-79

13) Kashi SH. Lodge JP. Meckel’s diverticulum: a continuing dilemma. J R Cole Surg Edimb 1995 Dec; 40(6): 392-4

14) Lin S, Suhocki PV, Ludwig KA et al. Gastrointestinal bleeding in adult patient with Meckel’s diverticulum: the role of technetium 99m pertechnetate scan. South Med J 2002 Nov; 95(11): 1338-41

15) Mylonaki M, Mac Lean D, Fritscher-Ravens A, Swain P. Wireless capsule endoscopic detection of Meckel’s diverticulum after nondiagnostic surgery. Endoscopy 2002 Dec; 34 (12): 1018-20

16) Altiuli E, Pekmezci S, Gorgun E, Sirin F. Laparoscopy-assisted resection of complicated Meckel’s diverticulum in adults. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002 Jun; 12(3): 190-4

17) Prall RT, Baunon MP, Bharucha AE. Meckel’s diverticulum causing intestinal obstruction. Am J Gastroenterol 2001 Dec; 96(12): 342-7

18) Al-Onaizi I, Al- Awadi F, Al-Dawood AL. Iron deficiency anaemia: An inusual complication

of Meckel’s diverticulum. Med Princ Pract 2002 Oct-Dec; 11(4): 214-7

19) Ergun O, Celik A, Akarca US, Sent T, Alkanat M, Erdener A. Does colonization of Helicobacter pylori in the heterotopic gastric mucosa play a role in bleeding of Meckel’s diverticulum?. J Pediatr Surg 2002 Nov; 37(11): 1540-2

20) Higaki S, Saito Y, Akazawa A, et al. Bleeding Meckel’s diverticulum in an adult. Hepatogastroenterology 2001 Nov-Dec; 48(42): 1628-30

21) Alavi A, Ring EJ. Localization of gastrointestinal bleeding: superiority of ^99m Tc Sulfur Colloid compared with angiography. AJR Am J Roenterol 1981; 137:741-48

22) Rivas H, Caochione RN. Laparoscopic management of Meckel’s diverticulum in adults. Surg Endosc 2003 Feb; 17(2): 351

23) Ruh J, Paul A, Dirsch O, Kaun M, Broelsch CE. Laparoscopic resection of perforated Meckel’s diverticulum in a patient with clinical symptoms of acute appendicitis. Surg Endosc 2002 Nov; 16(11): 1638-9