Dr. Hugo Góngora Jara^*, Dr. Pedro de la Cuesta^**, Dr. Aarón Arnaldo Kaen^***, Dr. Yoshihiro Matsuno^****, Dr. Tadakazu Shimoda^****
* Hospital Regional Dr. E Vera Barros. Facultad de Medicina - Instituto Universitario de Ciencias de la Salud Fundación H.A. Barceló. La Rioja. ARGENTINA
** Hospital Regional Dr. E Vera Barros. Universidad Nacional de La Rioja. ARGENTINA
*** Hospital Regional Dr. E Vera Barros. La Rioja. ARGENTINA
**** National Cancer Center Hospital, Tokyo. JAPON

Case Report    

Laboratory

DIAGNOSIS    

Pathology    

MAIN PATHOLOGIC FINDINGS:

Figure 1

Figure 2

Figure 3

Treatment    

Agradecimientos    

1.- Al Dr. Carlos Omar Robador, Director General del "Hospital Regional Dr. Enrique Vera Barros" y a la Directora Médica, Dra. Alicia Viale; por facilitar al Servicio de Anatomia Patológica del Hospital la realización de los estudios Inmunohistoquimicos.

References    

Comments

- Marcial García Rojo (18/09/2005 21:22:38)

Was fine-needle aspiration performed? We had the opportunity to study the cytological aspects of this tumor, but only could make the diagnosis of malignancy

- Agustín Acevedo Barberá (04/10/2005 18:49:33)

In this case diagnosis must be based on immunohistochemistry. After reading the list of suggested diagnosis, it seems the most logical one. Was fascin staining performed? Organising Committee should consider if immunohistochemical techniques information could be available in theses cases. Anyhow, it is an exceptional case, very didactic.
Es un caso en el que el diagnóstico se debe basar en la inmunohistoquímica. Por la lista de los diagnósticos enviados parece el diagnóstico más lógico. ¿Se realizó tinción para fascina?. Los organizadores deberían valorar si se deben aportar datos de las tinciones inmunohistoquimicas en casos como este. Desde luego es un caso excepcional y muy didáctico.

- Ignacio Zabalza Estevez (06/10/2005 11:05:35)

We had the opportunity to see two cases with fine needle aspiration, and the morphological appearance was highly variable, but, as it is seen in histology sections, as previously stated, the intimate mixture of proliferating cells with mature lymphocytes was always observed, in a pattern similar to thymomas.
Hemos tenido la oportunidad de ver dos casos con punción aspiración y la apariencia morfológica era sumamente variable pero al igual que en los cortes histológicos tal como se ha comentado antes la intima relación de las células proliferantes con linfocitos maduros era una constante, en un patrón que recordaba a los timomas.

- HUGO GÓNGORA JARA (11/10/2005 16:56:59)

Dear Oscar Marin: I am in agree with you as with the others participants. Lilia Margarita Bernal Mondragon thinks like me. With respect of the results of immunohistochemistry I expected the positivity for S-100 and other dentritic markers, but the results were negative. This is the reason why we need come back to the Hematoxilin-Eosin and review the literature, when I found only 2 cases with Vimentin(+) only, like this case (NOS).
Afectuosos saludos para todos!

- HUGO GÓNGORA JARA (05/10/2005 16:47:18)

Dear colleagues of the Virtual Congress,
I am most grateful for your comments and participation in this wonderful congress. With such activity, I would like to answer some questions and make some comments.
Fine Needle Aspiration was not performed, but it would be very interesting that we could see in the near future the cytology of this kind of tumours in order to know more about it, probably using this virtual system, which is working astonishingly well. Congratulations to congress organisers.
I agree that the diagnosis was “relied” on immunohistochemistry, but is was mostly based in the “coming-back” to the histological study with haematoxylin-eosin. That is, diagnosis was made because of the negativity of the markers for the other tumours included in the differential diagnosis; but we must also consider that none of the markers showed positivity for dendritic cell tumours (i.e.: only diffuse positivity for vimentin and weak stating wirth EMA), and for that reason the diagnosis was mad by reviewing again H&E features, including not only described cellular morphology, as mentioned by Dr. David Cubero (i.e.: mature lymphocytes,…) but also patient’s clinical picture and a bibliography review.
I understand I should have included Fascine and Clusterin markers. This last and fairly new marker was not available, but they will be performed as soon as I can.
I warmly appreciate all kind greetings received from participant colleagues.
Estimados compañeros del Congreso Virtual, estoy agradecido por sus aportes y participación en este maravilloso congreso. En vista de la interactividad del mismo, paso a responder algunas preguntas y realizar algunos comentarios: No se realizó PAAF pero sería muy interesante que en el futuro veamos la citología de este tipo de tumores para conocerlo un poco más, probablemente con este sistema virtual que esta funcionando perfectamente y de manera sorprendente. Felicitaciones por la organización del Congreso.
Estoy de acuerdo que el diagnóstico se "apoyo" en la inmunohistoquímica, pero se basó fundamentalmente en el "retorno" al estudio histológico con Hematoxilina Eosina, es decir, se hizo diagnóstico por la negatividad de los otros marcadores para los otros tumores incluídos en los diagnosticos diferenciales; pero hay que tener en cuenta también que ninguno de los marcadores dio positividad para tumores de celulas dendríticas(ver: Solo positivo difuso para Vimentina y focal débil para EMA), por lo que el diagnóstico se realizo, vuelvo a mencionar, con el "retorno" al análisis de la Hematoxilina Eosina, incluyendo aparte de la morfología celular descripta entre otros hallazgos, el mencionado por el Dr. David Cubero(ver: linfocitos maduros...), el cuadro clínico del paciente y el estudio bibliográfico. Tengo entendido que me faltó realizar Fascina y Clusterina; este último, marcador relativamente nuevo que no tenía disponible, pero los voy a realizar en cuanto pueda. Agradezco afectuosamente los saludos muy amables de los colegas participantes.

- HUGO GÓNGORA JARA (05/10/2005 16:59:38)

I would like to add that vimentin positivity, obviously, is important in the diagnosis, adn there are similar cases in the literature showing focal staining with EMA, but I wonder, if we could make the diagnosis of Dentritic Cell Sarcoma in any tumour from any part of the body, with just these two markers, without considering haematoxylin-eosin findings.
Puedo añadir que obviamente la positividad para Vimentina es importante en el diagnóstico y hay escasos casos similares en la bibliografía con positividad focal para EMA, pero me hago la pregunta, si con solo esos dos marcadores positivos en cualquier tumor de cualquier zona del cuerpo y ganglios se podría hacer el diagnóstico de Sarcoma de Celulas Dendríticas, sin tener en cuenta la Hematoxilina Eosina.

- HUGO GÓNGORA JARA (18/10/2005 17:00:44)

I apologize for my late answering, but I am now in Japan, and I was trying to find out more data about the patient. My colleague Aaron Kaen has told me that, unfortunately the patient had a torpid evolution and he died in the beginning of this congress (September, 2005), about five moths after node biopsy was performed.
He had several HIV studies performed and they were all negative. In agreement with Bernardo Weil Lara, I think ultrastuctural study could have offered additional information, and must be useful, but I could not obtain glutaraldehyde fixed material, but I will probable perform the study from parrafin block.
I do not agree with Hernan Molina Kirsch, because he has not considered that not only hose markers were negative, but also the rest of the lymphomas, true histiocytic sarcoma, and metastasis markers. Please, could you tell us a more appropriated name for this tumour? I think the rest of us can make the described diagnosis with a characteristic histology in haematoxylin-eosin, and the vimentin and focal EMA positivity. In a few days I will send references of two similar described cases (I remember that it does not seem to be a follicular dendritic cell tumour, and I do not think it is a vimentinoma).
So long
Pido disculpas por la demora en las respuestas a las preguntas efectuadas, pues estoy en Japon y estuve averiguando datos acerca del paciente, a la distancia. El colega Aaron Kaen me comunico que desafortunadamente el paciente tuvo una evolucion torpida y fallecio en los inicios de este congreso (6 de septiembre de 2005), aproximadamente 5 meses despues de realizada la biopsia ganglionar. Como datos añadidos comento que tuvo diversos estudios para HIV con resultados negativos. De acuerdo con Bernardo Weil Lara, creo que el estudio de electronica hubiera aportado un dato mas, y debe ser util, el tema es que no tengo material fijado en glutaraldehido, pero probablemente lo realice del taco en parafina.
No estoy de acuerdo con Hernan Molina Kirsch, porque no termina de analizar queno solo esos marcadores son negativos, sino los de todo tipo de Linfomas, Sarcoma Histiocitico verdadero y Metastasis. Por favor quisiera que haga un comentario, que nombre mas apropiado tiene este tumor?, dada la opinion que no permite establecer el diagnostico en forma confiable, en vista que somos todos los patologos, excepto el que con esta histologia caracteristica con Hematoxilina Eosina, con positividad para Vimentina y EMA focal, hacemos el diagnostico descripto. En los proximos dias, enviare bibliografia puntual de los 2 casos descriptos similares. ( ah recuerdo que no parece tumor de celulas dendriticas foliculares, para dar todos esos marcadores. No creo que sea un Vimentinoma. Hasta pronto.

- HUGO GÓNGORA JARA (25/10/2005 17:04:20)

It is my pleasure to announce that I have been reviewing the case with two authors from the National Cancer Center in Japan, and we could perform some new markers, and the only one positive in malignant tumoral cells was FASCIN. Therefore, we cannot include it in the conventional classifications, and the diagnosis seem to be a tumour with an immunophenotye of dendritic cell no otherwise specified (NOS).
We re performing additional studies that we shall post soon here.
Es un placer anunciar que acabo de aregar a dos autores del National Cancer Center de Japón, quienes han revisado el caso conmigo y pudimos realizar nuevamente varias marcaciones, siendo el anticuerpo FASCINA, el unico positivo en las celulas malignas, por lo que con las clasificaciones convencionales, quedamos sin poder encuadrarlo en uno de dichos grupos; por lo que el diagnóstico, segun los resultados anticipados pertenece a un tumor, con inmunofenotipo de celulas dendriticas no clasificable (NOS), estamos a la espera de otros resultados que los comentaremos en los siguientes comentarios.

- HUGO GÓNGORA JARA (13/11/2005 0:00:27)

Estamos llegando al final del congreso y quería agradecer por la participación tan interesante de todos los colegas patólogos. Tenía pendientes algunos comentarios: El estudio inmunohistoquímico inicial sólo fue positivo para Vimentina(difuso e intenso) y EMA(focal y aislado); en ese punto hicímos el diagnóstico de Tumor de Celulas Dendríticas NOS, basados en: la Inmunohistoquímica negativa para todos los otros tumores planteados en los diagnósticos diferenciales, la positividad intensa para VIMENTINA como expresión de un neoplasia de tipo Sarcoma, el "retorno" a la Hematoxilina Eosina con los criterios descriptos(Ver MAIN PATHOLOGIC FINDINGS) y el cuadro clínico del paciente. En este punto el diagnóstico fue aceptado por el Comité Científico del 1st Internet Virtual Slide Congress y solicitado para su presentación.
En un segundo tiempo, en el transcurso del congreso y por circunstancias de estudios en el National Cancer Center de Japón, pudimos realizar nuevamente las inmunomarcaciones y agregamos FASCINA, la cual dió positividad en las células malignas, remarcando inclusive muy notoriamente su morfología dendrítica y resaltando un nuevo hallazgo, aparentemente no descripto con anterioridad: La presencia de un patron "dot like" Fascina positivo intenso intracitoplasmático, en medio del trasfondo citoplasmático difuso de moderada intensidad. Al analizar la Hematoxilina Eosina por superposición de dichas zonas, advertí que se corresponden con cuerpos acidófilos intracitoplasmáticos redondeados, ovales o ligeramente alargados, algunos "confundibles" con hemocitofagia. Este nuevo aporte indica que debemos tener en cuenta la posibilidad de nuevas variantes, o mejor, diversas expresiones tumorales; con diferentes expresiones inmunohistoquímicas e histológicas, correspondientes a un espectro de diferenciación de estirpes celulares semejantes.
Los diversos autores creemos que esta neoplasia se diferenció más hacia un tipo de Tumor de Células Dendríticas Interdigitantes y se comportó como un tumor de alta agresividad como lo expresó el análisis del recuento mitótico efectuado, pero le pusimos NOS ya que en la bibliografía (ver Pileri y cols.), agruparon dichos tumores de acuerdo a la diferencia de diversos resultados inmunohistoquímicos con 6 anticuerpos, y con los resultados obtenidos en nuestro estudio, no se pudo encuadrar en ninguna de esas variantes; además los autores de dicha publicación no usaron Fascina para dicha clasificación. Además Grogg y cols(ver bibliografía) utilizaron Fascina en 18 casos de Tumores De Celulas Dendríticas, la cual expresó positividad en 17 casos, pero no fué útil para diferenciar las variantes de células Dendríticas Foliculares ni Interdigitantes, ya que resultó positivo en ambos grupos, sin diferencias. Es todo cuanto puedo decir hasta el momento. Seguiremos estudiando el caso para entenderlo mejor.
Agradecimientos y Felicitaciones para todos los participantes y organizadores de este maravilloso Congreso, que por su modalidad hará HISTORIA en el campo de la Patología.

- Hernan Molina Kirsch (18/10/2005 7:16:11)

The diagnosis of this case is complex, but I think that, despite the effort in the phenotype study, the diagnosis of Dendritic Cell Sarcoma cannot be made with certainty, because the study of CD1a, CD68, Lisozyme, S-100, CD21, and CD35 are all negative, and therefore, additional studies should be performed in order a diagnosis specificity can be obtained.
Patient clinical picture with massive generalized lymphadenopathy makes me wonder if HIV serology was performed, because we must remember that this presentation is very unusual in malignant histiocytic and reticular neoplasms
Es un caso de diagnostico complejo pero creo que a pesar del esfuerzo efectuado en el estudio de fenotipo, este no permite establecer el diagnostico de Sarcoma de Células Dendríticas en forma confiable , ya que los estudios para CD1a, CD68, Lisozima, S-100, CD21 y CD35 son todos de resultado negativo, por lo tanto hay obligación de efectuarle estudios adicionales que permitan una especificidad diagnostica.
Por la presentación clínica del paciente con linfadenopatia generalizada masiva, me pregunto si la serologia para el VIH le fue efectuada, ya que debe de tomarse en cuenta que esta presentación es del todo inusual en las neoplasias malignas de celulas histiociticas y reticulares dendríticas.

- Oscar Marin (07/10/2005 19:40:04)

Congratulations, very unusual case. I observed 3 cases like this (two was dendritic reticular cells sarcoma). In all the cases the morphologic picture was very similar. I consider very important the immunohistochemical markers (of course) for the final diagnosis, but the morphological examination must guide the immunohistochemical study. The morphology of the tumour cells & the presence of mature lymphocytes are very characteristic. But in a case like this, I expected positivity for S-100 or CD-1. Did you know the follow-up of this patient?
Saludos desde Jujuy.

- Mirta Garcia Jardon (29/10/2005 13:15:05)

No further comments. The authors are right. One must be ready to do the excercise regardless IPs, whether they are available or not. What about if you are working at, or trained from an area where IPs are not available?

- Ernesto Blanco Blanco (29/10/2005 13:06:06)

I’d like to congratulate authors for this interesting and unusual case.
Yo felicito a los autores por este tan interesante y poco corriente caso.

- MARIBEL ALTAGRACIA DONASTORG VITTINI (06/10/2005 14:37:19)

Interesting case, and I had never seen one before. We also confirm the importance of immunohistochemistry. Congratulations.
Un caso interesante, no he tenido la oportunidad de ver uno, primera vez. Una confirmamos lo importante de La inmunohistoquimica. Felicidades.

Maribel Donastorg

- David Cubero Rego (04/10/2005 22:45:14)

I remember a conference from Prof. Rosai in La Habana, where he outlined the importance of mature lymphocytes between tumoral cells in this lesion. A very interesting case.
Recuerdo una conferencia del Prof. Rosai en la Habana donde recalcaba la importancia de los linfocitos maduros entre las células tumorales en esta lesión. Caso muy interesante.

- CARMELA GANOZA ARENAS (25/10/2005 20:00:39)

It is an interesting case, in which immunohistochemistry defines the diagnosis. I, as others, was concentrated in atypical cells, and forgot mature lymphocytes.
A question: with larger magnifications some round structures with a brownish border could be seen, with a random distribution. Was it some kind of artefact in the pictures? Thanks
Caso interesante en el que la inmunohistoquímica define el diagnóstico, yo al igual que otros me concentré en las células atípicas olvidando los linfocitos maduros.
Una pregunta: en el mayor aumento se veían dibujadas unas estructuras de borde algo marrón redondas distribuidas de manera aleatoria ¿eran algún tipo de artefacto defecto de la fotografía?.gracias.

- Juliana Escobar (27/10/2005 9:40:39)

This is a very interesting and didactic case for those of us who are starting our career as pathologists. I enjoyed the comment from Dr. Gongora-Jara, where he states that immunohistochemistry helped, but it was very important, although in retrospect, the study with haematoxylin-eosin. Some times we miss things because we think that immuno is going to give us the answers.
Es un caso interesante y muy didactico para los que estamos iniciando nuestro trabajo como patologos, me gusto mucho el comentario del Dr. Gongora-Jara, donde dice que la inmunohistoquimica ayudo, pero que fue muy importante, aunque retrospectivamente, el estudio con hematoxilina-eosina; ya que muchas veces se nos pasan cosas pensando que la inmuno nos va a dar la respuesta.

- Juan Pablo Garcia de la Torre (05/10/2005 9:33:51)

It is an exceptional case. Notwithstanding, differential diagnosis must relay on immunohistochemistry. It could be interesting to include it in the presentation of the case.
Un caso excepcional, muy interesante. No obstante, el diagnostico diferencial se apoya mucho en la IHQ. Seria interesante aportarla al presentar el caso.

- Cesáreo Corbacho Cuevas (04/10/2005 18:41:21)

It is a very interesting case in which immunohistochemical study is mandatory to. Thanks for submitting it
Es un caso muy interesante en el que es ineludible el estudio inmunohistoquimico. Muchas gracias a los autores por enviarlo.

- shanthi palanivelu (05/10/2005 4:42:00)

well diagnosed case

- LILIA MARGARITA BERNAL MONDRAGÓN (08/10/2005 7:45:51)

Beautiful case, I only considered the atipical cells and I missed the mature lymphocytic component. Excellent slides and, definitively, despite the importance of immunohistochemistry, we always come back to H&E.
Hermoso caso, me fui de lleno con las células atípicas y perdí de vista la presencia de los linfocitos maduros. Excelentes cortes, y definitivamente, pese a ser importante la imnumohistoquímica, regresamos siempre a la H y E.

- Esther Nahir Contreras Valerio (06/10/2005 13:21:32)

Thanks for presenting this case. We confirm again the usefulness of immunohistochemistry.
Thanks
Gracias por la presentación de éste caso, y comprobamos de nuevo la utilidad de la inmunohistoquímica.
Gracias.

- Bernardo Weil Lara (11/10/2005 17:50:44)

Obviously, immunohistochemical study must in accordance with morphological appearance, although in some doubtful or contradictory cases, I think it could be possible that ultrastructural study could be of some help. This case is interesting. What was the evolution of the patient?
Evidentemente el estudio inmunohistoquímico debe ir conforme a la impresión morfologica, si bien en algunos casos dudosos o contradictorios pienso que es posible que el estudio de microscopía electrónica pueda ser de ayuda. El caso es interesante.
Cual ha sido la evolución del paciente?

- Victor Hugo Molina (19/10/2005 6:14:31)

I am impressed by the case presented by my friend and colleague, as usual, and as we learnt from our masters, morphology keeps on being sovereign, mainly in those cases where tumours are not aware of books. I agree with you. Wish you all success in whatever part of the world you are now!!
Estoy impresionado por el caso presentado por Ud mi estimado amigo y colega. como siempre y como tan bien hemos aprendido de nuestros buenos maestros la morfologia sigue siendo soberana y mas sobre todo en aquellos casos en que los tumores no leyeron los libros. Estoy de acuerdo con vos. Exitos en cualquier lugar del mundo que estes!!!

- CARMEN GARCIA MACIAS (06/11/2005 20:07:35)

Felicitaciones para los Autores.
Me parece un caso muy interesante y difícil de tipificar.
A mí también me hubiera gustado tener imágenes de PAAF, para hacer la correlación Cito-histológica y seguir aprendiendo de estos casos tan bonitos.
Aprovecho para felicitar a los Organizadores del Congreso.

- hector santiago antunez moncada (05/10/2005 7:28:46)

My congratulations to Dr. Gongora for this uncommon case, very well diagnosed!
felicito al Dr gongora por este caso poco comun , muy bien diagnosticado!

- Isidro Machado Puerto (01/11/2005 14:25:36)

Immunohistometristry, and even electron microscopy, is necessary for the definitive diagnosis in this case, in which the diagnosis has been preformed by exclusion, and the only morphological feature pointing towards a dendritic cell tumour was the admixture of tumoral cells and mature lymphocytes. We must always think of FDCS in a thymoma resembling tumour outside the mediastine, a mengioma outside the meninges, and, even an inflammatory MHF.
Generally, those are low grade malignant, not very aggresive tumours, although there are some exceptions.
Recently, a new entity has been described by Prof Stefano Pileri’s Histiocytic and Dendritic Cell Tumors Study Group. This entity is called neoplasm of cytokeratin positive interstitial cell, and the arise in the reticular interstitial cell, which are a subtype of fibroblastic reticular cell. This tumour can be confused with a metastatic carcinoma, and electron microscopy and immunohistochemistry are of great help in the diagnosis.
Congratulations to the authors because this case shows us shat morphology always give us a clue and, even more, it may render the diagnosis.
Realmente es indispensable la inmunohistoquimica incluso la microscopia electrónica para el diagnóstico definitivo en este caso que practicamente ha sido por exclusión, el unico hallazgo morfologico que apunta hacia un Tumor de celulas dendríticas es la mezcla de las células tumorales con linfocitos pequeños, siempre se debe pensar en FDCS siempre que haya un tumor que recuerde un timoma fuera del mediastino, un meningioma fuera de las meninges o incluso un HFM inflamatorio. Generalmente estos tumores son de bajo grado de malignidad, poco agresivos aunque hay excepciones. Recientemente se ha descrito una nueva entidad por el grupo de estudio de los Tumores histiociticos y de celulas dendriticas del Prof Stefano Pileri , esta entidad se denomina neoplasia de celula intersticial citokeratina positiva y son originadas en las celulas reticulares instersticiales que son un subtipo de célula reticular fibroblastica. Este tumor se puede confundir con un carcinoma metastasico y la microscopia electronica y la IHQ es de gran ayuda para el diagnóstico.
Felicitaciones para los autores pues el caso nos enseña que siempre la morfología nos orienta mucho e incluso en ocasiones es la permite el diagnóstico.

- Maribel DONASTORG (10/11/2005 13:15:44)

Interesante caso. Es un poco imposible sacarlo sin inmunohistoquimica.

Maribel Donastorg

- DAYNE LEYVA (08/11/2005 20:21:48)

Me parece un caso muy interesante . Felicidades para los autores.