Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica

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EGarUre@canalejo.org

Punción Transbronquial (PTB)

Ernesto García Ureta*
* Hospital Universitario Juan Canalejo. La Coruña. España ESPAÑA

Resumen

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La PTB es una técnica broncoscópica de aparición relativamente reciente, utilizada para obtener material diagnóstico citológico y/o histológico de procesos adyacentes al árbol traqueo-bronquial.
Su principal y mas frecuente indicación es el estadiaje del cáncer de pulmón aunque también es de utilidad en el diagnóstico de masas hiliares y mediastínicas, tumores de crecimiento peribronquial, neoplasias periféricas, tumores endobronquiales necróticos o muy vascularizados y derrames pericárdicos de localización posterior.

A pesar de su utilidad diagnóstica exclusiva en algunos aspectos y de evitar otros procedimientos más caros y agresivos, es una técnica infrautilizada, que aún no ha generalizado su uso. La principal razón de esta en el hecho, de que para adquirir una experiencia adecuada el broncoscopista necesite un tiempo prolongado y un número abundante de punciones, junto a ello hay que señalar la falta de programas de entrenamiento, el que transmite cierta sensación de peligro por la proximidad de grandes vasos, la dificultad de obtener unos buenos resultados iniciales y el coste de las agujas, que son desechables, ayudan a ampliar la falta de aceptación del procedimiento.
Este tipo de punciones tiene un bajo porcentaje de complicaciones y en general no son graves.
Es remarcable la importancia de la presencia del citopatólogo en el momento de la punción para realizar una valoración rápida con el fin de reducir las muestras insatisfactorias. Variaciones de la técnica como la monitorización mediante tomografía axial computarizada o el empleo de ultrasonidos mejoran la rentabilidad diagnóstica.
La PTB se hace necesaria para aumentar la exactitud en el estadiaje del cáncer de pulmón mejorando así la selección de los pacientes que van a ser sometidos a resección pulmonar, así como para tener el diagnóstico de los recidivas ganglionares con fines preventivos y terapéuticos.

 

Introduccion    

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La punción transbronquial (PTB) es una técnica broncoscópica de aparición relativamente reciente que permite la obtención de muestras citológicas e histológicas de lesiones adyacentes al árbol traqueobronquial. En la practica las punciones transbronquiales, las que generalmente guardan relación con procesos en los que no se ha conseguido el diagnóstico por otros medios, esta ofreciendo buenos resultados en el diagnóstico y estadiaje del carcinoma de pulmón. Esta técnica es segura y económica y permite el diagnostico y estadiaje del carcinoma de pulmón en una sola sesión broncoscópica.
La técnica fue introducida por primera vez por Schieppati en 1958, posteriormente fue utilizada por Oho en 1979 y en 1983 modificada por Wang desde cuya fecha ha ido ganando progresivamente en popularidad. Shure en 1985 introdujo la PTB para el diagnóstico de las lesiones submucosas y peribronquiales.
Aunque ya han pasado muchos años desde la primera descripción y de que su práctica puede hacer disminuir la necesidad del empleo de técnicas más agresivas como la mediastinoscopia o la toracotomia es una técnica que todavía está infrautilizada. Un artículo en 1991 recoge una amplia estadística entre los broncoscopistas americanos en la que se hace referencia que solo sea utilizada por debajo del 12% de ellos. En el año 2000 otro artículo posterior mostraba un importante aumento en el uso de esta técnica, lo que indica que la técnica va siendo cada vez más aceptada (figura 1).
 
Esto es debido a diversas causas, algunas están relacionadas con la obtención de la muestra, es una técnica que encierra cierta dificultad, la punción es más difícil de realizar que en otras partes del cuerpo. La localización del tumor puede ser problemática, encierra cierta dificultad, es preciso conocer muy bien la anatomía del árbol bronquial, transmite cierta sensación de peligro por la proximidad de grandes vasos y se requiere cierta habilidad en el manejo de la aguja en el interior del broncoscopio con posibilidad de dañarlo. La falta de programas de entrenamiento y la dificultad inicial de obtener los resultados esperados, son también razones, que ayudan a explicar la falta de aceptación de este procedimiento. Otro de los  inconvenientes quizá este en el alto coste de las agujas empleadas que son desechables. Algunos problemas son inherentes a la interpretación de la muestra, a veces resulta difícil llegar a una conclusión diagnóstica definitiva con el material aspirado que por necesidad solo representa una fracción minúscula del tumor y  en ocasiones es escaso. También puede existir cierta reticencia en aceptar un diagnóstico citológico como positivo. afortunadamente cada vez con menos frecuencia.
Una muestra adecuada no debe estar solamente bien preservada sino tener también suficiente material por si son necesarias técnicas especiales las que son de particular importancia ya que muchos tumores mediastínicos comparten similar presentación en los aspectos clínicos radiológicos y citológicos.

 

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Figura 1 -

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Figura 1.

Técnica    

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El broncoscopio es introducido en el árbol traqueo-bronquial a través de la cavidad nasal u oral y la PTB ha de hacerse antes que otros procedimientos diagnósticos tales como lavados y cepillados bronquiales o biopsias para minimizar la contaminación con sangre o con células exfoliadas del epitelio respiratorio (Figura 2).
Existe una amplia variedad de agujas que incluyen modelos metálicos y plásticos Las agujas de punción pueden ser retráctiles o fijas y varían en diámetro con calibres entre 18 y 23 y de longitud de 0.5 a 1.3 cm Los modelos más flexibles se adaptan mejor a las angulaciones del fibrobroncoscopio y del árbol bronquial, lo que les hace ideales para alcanzar nódulos o lesiones periféricas por el contrario los modelos más rígidos se emplean fundamentalmente en las muestras de las regiones hiliares y mediastinicas.
En general los mejores resultados se obtienen con agujas de calibre 21, las de longitud mayor de 1 cm son preferidas para lesiones paratraqueales mientras que las agujas mas cortas de 1 cm para las lesiones peri o endobronquiales porque son mas fáciles de manejar. El manejo de las agujas citológicas es mucho más fácil que el de las histológicas.
La aguja en posición retraída es introducida en el árbol bronquial a través del canal de succión del broncoscopio. Cuando el blanco es identificado la aguja es insertada en la lesión existen diversas técnicas para la introducción de la aguja (jabbing, pushing, cughing) y se aplica una aspiración. Es necesario mover en 3 o 5 direcciones por unos pocos segundos manteniendo la presión negativa en la jeringa. Después se hace desaparecer la presión negativa y la unidad de la aguja es retirada del fibrobroncoscopio. El contenido de la aguja es expulsado en varios portas y la muestra se maneja con la metodología habitual.
En relación con las estaciones ganglionares se recomienda que se hagan al menos tres punciones la segunda por encima de la primera y la tercera por debajo, realizar más de siete punciones según lo expresado en la bibliografía y nuestra experiencia, en este aspecto reducida, no aumenta la rentabilidad diagnóstica.

 

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Figura 2 -

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Figura 2. El sistema usado es flexible con una longitud de 120 cm con o sin vaina protectora metálica o plástica.

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Figura 3 -

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Figura 3. PTB. Aguja atravesando la pared bronquial. Chiin, J Am J Respir Crit Care Med 2002;166:37

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Figura 4 -

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Figura 4. Con el fin de estandarizar la técnica y la nomenclatura de la PTB Wang, propuso este esquema en el que se identifican las 11 estaciones ganglionares que también son los lugares más comunes de afectación por metástasis tumorales.

Indicaciones. Contraindicaciones y complicaciones    

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INDICACIONES
La PTB aumenta la utilidad de la broncoscopia en el diagnóstico de una gran variedad de procesos. La indicación mas importante y frecuente es la estatificación del cáncer de pulmón, pero también es de utilidad en el diagnostico de lesiones submucosas, lesiones necróticas y lesiones endobronquiales muy vascularizadas, lesiones pulmonares periféricas, masas hiliares mediastínicas, también se ha utilizado para drenaje y estudio del líquido pericárdico.
En los tumores necróticos endobronquiales una delgada aguja puede ir a través de la parte necrótica y obtener células neoplásicas para una evaluación citológica en este contexto la biopsia casi siempre obtiene material no diagnóstico (Figura 5).
En caso de los tumores endobronquiales muy vascularizados tales como el carcinoide la aspiración citológica causa mínima hemorragia mientras la biopsia o el cepillado bronquial puede motivar un importante sangrado (Figuras 6 y 7).
La PTB obtiene buenos resultados diagnósticos en los tumores peribronquiales y submucosos. Los tumores de localización peribronquial pueden fácilmente ser muestreados por PTB mientras que la biopsia es incapaz de penetrar a través de la pared del bronquio y alcanzar la lesión (Figura 8).
Las metástasis tumorales son los tumores más frecuentes de pulmón. Muchos están localizados en la periferia del pulmón como resultado de su extensión hematógena al pulmón aunque también algunos pueden alcanzar el pulmón por vía linfoide, las metástasis endobronquiales son menos frecuentes, el carcinoma renal y el carcinoma de colon tienden a producir metástasis endobronquiales. La correcta tipificación del tumor con el material obtenido por la PTB puede ser alcanzado valorado el aspecto celular la disposición celular y las técnicas de inmunocitoquímica.
La presencia de masas mediastínicas puede ser debida a tumores primarios, tumores metastáticos y enfermedades no neoplásicas. Las lesiones no neoplásicas del mediastino son mucho menos frecuentes que los procesos tumorales. La PTB tiene un papel limitado en los procesos no tumorales de mediastino, las referencias bibliográficas están generalmente relacionadas con la sarcoidosis y la tuberculosis. La presencia de células epitelioides y/o la presencia de células gigantes multinucleadas no son específicas y pueden significar ser un componente de algunas neoplasias mediastínicas como seminoma o enfermedad de Hodgkin. En la literatura existen algunas referencias en el diagnóstico de pacientes con SIDA, nosotros también tenemos algunos casos.
Entre los linfomas más comunes que podemos encontrar en el mediastino estaría la enfermedad de Hodgkin, particularmente el tipo esclerosis nodular, su diagnóstico está basado en la identificación de la célula de Reed-Stenberg sin embargo es conocido que en diversas situaciones de pueden encontrar células similares a las de Reed-Stenberg. Es de señalar también que la esclerosis nodular de la Enfermedad de Hodgkin motivada por la fibrosis puede obtener muestras escasamente celulares o inadecuadas. La presencia de células epitelioides nos puede hacer malinterpretar la muestra como correspondientes a adenitis granulomatosa.
Los linfomas primarios de mediastino no Hodgkin son generalmente linfomas difusos de células grandes, el diagnóstico, como correspondiente a malignidad y la tipificación como correspondiente a linfoma no suele plantear especiales dificultades diagnósticas (Figuras 9 y 10).
En cuanto al estadiaje del carcinoma de pulmón no plantea especiales dificultades salvo aquellas que puedan derivarse de la escasez de la muestra, la necrosis y/o la degeneración quística del carcinoma epidermoide puede incidir en este aspecto.
En cuanto a la tipificación tumoral, el clínico se encuentra especialmente interesado en que le digamos si se trata de un oat-cell o de otro tipo de tumor, ya que el planteamiento para el tratamiento ha de ser distinto (Figuras 11 y 12).
El oat-cell en su presentación clásica no suele plantear especiales dificultades para su reconocimiento, como en otras topográfias, su diagnostico diferencial ha de incluir otros tumores de células pequeñas quizá aquí merezca la pena reseñar que los linfomas centrocíticos por la tendencia de estas células a presentarse agrupadas puede plantear alguna dificultad, la presencia o no de nucleolo junto con la inmunocitoquímica ayuda a resolver este problema.
Es de señalar que en pacientes con procesos mediastinitos hay 4 factores que indican un peor pronóstico: ganglios  subcarinales positivos, afectación contralateral, afectación ganglionar en  diversos niveles y extensión extracapsular del tumor, la PTB proporciona información en 3 de estas categorías.
En metástasis en ganglios mediastínicos de otras topografías no pulmonares la PTB también puede mostrar su  utilidad (Figura 13).
Los derrames pericardicos de localización posterior, presentan dificultad para el drenaje percutaneo, en ellos la PTB es un método seguro y bien tolerado para su evacuación y diagnostico.
 
CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES
Trastornos de la coagulación, fallo respiratorio y tos incontrolable pueden ser contraindicaciones relativas de PTB. Pacientes con sospecha de quiste hidatídico tampoco serian candidatos para la PTB.
Este tipo de punciones tiene un bajo porcentaje de complicaciones y en general no son graves Los pacientes pueden presentar una hemoptisis transitoria poco importante.
Alrededor de un 10% de los pacientes presentan en discreto aumento de la temperatura pero la bacteriemia aparece muy rara vez. La punción accidental de grandes vasos no se asocia con hemorragia seria. El neumotorax aparece en menos del 1% de los pacientes que han sufrido PTB.
En nuestra experiencia con un total de 254.punciones durante un periodo 10 de años no hemos tenido ninguna complicación grave.

 

Figura 5 - <div style=fiogf49gjkf0dFigura 5. Células de un carcinoma epidermoide entremezcladas con restos necróticos.">
Figura 5 -

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Figura 5. Células de un carcinoma epidermoide entremezcladas con restos necróticos.

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Figuras 6 y 7 -

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Figuras 6 y 7. Grupos de Celulas pequeñas correspondientes a un carcinoide.

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Figura 8 -

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Figura 8. Vía aérea con presencia de una lesión submucosa.

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Figuras 9 -

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Figura 9. Clásica dispersión celular en un linfoma.

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Figura 10. Elementos linfoides con marcadas atipias.

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Figuras 11 -

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Figura 11. Celularidad correspondiente a metástasis por un oat-cell. (Papanicolaou)

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Figura 12. Celularidad correspondiente a metástasis por un oat-cell. (Cromogranina)

Figura 13 - <div style=fiogf49gjkf0dFigura 13. Metástasis de un Carcinoma Renal. (Vimentina)">
Figura 13 -

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Figura 13. Metástasis de un Carcinoma Renal. (Vimentina)

Rentabilidad diagnóstica    

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La rentabilidad diagnóstica está determinada principalmente por la accesibilidad. Es obvio que si el broncoscopio no puede alcanzar la lesión no puede establecerse el diagnóstico.

En los resultados ofrecidos en la biblioteca existen variaciones que son atribuidas a la selección del paciente, a la localización y tamaño del tumor y a la habilidad del broncoscopista y a la capacidad del que interpreta los extendidos citológicos.
 
Uno de los prerrequisitos para una exactitud diagnóstica es una adecuada representación celular de la lesión. Esto depende de forma importante de la habilidad del broncoscopista que realiza la PTB. Abundantes referencias bibliográficas y algunos estudios sobre ello (Hapinik 1995, De Castro 1997, Hsu 2004)  destacan la importancia de este apartado, el cual exige un tiempo y un número de realizaciones amplio para alcanzar un nivel de experiencia adecuado.

Hay dos factores importantes que juegan un importante papel en la exactitud diagnóstica, son la localización y el tamaño de la lesión. La rentabilidad diagnóstica aumenta de forma significativa para los nódulos mayores de 2 cm. y disminuye para los nódulos mayores de 6 cm, probablemente por la necrosis o inflamación.
En  el diagnostico de los nódulos periféricos de pulmón, la rentabilidad diagnostica, esta determinada por la accesibilidad y en este sentido es importante la relación  entre la vía aérea y la lesión.
En relación con las distintas topografías existe una amplia bibliografía destacando la importancia de que el patólogo se encuentre en el momento de la punción para realizar una valoración rápida, con el fin de reducir el aumento de muestras insatisfactorias.
 
Las muestras negativas con ausencia de linfocitos deben considerarse como insatisfactorios, un número abundante de linfocitos y ausencia de células tumorales indican un verdadero negativo. El diagnóstico citológico ha de hacerse sobre un número suficiente de células malignas. La presencia del escaso número de células tumorales nos obliga a buscar otros elementos de epitelio respiratorio y/o macrófagos pues puede representar contaminación de secreciones bronquiales conteniendo células malignas, esto ha sido causa de falsos positivos (Figura 14).

En nuestra experiencia hemos valorado 254 PTB (218 hombres y 36 mujeres con una edad media de 57.6 años) en nuestro hospital entre Enero de 1994 y Diciembre de 2004 donde la broncoscopia con PTB es realizada rutinariamente en pacientes con linfodenopatías mediastínicas. Los ganglios linfáticos a puncionar son seleccionados en base a su imagen en el escáner  (Figura 15).

La valoración rápida de la muestra fue hecha en 178 (70%). Se dispuso del diagnóstico final en 171 casos de 187 pacientes con linfadenopatias mediastínicas. La PTB fue diagnóstica en 120 casos (70%) y no diagnostica en 51 casos (30%). De los 171 casos 123 pacientes (72%) tenían procesos malignos y 48 pacientes tenían procesos benignos. De los 123 procesos malignos, 87 pacientes (71%) tenían estudios citológicos positivos.
En 67 pacientes existía enfermedad peribronquial, la PTB fue diagnosticada en 50 casos (75%).
Variaciones mas actuales de la técnica, como el empleo de ultrasonidos, mejore la rentabilidad de la técnica.

El empleo de la punción transesofágica con ultrasonidos, inicialmente ideada para el diagnóstico de tumores del aparato digestivo, también es de utilidad para alcanzar algunos grupos ganglionares como los subcarinales, los de la ventana aórtico pulmonar y los paraesofágicos de difícil valoración por la PTB. En  este apartado nuestra experiencia es limitada ya que disponemos de la técnica desde hace solo un año.
Punción transesofágica de una masa mediastinoscopia guiada por ultrasonidos (Figura 16).

 

Figura 14 - <div style=fiogf49gjkf0dFigura 14. Elementos de epitelio respiratorio contaminando una PTB de un adenocarcinoma. Cropp AJ Chest 1984; 85: 696-7 Schenk K Am Rev Respir Dis 1986;134: 377-342">
Figura 14 -

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Figura 14. Elementos de epitelio respiratorio contaminando una PTB de un adenocarcinoma. Cropp AJ Chest 1984; 85: 696-7 Schenk K Am Rev Respir Dis 1986;134: 377-342

Figura 15 - <div style=fiogf49gjkf0dFigura 15. Imagen correspondiente a adenopatías hiliares.">
Figura 15 -

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Figura 15. Imagen correspondiente a adenopatías hiliares.

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Figura 16 -

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Figura 16. Punción transesofágica de una masa mediastinoscopia guiada por ultrasonidos.

Conclusiones    

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La PTB es una técnica sensible altamente específica, minimamente invasiva que tiene su principal papel en el diagnóstico de las lesiones mediastínicas y en al estadiaje del carcinoma pulmón. Un diagnóstico de PTB positivo obvia la necesidad de otros procedimientos diagnósticos más invasivos y costosos.

El principal inconveniente es que la practica de la PTB requiere un broncoscopista altamente especializado en la técnica (Haponik 3años, De Castro 50 punciones).

 

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Comentarios

- María Magdalena García Bonafé (02/10/2005 13:56:17)

Es interesantisima esta conferencia, quizás habría que tener en cuenta dos detalles que nos pueden servir para mejorar la rentabilidad de esta prueba:
La utilización de pistola cameco ayuda a mejorar en tiempo y en cantidad de material obtenido.
La reutilización de la aguja en un mismo paciente al mínimo en 3 ocasiones.

- Rene Millares López (03/10/2005 20:29:38)

Muy interesante esta conferencia para poder comenzar a realizar estas pruebas en nuestros centros hospitalarios que tenemos condiciones para realizarlas y lo que tenemos que decidirnos a comprar el material necesario. Dr Rene Millares. Clinica Cira Garcia, Cuba.

- Mario Alejandro Estrada Verdesoto (03/10/2005 23:22:59)

Doy gracias al Dr. Ernesto García, por presentarnos este método diagnóstico tan valioso pero lastimosamente poco usado. Esperemos que en el futuro esta técnica pueda ser mayormente dominada y difundida; para que nuestros pacientes puedan gozar de un examen más específico y poco invasivo que es lo ideal.

- Dra Teresa Noto Fernandez (05/10/2005 20:35:15)

El estudio que ha presentado tiene una muestra amplia de pacientes y nos ayuda a conocer y poder precisar con mayor certeza y menos complicaciones el diagnostico y futura conducta a aseguir frente alestos. Sólo precisar si dentro de las contraindicaciones no incluyen la Hipertensión pulmonar para realizar este estudio

- Ernesto García Ureta (06/10/2005 12:40:10)

Estimada Magdalena: muy agradecido por tus palabras, en relacion con el empleo de la pistola Cameco, es una posilidad que no he valorado, nuestros broncoscopistas, estan habituados a proceder convencionalmente. En tu excelente trabajo sobre el tema tampoco citas esta posibilidad.
En relacion con el empleo de las agujas para mas de una puncion nosotros tambien lo realizamos.
Muchas gracias.

- Ernesto García Ureta (06/10/2005 12:44:37)

Estimada Doctora Noto: muy agradecido por su comentario. entiendo que la biopsia pulmonar broncoscopica, estaria contraindicada en los procesos con hipertension pulmonar severa, pero ello no sucederia en la mayor parte de las estaciones ganglionares.
Muchas gracias

- Mercedes Santamaría (07/10/2005 13:33:20)

Me ha gustado mucho la exposición. Es una técnica que se usa relativamente poco y es muy buena la idea de su difusión

- Emilio Mayayo Artal (07/10/2005 19:06:14)

Felicitar al autor, no solo por su exposición, sino por la tenacidad de innovar nuevos métodos de diagnóstico citológico que son todavía poco usados. Con presentaciones como estas se va a incrementar este tipo de técnica, seguro. Enhorabuena al equipo. Emilio

- María Magdalena García Bonafé (08/10/2005 9:37:39)

Ernesto, realmente no especifico lo de la pistola, ya que al utilizarla en todo tipo de punción ya lo considero habitual en mi trabajo, pero si quiero decirte que facilita muchisimo la aspiración por parte de la persona que realiza la técnica, con lo cual el broncoscopista lo agradece, y además con menos esfuerzo se obtiene más material, bueno lo sabes perfectamente, pasa como en cualquier punción.
Un abrazo

- NATALIA MARTINEZ CASTILLO (09/10/2005 23:31:56)

En la experiencia en nuestro hospital existe en un alto porcentaje mejor representaciòn en las muestras citològicas del cepillado bronquial que en la biopsia, aun no pude exclarecer si es por la tecnica de procesamiento o por el material enviado

- ELSIE BEATRIZ PICOTT RANGEL (16/10/2005 10:51:59)

Felicitaciones por su conferencia. En mi caso que soy patóloga en un hospital Cardiorespiratorio donde recibo material proveniente de BFC (lavado, esputo postBFC y biopsia) me encuentro con cierta frecuencia casos muy difíciles de diagnosticar porque son muy "necróticos" o muy escasos (debido a que son lesiones muy sangrantes que impidieron un muestreo más exhaustivo)...para estos casos, como bien uds lo reseñan, me parece excelente y útil esa técnica. Gracias por compartir la información

- Ernesto García Ureta (18/10/2005 9:36:53)

Estimada Dra Natalia Martinez Castillo: En nuestro Hospital tambien sucede lo mismo, el material enviado correspondiente al cepillado bronquial corresponde a una amplia mas area
que el remitido para la biopsia. Gracias por su aportacion.

- Ernesto García Ureta (18/10/2005 9:43:12)

Estimada Dra Elsie Beatriz Picott Rangel: Muy agradecido por sus palabras.Con frecuencia, nosotros tambien nos encontramos con las mismas dificultades, en estos casos una ayuda complementaria e importante tambien la obtendriamos con el empleo de la citologia liquida.
Un cordial saludo.

- Domingo de Agustín Vázquez (25/10/2005 23:30:59)

Me agrada ver que esta técnica puede ser tal útil como parece. En nuestro hospital se hace desde hace tiempo, pero sistemáticamente se obtiene demasiado epitelio de mucosa bronquial, por lo que resultan frotis de muy engorrosa valoración, con poca rentabilidad diagnóstica.
Procuraremos esmerarnos para lograr tus resultados Ernesto.

- Bayardo Flores (02/11/2005 11:40:22)

Felicidades Dr. García por su magnífica presentación. Nosotros recibimos un buen número de este tipo de punción en casos de masas endo y peribronquiales ymediastínicas y tambien tenemos algunos problemas que Ud. señala en algunos casos sobre todo la contaminación con macrófagos y células del epitelio bronquial que a veces son abundantes, pero esto no es culpa de la técnica si no del que la aplica y cuando el neumólogo lo hace bien, los resultados son excelentes con gran beneficio para el paciente que evita procedimientos más invasivos para tener un diagnóstico.
Gracias por compartir con nosotros su experiencia

- Ernesto García Ureta (02/11/2005 20:23:32)

Muy agradecido por sus palabras Dr Bayardo Flores. Estoy totalmente de acuerdo por lo comentado por Vd.
Un cordial saludo.

- Maria Laura Haramboure (09/11/2005 18:28:32)

Muy buena presentación. Espero en mi pueblo un buen broncoscopista. Gracias

- Ernesto García Ureta (10/11/2005 11:01:47)

Gracias Dra Haramboure por sus palabras. En este aspecto como dice es fundamental contar con un buen broncoscopista. Un cordial saludo Ernesto

 

 

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