PREVALENCIA DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO EN EL CUELLO UTERINO. PINAR DEL RIO. 2004.

José Guillermo Sanabria Negrín^*, Magalys Abreu Mérida^**, Víctor Salgueiro Medina^***, Gertrudis Palacios Valdés^****
* Dirección Provincial de Salud Pública, Pinar del Río, Cuba. Facultad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, Cuba. CUBA
** Consulta de Patología de Cuello, Hospital "Abel Santamaría Cuadrado", Pinar del Río, Cuba. CUBA
*** Consulta de Patología de Cuello, Hospital "Abel Santamaría Cuadrado" CUBA
**** Consulta de Patología de Cuello, Hospital "Abel Santamaría Cuadrado" Pinar del Río, Cuba. CUBA

Resumen

Introduccion    

La infección por Virus del Papiloma Humano (VPH) genital está ligada al cáncer cervical (1), pero el factor de riesgo más importante según este autor es el no seguimiento de un programa de pesquisaje que detecte lesiones de bajo grado de manera que no se diagnostiquen cánceres invasores.

De las más de 100 cepas conocidas de VPH, 30 son transmitidas sexualmente y se consideran VPH genitales.  Aproximadamente 5.5 millones de nuevas transmisiones ocurren en los Estados Unidos de Norteamérica anualmente, es decir, un tercio de todas las enfermedades de transmisión sexual. Se considera que el 75 % de las personas entre 15 y 49 años contrae la infección en algún momento de su vida.  (2)

Los datos de incidencia del VPH son limitados, y los factores de riesgo para su transmisión no se conocen con precisión.   La no detección del VPH en la biopsia no es tampoco una prueba fehaciente de que la paciente no padezca la infección del VPH en el cuello uterino.  Se necesitan pruebas más precisas como la detección del ADN viral para comprobar los resultados, técnicas que en nuestra provincia no es posible realizar.

En un estudio realizado en adolescentes estudiantes de la universidad de Seattle en EEUU de Norteamérica, mediante técnicas de detección de ADN de VPH, encontraron que a los 24 meses, la incidencia acumulada era del 32 % (IC 95 %: 28.0-37.1 %). Se encontró que el fumar, el uso de contraceptivos orales, y reportar el tener una nueva pareja sexual eran predictores de infección incidente.  La detección de VPH oral fue rara y no se asoció con el sexo oral. (2)  

En relación con el tratamiento definitivo no existe aún una cura específica para la infección por VPH, pero el virus puede ser controlado mediante podofilina o interferón, y las verrugas pueden extirparse quirúrgicamente, tratamiento con láser o cirugía convencional. (3), sin embargo, el virus persiste en la sangre del individuo y puede provocar recaídas de la enfermedad. (4)

Por otro lado la asociación del VPH y las neoplasias epiteliales cervicales es un hecho conocido desde hace ya muchos años, y hoy se plantea al VPH como el agente etiológico del cáncer cérvico uterino. (5-10).  De todo lo anterior es la necesidad de continuar estudiando la incidencia y prevalencia de la infección por VPH y su asociación con factores de riesgo y con las neoplasias intraepiteliales cervicales del cuello uterino.

Método    

Se realizó un estudio retrospectivo sobre 300 biopsias de cuello uterino realizadas por conización mediante asa diatérmica en la Consulta de Patología de Cuello del Hospital “Abel Santamaría” de Pinar del Río, realizadas en el período comprendido entre mayo a diciembre del 2004, para realizar un análisis descriptivo de la frecuencia del VPH, y posteriormente se realizó un estudio de casos (con presencia de VPH) y controles (ausencia de VPH en las biopsias) para buscar asociación entre factores. Esas mujeres llegaron a la Consulta de Patología de Cuello por dos vías: unas provenían de tener un resultado de citología orgánica alterada, al realizar la prueba para el pesquisaje de detección precoz del cáncer cérvico-uterino, y un segundo grupo que acudió por sintomatología genital, o por observación de lesiones colposcópicas, pero que no se habían realizado la prueba citológica o que tenían prueba citológica negativa. Se confeccionó una base de datos en Excel que contenía las siguientes variables: edad, número de parejas sexuales, síntomas y diagnóstico definitivo mediante biopsia. Las frecuencias y asociaciones de variables fueron medidas con el programa Statcalc del Epi-Info versión 6.04d del CDC de Atlanta de 1999. Para las comparaciones de frecuencia se utilizó la prueba de X², y para la asociación entre variables, la medida del Odds Ratio. Se realizó un análisis estratificado de los factores y se calculó tanto el OR crudo como el ponderado de Mantel-Haenszel. Todas las comparaciones se realizaron al 95 % de confianza.

Resultados y discusión    

En el cuadro I se muestra la distribución de la frecuencia de lesiones por Virus del Papiloma Humano detectado en biopsias por asa diatérmica y su relación con la edad de las pacientes.

En el grupo de menos de 25 años hubo 5 mujeres entre 15 a 19 años, 2 de las cuales presentó el VPH (40 %), y 15 en el grupo de 20-24, entre las cuales se observó el VPH en 5 (33.3 %).

 Cuadro 1.  Virus del Papiloma Humano en biopsias por asa diatérmica.  Pinar del Río. 2004.

Edad las pacientes y frecuencia de VPH.

Fuente:  HC de Patología de Cuello

Para la comparación estadística se reunió el grupo de 50 años y más (3 mujeres con HPV de un total de 19, es decir, el 15.8 %), dada la baja frecuencia de lesiones por VPH, y resultó que las comparaciones de frecuencias no eran significativas (X²= 6.21; gdl = 6; p = 0.4), indicando que las lesiones por el VPH aparecen por igual en cualquier edad, lo que en total hace que la frecuencia de VPH en estas mujeres alcance el 38 % (IC 95 %: 32.5 - 43.8 %).

Es de notar que el 100 % de las mujeres examinadas comenzaron sus primeras relaciones sexuales antes de los 20 años, por lo que es un factor a no tener en cuenta en este estudio como variable.

La frecuencia de HPV según el número de parejas sexuales se muestra en el cuadro 2.

Cuadro 2.  Virus del Papiloma Humano en biopsias por asa diatérmica.  Pinar del Río. 2004.

Número de parejas sexuales y frecuencia de VPH.

Fuente:  HC de Patología de Cuello

Nota: X²_M-H=3.10;  p = 0.08;  OR = 1.62 (IC 95 %:  0.96 < OR < 2.78)

En general no se encontró asociación entre el número de parejas sexuales y la frecuencia de VPH con todas las edades confundidas.  Al establecer estratos de edad y número de parejas sexuales, no se encontró asociación para ninguno de los estrados (Cuadro 3)

La relación entre el número de parejas sexuales y la presencia o no de VPH con respecto a dos nuevos estratos, presencia de enfermedad inflamatoria pélvica o no se muestra en el cuadro 4.

Cuadro 3.  Virus del Papiloma Humano en biopsias por asa diatérmica.  Pinar del Río. 2004.

Nota: Ind = indeterminado

Fuente:  HC de Patología de Cuello

Esto contradice a trabajos anteriores que sí reportan al número de parejas sexuales como un factor de riesgo para contraer la infección por VPH (11) sobre todo cuando son 5 o más parejas sexuales.

Con relación a los síntomas que precedieron a la biopsia hay que dicotomizar la muestra en dos grupos:  el primero que llegó a la consulta de Patología de Cuello, asintomático, por un resultado alterado en la citología orgánica, y el segundo grupo que no se realizó la prueba citológica y tenía diferentes síntomas.

En el cuadro 5 se muestran los resultados de la asociación de la presencia o no de síntomas y el VPH.

No se observó asociación entre sintomatología y la infección por VPH. 

Todo ello habla a favor de que en el cuello uterino la infección por VPH es una lesión que puede ser asintomática (55.3 %) o asintomática.  Entre los síntomas la leucorrea inespecífica fue la más frecuente (5.3 % entre las infectadas y 7.5 % entre las no infectadas).

Cuadro 4.  Virus del Papiloma Humano en biopsias por asa diatérmica.  Pinar del Río. 2004.  Relación entre la presencia de enfermedad inflamatoria pélvica, número de parejas sexuales y infección por VPH.

 Fuente:  HC de Patología de Cuello

Cuadro 5.  Virus del Papiloma Humano en biopsias por asa diatérmica.  Pinar del Río. 2004.  Asociación entre síntomas y presencia de VPH.

Fuente:  HC de Patología de Cuello

Nota:  OR = 1.05 ;  IC al 95 %:  0.64-1.73;  X²= 0.05; p=0.82

La infección por VPH, como plantea la mayoría, cursa usualmente asintomática (3), y es usualmente inocua.  La gran mayoría de los casos son transitorios, ya que el sistema inmune lucha y combate la infección, que se inactiva o se resuelve.  Algunas cepas producen verrugas genitales, que pueden ser removidas, pero el virus queda en el cuerpo, y los síntomas pueden reaparecer. Otras cepas se dicen que son de “alto riesgo” porque pueden desencadenar una infección persistente que puede progresar al cáncer cervical si no se tratan, usualmente en un período de décadas.  Virtualmente todos los casos de cáncer cervical están asociados con 13 de estas cepas de alto riesgo. (1-3)   La razón por la cual hay baja incidencia de cáncer cérvico-uterino a pesar de la alta tasa de infección por VPH es el programa de detección precoz del cáncer cérvico uterino (1, 3).  El programa no sólo detecta estados tempranos del cáncer, sino que también detecta lesiones de bajo grado que son tratadas.

En la muestra se detectaron 250 lesiones de neoplasia intraepitelial cervical (desde las NIC I hasta el carcinoma in situ).  La infección por VPH siempre se encontró asociada a algún tipo de NIC (114 casos) y la asociación de la infección con VPH y las lesiones precancerosas del cuello uterino se muestra en el cuadro 6.   Se encontró que la frecuencia de asociación era variable, significativamente superior en las lesiones NIC I y NIC III.  (X² total = 49.68; gdl = 3; p = 9.3 x 10^-11).

Cuadro 6. Virus del Papiloma Humano en biopsias por asa diatérmica.  Pinar del Río. 2004.  Asociación entre la presencia de VPH y las neoplasias intraepiteliales cervicales.

Fuente: HC de Patología de Cuello.

En los países en vías de desarrollo ocurren entre 80 y 85 % de las muertes por cáncer cervical en todo el mundo, la mayoría de ellas en el Africa sub-sahariana y en Latinoamérica, y los motivos fundamentales son la falta de acceso a los programas de detección, Mientras en los países desarrollados el fácil acceso, las campañas de promoción contra el cáncer cervical han propiciado que las mujeres acudan de rutina al pesquisaje (2). 

En Cuba la situación es similar a la de los países desarrollados.  Cada año se detectan numerosas lesiones de bajo y alto grado en el cuello uterino y cánceres in situ, pero aún quedan algunos casos que continúan detectándose en estadios avanzados y para quienes la muerte es casi siempre el desenlace inmediato (1-2 años después del diagnóstico).

Conclusiones    

Bibliografía    

1. Dailar C. HPV in the United States and Developing Nations: A Problem Of Public Health or Politics? The Guttmacher Report on Public Policy. 2003; 6(3).

Comentarios

- Walter Marcial Martínez Rodríguez (15/10/2005 9:13:02)

Estimado Pepe me gustaría conocer cual fue el criterio escogido, de infección por papiloma virus humano; me gustaría conocerlo en detalle.

Un saludo

Walter

- José Sanabria Negrín (18/10/2005 12:52:26)

Los criterios utilizados por los patólogos usualmente para ello. El diagnótico se realizo en el Hospital Abel Santamaría, y son los mismos criterios que tu manejas, los de Meisells, saludos. Para más información debes contactar con los profesionales del equipo de ese Departamento en el Hospital mencionado.
Saludos
Sanabria.

- Norma Bismara Castro Perez (20/10/2005 15:10:58)

Victor, como recordaras en Mozambique tenemos muchos HPV, en nuestro trabajo si es que lo haz leido tampoco lo relacionamos con muchos de los factores de riesgo que citan autores como el habito de fumar y las parejas sexuales, ahora si con el HIV cuyas lesiones son mas graves.
Saludos de Mozambique
Bismara

- SANTOS RODRIGUEZ (25/10/2005 14:29:08)

Yo pienso que en este trabajo lo que se trato de demostrar fue la presencia de infeccion por HPV mediante los hallazgos morfologicos en las biopsias estudiadas, con los criterios conocidos como bien dice el Dr. Sanabria , porque en realidad necesitariamos estudios virales para poder afirmar que no hay infeccion en determinado grupo de mujeres, como tambien fue planteado en la introduccion, por lo que el 38 % a que se refieren no es a mujeres infectadas si no a mujeres con lesiones de HPV en las biopsias estudiadas . Felicitaciones por el trabajo

- José Sanabria Negrín (26/10/2005 18:43:29)

Muchas gracias Santos Rodríguez, es eso específicamente. Es decir, con los medios a nuestro alcance, es lo que podemos demostrar. No quiere decir que sea la verdadera prevalencia del Virus en esta zona del país, sino la que se puede detectar mediante una simple biopsia. Por lo tanto, la prevalencia debe ser mucho mayor, en tanto, que muchas infecciones son inaparentes, o no se manifiestan morfológicamente, dado el momento en que se encuentran en la persona investigada. Nos hubiera gustado poder disponer de recursos para hacer la tipificación de los virus presentes, y detectar todo lo que tenemos en esta gran muestra de biopsias, pero fue realmente imposible.
Gracias nuevamente por sus comentarios.
Todas las intervenciones y criterios son bien recibidos.
Saludos
Dr. Sanabria.

- Walter Marcial Martínez Rodríguez (29/10/2005 21:22:55)

Estimado Pepe;

Las pruebas que detectan HPV como puede ser a Hibrid Capture 2 (HC2), son 25-40% más sensibles que una citología convencional de Papanicolaou, para la detección del CIN-III y del 10-25 % más sensible una Liquid-based Pap test. Datos recientes del estudio “HPV in Addition to Routine Testing” (HART), reportado por el Dr. Jack Cuzick en el número de octubre de “HPV today”, y datos del studio del Dr. Christine Clavel y cols., apoyan los 8 estudios originalmente presentados a la FDA para su aprobación del screening combinado HC2/Pap. En todos estos estudios el valor predictivo negativo del uso de la prueba combinada fue de un 99-100%, indicando que una mujer cuya prueba de detección de HPV sea negativa al igual que el Pap convencional tiene un riesgo muy bajo de tener CIN-II, CIN-III, o cáncer. A continuación te remito una tabla muy ilustrativa:

Primary Screening Sensitivity: CIN II/III
Study No Age Pap HPV
Cuzick J 11,085 30-60 76,6 97.1%
Clavel C 30-76 57,7%CP 100%
84,4%LBP
Leyenda CP=Conventional Pap, LBP=Liquid-based Pap
Referencias
Cuzick J et al Lancet 2003; 1871-1876
Clavel C et al.Br J Cancer 2001 ; 89:1616-1623

¿Por qué todo esto?, pues, porque me parece que estudios de frecuencia de un agente etiológico biológico, basados sólo en lo que nos pueda aportar un estudio de los efectos que probablemente puedan ser causados por ese agente biológico, se quedan por debajo al no detectar todos los casos (como se grafica en la tabla), o se van por arriba al atribuir al VPH los efectos ocasionados por otros agentes biológicos (aunque morfológicamente similares a los desastres ocasionados por el VPH).
Te sugiero la suscripción a HPV Today la dirección es

http://www.hpvtoday.com

- Hortensia Alvarez Bofill (09/11/2005 12:59:59)

Hortensia alvarez bofill

Un trabajo muy interesante, me apasiona este tema del VPH, es evidente la alta frecuencia de este virus en la mujer y de su asocición con las lesiones pre-neoplásicas, de ahi la importancia que tiene el detectarlas, claro que si se tuviera posibilidad de estudios virales sería mucho mejor, yo diría que ideal, pero quedó demostrada la alta frecuencia en esta región que me parece que es así en toda la isla puesto que aquí en Matanzas también tenemos una alta frecuencia. Felicitaciones por el trabajo.

- José Sanabria Negrín (10/11/2005 13:54:04)

Al Dr. Walter, conocemos de todos los métodos necesario para estudiar la verdadera prevalencia del virus en tejidos, o en sistemas líquidos, pero este trabajo no pretendía eso, sino, demostrar que inclusive la anatomía patológica, puede alertarnos de lo que pudiera estar sucediendo en la población femenina pinañera, además ud. sabe que hay tipos virales que no producen esas lesiones y los mismos pudieran estar infectando a esta población también.

Creo que la idea fue esa fundamentalmente, es decir, alertar con esa punta del iceberg, lo que pudiera estar escondido en la población que aún no ha desarrollado lesiones preneoplásicas o neoplásicas.

A la Dra. Hortensia, muchas gracias también por sus comentarios.