Comunciación libre
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Como capacitamos en un Programa de Deteccion de cancer cervical uterino en Tucuman Argentina Silvia Holgado*, Myriam Sanchez Segura*, Paola Bazzoni*, Sonia Fernandez Vecino**, Rita Cunio*** |
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En Tucumán, Argentina, la prevención del cáncer de cuello uterino, eran esfuerzos individuales e institucionales aislados, con escasa cobertura y sin integración de las acciones. A partir del año 1997 comienza un programa de detección de Cáncer Cervical Uterino interdisciplinario, intersectorial e interinstitucional que involucra docencia, asistencia, gestión e investigación. Objetivo: evaluar la formación de RRHH para promoción, prevención, diagnóstico precoz, seguimiento y tratamiento de la enfermedad en el programa.
Población: Grado y Post-grado de las Facultades de Medicina, Sicología y Trabajo Social de la Universidad Nacional de Tucumán (UNT); Equipos en los tres niveles de complejidad en el Sistema Provincial de Salud (SIPROSA) y Comunidad de áreas de responsabilidad sin cobertura social en el 70%. Metodologías empleadas: de investigación-acción-participación con acciones directas e indirectas a través de el equipo de Salud o de medios masivos de comunicación.
FORTALEZAS
· Respuesta comunitaria, del área académica y de los equipos de salud, sostenida en el tiempo y comprometida con la prevención.
· Institucionalización del modelo: Aprobación del “Programa de Detección de Cáncer Cervical Uterino” Tucumán, SIPROSA, 2001 con aspectos de capacitación, incorporación del trabajo los pasantes urbanos y periurbanos de la carrera de medico a la red;
· En el área asistencial:
Normatización de los datos, de la toma citológica y del informe según normas internacionales (Premio de la Sociedad Argentina de Citología 1999). Incremento de % de cobertura con Papanicolaou en las áreas programáticas del SIPROSA (1997 -2004): en el centro de 0 a 8,9; en la sur de 0 a 11,4; en la este de 0 a 6,06 y en la oeste de 0 a 3,3. Fueron detectadas 589 lesiones cervicales uterinas (45 canceres invasores, 172 HSIL, 205 de LSIL y 169 ASCUS-AGUS); por áreas: centro de 2,53%, sur de 2,28%; del este de 1,73 % y del oeste de 1,37 %. La relación Carcinoma in situ/ carcinoma invasor en los años: 85-89 fue 7%, 90-94 16% 95-99 26% 00-04 35%
· En el área Docente: se capacitaron 2000 pasantes rurales y periurbanos; 1200 lideres comunitarios; 1750 miembros del equipo de salud.Incremento del conocimientode la población con respecto al método desmitificando preconceptos culturales
OPORTUNIDADES
· La integración-articulación de los miembros del equipo de salud de los distintos niveles intra e intersectorial, fortaleciendo el sistema referencia-contrarreferencia
· Área de Investigación: proyecto para la evaluación de la sobre expresión del antígeno P16 INK 4a en biopsias y en frotis de pacientes seleccionadas bajo programa. Secretaria de Ciencia y Técnica. UNT .
· Constitución de una red Detección de Patología Cervical por Asociación Academia-Servicio, integrando Niveles de Atención de la Salud.
· Optimización de los recursos físicos y humanos existentes en la provincia para cubrir grupos poblacionales de alto riesgo y lograr contacto con la población desde el Primer Nivel de Atención para la aplicación del Papanicolaou como método de tamizaje de patología cervical bajo normativas del Programa de Detección de Cáncer Cervical Uterino. Tucumán.
DEBILIDADES
· Demanda desproporcionada en relación a la oferta
· Déficit de: RRHH y físicos, de comunicación, de continuidad en la capacitación comunitaria, de compromiso de los responsables de centros asistenciales e Informático
AMENAZAS
· Discontinuidad en las prioridades de la agenda política; ausencia de presupuesto propio, burocratización de la estructura
Conclusiones: Se ha desarrollado un modelo innovador de intervención social que asocia academia, servicios de salud y comunidad; involucra docencia, investigación y extensión; incorpora la comunidad al modelo educativo; transforma las representaciones mentales y las practicas de salud
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Entre los problemas más importantes de la salud pública, se encuentra el cáncer de cuello uterino, cuyo impacto negativo puede ser reducido significativamente con programas integrados de control (OPS, 1990). El cáncer cérvico-uterino es el segundo en frecuencia de los cánceres femeninos en nuestra población y sus valores no han descendido en los últimos 20 años. Si bien la tecnología necesaria para la detección oportuna ha estado disponible en los países de América Latina y el Caribe desde hace varias décadas, su aplicación ha sido poco exitosa desde el punto de vista de la Salud Pública. Si consideramos el rol de la mujer en la estructura funcional de la familia es fácil deducir la necesidad de priorizar los programas nacionales de lucha contra el cáncer de cuello. La prevención del cáncer de cuello uterino, estuvo representada en Tucumán, Argentina, por esfuerzos individuales e institucionales aislados, con escasa cobertura, demandas comunitarias insatisfechas y sin integración de las acciones. A partir del año 1997 comienza un programa piloto, denominado Programa UNIPAP, de detección oportuna de patología cervical, que surge de una iniciativa del Proyecto UNI Tucumán, con financiación de la Fundación Kellog`s. Posee características interdisciplinarias (Medicina, Sicología, Trabajo Social, etc), interinstitucionales (Sistema Provincial de Salud-SIPROSA- y Universidad Nacional de Tucumán-UNT-) y multisectoriales, involucra docencia, asistencia, gestión e investigación tomando como eje de las acciones a la comunidad. Posteriormente formó parte de los Programas de Extensión Social del Rectorado de la UNT, PUEDES, con 10 años de experiencia, con trabajo en programas de salud, educación superior y comunitaria. La iniciativa se fue difundiendo a distintos ámbitos: científicos, institucionales y comunitarios. Los objetivos del Programa UNIPAP fueron: 1-Contribuir en la formación de Recursos Humanos para la promoción del auto-cuidado de la Salud, la prevención, el diagnóstico oportuno, el seguimiento y el tratamiento adecuado de patologías de cuello uterino en: Comunidad, Servicios de Salud y Áreas Académicas de Grado y Postgrado. 2-Difundir y accesibilizar la realización del examen de Papanicolaou en los Servicios de Salud de Tucumán, con base en Centros de Atención Primaria (APS) y su integración con segundo y tercer nivel de atención promoviendo la creación de una red provincial. 3-Optimizar y Articular los recursos humanos y físicos ya existentes de la UNT y SIPROSA, para la promoción del autocuidado de la Salud, la prevención, el diagnóstico oportuno, el seguimiento y el tratamiento adecuado de patologías de cuello uterino. El UNIPAP buscó contribuir al establecimiento de un modelo integral de atención de salud por medio de una red, a partir de estructuras asistenciales, comunitarias ya existentes y a la consolidación de una unidad centralizada de registro de datos provinciales. Esta experiencia inicial culmina en el año 2001 con la aprobación del Programa de Detección de Cáncer Cervical Uterino de la Provincia de Tucumán por el SIPROSA - Ministerio de Salud de Tucumán- que adopta sus normativas de trabajo en las distintas áreas y lo incluye en su organización provincial. Los objetivos generales del Programa Provincial son: 1- Reducir la mortalidad por cáncer de cuello uterino, previniendo el cáncer invasor mediante el diagnóstico temprano; 2- Reducir morbilidad por cáncer de cuello uterino; 3- Garantizar el tratamiento adecuado en el 100% de los casos diagnosticados; 4- Mejorar la calidad de vida de la paciente con cáncer de cuello uterino. Si bien los objetivos de ambos Programas no son coincidentes, ellos apuntan a lo mismo, es decir a la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, al diagnostico oportuno, al tratamiento adecuado y al seguimiento de la paciente. Para ello realizan diversas actividades. “El trabajo en equipo garantiza el funcionamiento y continuidad del proyecto”. Objetivo de este trabajo es evaluar la formación de RRHH: de los docentes, de los estudiantes de grado y post-grado de las Facultades de Medicina, Sicología y Trabajo Social de la UNT; de los equipos en los tres niveles de complejidad en el SIPROSA y de la población beneficiaria sin cobertura social en un 70% (Comunidad de áreas de responsabilidad ) en la promoción de salud, la prevención, el diagnóstico precoz, el seguimiento y el tratamiento del Cáncer Cervical Uterino.
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Metodologías empleadas: de investigación-acción-participación con acciones directas e indirectas a través del equipo de Salud o de medios masivos de comunicación.
Para ello se realiza la identificación de los cambios inducidos en el programa en relación a los propósitos centrales a través de la capacitación.
Entre las decisiones para el mejoramiento del programa se realizan actividades tales como talleres, ateneos, reuniones y cursos del equipo de salud (ver figura 1, figura 2 y figura 3); censos poblacionales como estrategias de promoción de cambios y comprensión, para el proceso de formación de recursos humanos; talleres de liderazgo y de técnicas grupales, de interdisciplinariedad e intersectorialidad para el equipo de salud, con la participación de alumnos de la pasantía rural y peri urbana, de rotantes de las cátedras de obstetricia y ginecología; la incorporación de otros temas a partir de las necesidades expresadas por la comunidad, tales como educación sexual (sexualidad responsable, paternidad responsable, aspectos de la menopausia y la adolescencia) y el tratamiento de los miedos, ansiedades, fantasías y tabúes relacionados con la salud de la mujer. Otra acción concreta es el trabajo conjunto con el Programa de Salud Reproductiva tanto en la capacitación de recursos humanos como en la constitución de redes de referentes unificados para ambos programas.
¿Cómo trabajamos en Equipo?
¿Cómo trabajamos con la comunidad?
Modalidad de talleres comunitarios
Modalidad de Capacitación de los Pasantes Periurbanos y Rurales
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FORTALEZAS Dentro de los logros cuali y cuantitativos del Programa caben destacar:
El área asistencial: 1- Normatización en la metodología de trabajo para controles de calidad de las tomas para el PAP: en la recoleccion de los datos con llenado de ficha clínico epidemiológica (ver tabla 1), de la toma citológica y del informe según normas internacionales (Premio de la Sociedad Argentina de Citología 1999). 2- Aumento de demanda de exámenes citológicos que reflejan la formación de RRHH y de accesibilidad del método desde APS: a- aumento del numero de CAPS con adecuación de recursos físicos y humanos que realizan actualmente toma de PAP bajo Programa (año de inicio, 1997 con 2 CAPS, año 2004 con 114 CAPS. b- Incremento hasta la fecha de la demanda en los servicios de primer y segundo nivel de atención donde se encuentra el programa de la realización de citologías ginecológicas con técnicas de extracción de la toma y recolección de datos clinicopatólogicos normatizados: mas de 45.000 muestras de PAP (1998-2004). 3-Incremento de % de cobertura con Papanicolaou con base poblacional: en las áreas programáticas del SIPROSA (1997 -2004): en el centro de 0 a 8,9; en la sur de 0 a 11,4; en la este de 0 a 6,06 y en la oeste de 0 a 3,3. Fueron detectadas 589 lesiones cervicales uterinas (45 canceres invasores, 172 HSIL, 205 de LSIL y 169 ASCUS-AGUS); por áreas: centro de 2,53%, sur de 2,28%; del este de 1,73 % y del oeste de 1,37 %. La relación Carcinoma in situ/ carcinoma invasor en los años: 85-89 fue 7%, 90-94 16%; 95-99 26%; 00-04 35%. 4-Fortalecimiento del Centro de Registro y Referencia de Patologías genitomamarias del NOA: con sede en el Hospital Centro de Salud de Tucumán. 5-Fortalecimiento en el seguimiento y tratamiento de la enfermedad : Turnos para el diagnóstico Colposcópico, tratamientos con asa de Leep, cirugías programadas en Hospital de Referencia, con trabajo conjunto de los Servicios de Ginecología y Patología con pasantes y residentes La relación Carcinoma in situ/ carcinoma invasor en los años: 85-89 fue 6%, 90-94 16% 95-99 26% 00-04 38% 6-Informatización de los datos y análisis estadísticos de los mismos. Se capacitaron 2000 pasantes rurales y periurbanos; 1200 lideres comunitarios; 1750 miembros del equipo de salud. Incremento del conocimiento de la población con respecto al método desmitificando preconceptos culturales
Actividades de Capacitación 1997-2004 Programa de Detección Cáncer de Cuello Uterino
OPORTUNIDADES La integración-articulación intra e intersectorial de los miembros del equipo de salud, de los tres niveles de atención, resultó decisivo para la implementación de la red de trabajo fortaleciendo el sistema referencia-contrarreferencia. El trabajo interinstitucional, interdisciplinario y multisectorial permitió el ejercicio de cambio de rol en los miembros del equipo de salud: el médico de CAPs que amplia su rol asistencial a la capacitación comunitaria y del equipo de salud, realiza tareas de gestión y contribuye en trabajos de investigación epidemiológica; el patólogo que sale del laboratorio para participar de talleres, La aprobacion de un “Proyecto para la evaluación de la sobre expresión del antígeno P16 INK 4a” en biopsias y en frotis de pacientes seleccionadas bajo programa. Secretaria de Ciencia y Técnica. UNT . Presentaciones de trabajos de investigación a congresos nacionales e internacionales en las áreas de Educación, Biología, Ginecología, Patología, Citología y Psicología.(ver anexo). Constitución de una red Detección de Patología Cervical por Asociación Academia-Servicio, integrando Niveles de Atención de la Salud. Optimización de los recursos físicos y humanos existentes en la provincia para cubrir grupos poblacionales de alto riesgo y lograr contacto con la población desde el Primer Nivel de Atención para la aplicación del Papanicolaou como método de tamizaje de patología cervical bajo normativas del Programa de Detección de Cáncer Cervical Uterino. Tucumán. DEBILIDADES
AMENAZAS
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n la Argentina los planificadores sanitarios, las políticas sanitarias y los programas nacionales de salud se han visto orientados tradicionalmente, como en otros países latinoamericanos a las enfermedades transmisibles, especialmente a aquellas que afectan a nuestra población infantil, y más modernamente a patologías crónicas como las cardiovasculares y en menor medida a otras patologías como el cáncer. Si consideramos el rol de la mujer en la estructura funcional de la familia es fácil deducir la necesidad de priorizar los Programas Nacionales de lucha contra el cáncer de cuello. Es importante actuar desde un programa integral de atención de salud. Entre otras cosas porque el riesgo de morir por cáncer de cuello es mayor en las mujeres con menos recursos pues ellas tienen menor accesibilidad al uso de la tecnología apropiada y mayor posibilidad de estar expuestas a factores de riesgo para la enfermedad. Porque su morbilidad es elevada en nuestra población lo cual le dá gran trascendencia al daño. Porque es una patología prevenible y accesible con la tecnología disponible o sea es posible hacer programas de atención de salud eficaces y finalmente porque afecta a mujeres en plena edad de sostén del hogar, y crianza de los hijos, lo cual repercute en la salud de la familia. Promocionar la salud significa proporcionar a las comunidades las herramientas necesarias para que ejerzan un mayor control sobre su estado de salud. Desde la estrategia de promoción de salud es necesario actuar en: facilitación de la adopción de políticas públicas a favor de la salud, creación ambientes saludables, legislación adecuada, participación social, promover que la adopción de modos de vida saludables sea la opción mas sencilla para las personas, y crear redes sociales solidarias de cuidado de la salud. La comunidad formada con conocimiento y conciencia del problema logra incorporar el método a sus practicas de salud lo que se ve facilitado con la el acceso al PAP desde APS. ”la participación comunitaria es uno de los pilares fundamentales para promover el autocuidado de la salud” y su participación activa es considerada como un indicador de salud. El enfoque interdisciplinario e intersectorial de la formación de recursos humanos (comunidad y equipos de salud) juega un rol definitivo en el autocuidado de la salud de la mujer con sus consecuencias directas en el entorno familiar y social. Actualmente en la provincia de Tucumán se está poniendo mayor énfasis en revertir la atención de la enfermedad por el trabajo para la salud .
Dentro del trabajo interdisciplinario destacamos los aportes realizados por la sicología en dos ámbitos: INTERNO: con el equipo de trabajo (proceso que incluyó la participación y capacitación de profesionales, estudiantes y personal del primer nivel de atención) EXTERNO : con las comunidades donde se fortaleció la identificación de las líderes comunitarias con la filosofía del proyecto en cuanto a la autogestión y el liderazgo funcional y se incorporó la participación de un grupo de adolescentes de la zona; en las charlas y talleres de presentación del programa se incorporó una instancia previa de diagnóstico participativo por parte de los asistentes.
Esta estrategia fue muy productiva ya que implicó un mejor conocimiento de la realidad en donde el programa debía intervenir y, por lo tanto , de las metas posibles de cumplir. Tradicionalmente el médico de los centro de atención primaria de la salud realiza funciones asistenciales y eventualmente de gestión. Se logra un enfoque distinto del rol del medico en el abordaje de la promoción, la prevención y la detección de patologías cervicales uterinas en el primer nivel de atención (APS), ampliando y modificando la tarea asistencial, realizando tareas de formación de recursos humanos y participando de investigaciones epidemiológicas.
Debido a que el examen citopatológico es el cuello de botella prestacional, y que los patólogos tradicionalmente no tiene presencia en el primer nivel de salud, ni contacto directo con la comunidad, como tampoco formación con enfoque de prevención, históricamente cumplen un rol de diagnosticadores de enfermedad sin mas participación. Nosotros consideramos que un patólogo comprometido con todas las acciones del programa, formando parte del equipo de trabajo y participando de acciones de planificación y ejecución e integrado en los tres niveles de atención permite subsanar parte de las mayores dificultades que los Programas de detección en cuello uterino presentan. Por todo ello se destaca la importancia de un cambio radical del perfil de este profesional y de los Servicios de Patología.
El seguimiento y tratamiento de la enfermedad es otra de las grandes dificultades, que requieren del compromiso de todos los involucrados, un Sistema de Referencia y Contrarreferencia, un Centro de Registro que permita evaluaciones periódicas, controles colposcópicos adecuados, Servicios de Ginecologías de Referencia como parte del Programa. El Programa Provincial de Detección de Cáncer Cervical Uterino de Tucumán . "Es un programa Asociativo entre las organizaciones comunitarias, el sistema de salud y la universidad ".
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1 - Restrepo H.E..;Gonzalez J.;Roberts E; Litvak J. 2 - Di Stéfano; Vildoza E.; Reynoso H.A: Carcinoma de cuello uterino en San Miguel de Tucumán en el período 1985-1994
Congreso Científico Argentino de Estudiantes de Medicina (COCAEM)1996 3 - ReaganJ.; 4 - Castañeda Camey X.; Najera AguilarP.; Lazcano Ponce E.; 5 - Fox e:; Restrepo H. 6 - Datos de la Dirección Provincial de Estadísticas y Censos de Tucumán.2002 7 - Organización Panamericana de la Salud Of Sanit Panam,Of Reggional de la Organización Mundial de la Salud 8 - Kurman R.; Solomon D 9 - Miller A.B. 10 - Robles S.;White F. Peruga 11 - Pontén J.Adami H.;Bergström R. et al. 12 - Programas Nacionales de Lucha contra el cáncer – Directrices sobre política y gestión – 13 - National Institutes Of Health –Consensus Statement Vol 14, N°1 April 1-3,1996 14 - Subprograma Nacional de “Detección precoz de cáncer de cuello uterino” 15 - Aprender juntos a trabajar juntos por la salud - 16 - D. Rocco,E.B., Capriata de Rizzolo,I. Veronesi, R. Darnaud .
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- Alina del Carmen Campos Viera (02/10/2005 21:46:09)
- Olga Lidia Llanes Mendoza (30/10/2005 18:14:41)
- Javier Muñoz Moreno (31/10/2005 10:42:14)
- Adriana M. Balza Haddad (09/11/2005 18:46:22)
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PDF
fiogf49gjkf0dFigura 1. Tucuman: Centros involucrados en el Programa">
fiogf49gjkf0dFigura 2. Nuestro Primer Centro de Atencion Primaria Salud">
fiogf49gjkf0dFigura 3. Asi nos Presentamos en Sociedad">
fiogf49gjkf0dFigura 4. Empezamos capacitando grupos pequeños">
fiogf49gjkf0dFigura 5. Taller en una Iglesia Catolica. La Doctora Macedo, trabajadora social nos enseño a trabajar en forma de talleres, a adaptar nuestro lenguaje, nuestro simbolismo a las percepciones de la comunidad y de esta manera hacer posible la capacitacion comunitaria">
fiogf49gjkf0dFigura 6. Ginecologo de Hospital en un taller comunitario. Un colposcopista ginecologo del segundo nivel de atencion (hospital referente)capacitando para el programa en una iglesia catolica de barrio">
fiogf49gjkf0dFigura 7. El ginecologo del Caps en un taller comunitario. Los talleres comunitarios se realizan donde propone la comunidad: salones de cntros vecinales, iglesias catolicas, evangelicas, escuelas primarias o secundarias, salas de espera de Centros de Atencion primaria de la salud-CAPs-, casas de familia, etc.">
fiogf49gjkf0dFigura 8. Taller en una iglesia evangelica. Con sencillas palabras se introducen los conceptos que lleven a entender la importancia de autocuidado de la salud aun en medios en que las prioridades de subsistencia parecen disminuir su importancia">
fiogf49gjkf0dFigura 9. Sacando Conclusiones. Participante del taller comunicando conclusiones resultantes de la discusion grupal">
fiogf49gjkf0dFigura 10. Pasante rural haciendo toma de PAP. Los estudiantes del ultimo curso de la carrera de medicina deben realizar una experiencia rural de 6 meses antes de graduarse como medicos alli participan activamente en el programa de deteccion de cancer cervical uterino en tareas de asistencia (toma de muestras), en tareas de capacitacion de las comunidades y del equipo de salud (sobre autocuidado de la salud, importancia del PAP para la deteccion y tratamiento de lesiones), de investigacion (preparacion de trabajos -"tesinasfinales "- basados en encuestas o en datos epidemiologicos de factores de riesgo de cancer recogidos en la tarjeta del PAP, en resultados obtenidos en una comunidad determinady por ultimo tambien de gestion (consecucion de insumos desde fuentes locales o centrales; traslados de las muestras, retorno de la informacion a la comunidad) etc">
fiogf49gjkf0dFigura 11. Taller de capacitacion de equipo de salud. Capacitacion del equipo de salud de un hospital rural (Burruyacu) a cargo el grupo coordinador y de residentes de anatomia patologica">
fiogf49gjkf0dFigura 12. Trabajadora Social Dra Macedo capacitando en un taller">
fiogf49gjkf0dFigura 13. Semillero repicador para el futuro: los rotantes. Cada grupo de pasantes rurales y periurbanos es preparado en sus obligaciones de capacitacion, asistencia, getion e investigacion">
fiogf49gjkf0dFigura 14. Residente de patologia capacitando. Los residentes de la carrera de anatomia patologica desarrollan un papel preponderante en la capacitacion de equipos de salud, especialmente de pasantes rurales y periurbanos de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucuman">
fiogf49gjkf0dFigura 15. Cambio de rol del Patologo. El trabajo intersectorial, multidiscplinario e interinstitucional conduce a los cambios de rol, en este caso vemos un patologo, trabajor del equipo de salud del segundo o tercer nivel de atencion de la salud, que se presenta dando un taller a la comunidad">
fiogf49gjkf0dFigura 16. Distinguiendo el trabajo comunitario. El grupo coordinador de acciones del prgrama distingue a las lideres comunitarias en presencia de representantes del Sistema Provincial de Salud, de la Universidad Nacional de Tucuman, de los trabajadores de las distintas disciplinas (sicologia, trabajo social, ginecologia, patologia,medicina sanitaria, medicina generalista, etc)">
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