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ENFERMEDAD DE CADENAS LIVIANAS ASOCIADA A NEFROPATIA POR CILINDROS Dra. María Haydée Aunchayna Mary*, Dr. Juan José Barcia*, Dra. Mariella Rondan* |
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Introducción Las discrasias de células plasmáticas se caracterizan por una proliferación excesiva de células plasmáticas y linfocitos B que producen inmunoglobulinas monoclonales(paraproteina) La disproteina mas frecuentemente asociada a falla renal es el mieloma , pero tambien se ve han encontrado: amiloide, enfermedad por depósito de cadenas monoclonales(MIDD). La MIDD en un tercio de los casos se ve aislada, pero frecuentemente se asocia a mieloma múltiple. El diagnostico de MIDD incluye: enfermedad de depósitos de cadenas livianas, enfermedad de depósitos de cadenas pesadas y livianas y enfermedad por depósitos de cadenas pesadas. La imagen clinica predominante es el compromiso renal, pero se pueden ver toque de corazón,hígado y diversos sitios extrarrenales.El mieloma multiple es la enfermedad mas frecuentemente asociada a MIDD, ocurriendo en el 60% de los casos. Presentación de Caso Presentamos un caso correspondiente al sexo femenino con síndrome nefrótico y lesiones de rayos X de cráneo, PEF con pequeño pico M.Al momento del la biopsia de riñón (PBR) se carecía de inmunofenotipò. La histología de la PBR mostró lesiones glomerulares y tubulares. A nivel de los glomérulos se observan nódulos eosinófilos acelulares, PAS positivos, azul-tenue con el tricrómico Masson, no se impregnan con la metenamina argéntica y no muestran birrefrigencia verde manzana con luz polarizada con la técnica de Rojo Congo. En el sector tubular se observan túbulos dilatados, con revestimiento epitelial aplanado, ocupados por material eosinófilo, de aspecto fracturado(craquelado) con similares características tintoriales a los nódulos glomerulares. La inmunofluorescencia directa mostró depósitos gruesos glomerulares mensangiales y tubulares con anti lambda. Fue catalogada como Nefropatía de cilindros asociada a MIDD. A posterior se recibió el inmunofenotipo que certificó la presencia de MIDD. Discusión. En estas patologías de depósitos se revalora el uso de las técnicas de coloración histologicas . pues con la realización de un panel muy económico y de facil acceso en todos los laboratorios de anatomía patologica se puede aproximar el diagnostico. H.E PAS MET. ROJO CONGO MIDD eosinófilo positivo negativo negativo AMILOIDE eosinófilo debil negativo positivo DIABETES eosinofilo positivo negro negativo La inmunofluorescencia nos cataloga el depósito glomerular correspondiente a cadenas livinas tipo lamda, que es el de menos frecuencia y aleja la posibilidad de amiloide pues en estos casos los depósitos son generalmente kappa.El estudio del inmunofenotipo certifico y valoro los hallazgos de la anatomia patologica al mostrar el perfil de MIDD.
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Las discrasias de células plasmaticas constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades, asociadas a la proliferación de una clona de células plasmáticas y a la producción de inmunoglobulina. Pueden ser consecuencia de un mieloma múltiple (MM), macroglobulinemia de Waldesnstron, linfoma B ó una gamapatía de significado incierto. La forma mas común de nefropatía mediada por imnuno globulina monoclonal incluye: amiloide, crioglobulinemia (tipo I y II) nefropatía por cilindros de cadena liviana, y enfermedad por depósitos de inmunoglobulinas monoclonales (MIDD).
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Caso Clínico: Paciente sexo femenino, 50 años, hipertensa severa (250mmg Hg de sistólica). Ingresa por: edemas MMII y manos. Adelgazamiento leve, sin síntomas extrarrenales. Para clínica: Azoemia 1.50 Creatinina 5.9mg% Hemoglobina 6.6 Plaquetas 494.000 VES – 120 Proteinuría: 2.6 g/litro 4.7 g/24hrs. Rx. cráneo: piqueteado fino (en sal y pimienta). Ecocardio: HVI severa Fondo de ojo: agioesclerosis severa Ecografía renal- Riñones tamaño conservado. HVC, HVA, anticore, HIV negativos ANCA-, Pc ANCA, Anti membrana basal negativos. PEF- discreto pico Inmunofenotipo - compatible con MIDD. Se realiza punción biopsica renal (PBR). Se reciben: · Un fragmento en liquido de Bouin para estudio histológico. · Un fragmento para estudio de inmunofluorescencia directa. La muestra histológica se incluye en la histoplast ( parafina con plástico) se realizan cortes a 3 micras en micrótomo de rotación. Se realizan las siguientes técnicas de coloración: Hematoxilina- eosina PAS Tricrómico Masson Rojo Congo PAS- metenamina argentica El fragmento para inmuno fluorescencia directa fue congelado con nitrógeno líquido. Se obtuvieron cortes criostaticos a 5 micras. Se realizaron los siguientes inmuno sueros monoespecificos anti: IgA,IgG,IgM,C1q,C3,C4,Kappa y Lambda.
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La muestra corresponde a corteza renal con 30 glomérulos, 5 en avanzado estado de esclerosis. Los restantes presentan a nivel mesangial sustancia eosinófila, hialina que forma nódulos y glóbulos de diferente tamaño, que es PAS positivo (Figs. 1-4). Con la tecnica de rutina hematoxilina-eosina esta sustancia es hialina, amorfa y dibuja nódulos(Figs 5)
Esta sustancia no colorea con la metenamina argentica (Figs. 6 y 7), no muestra refringencia con luz polarizada con la técnica de Rojo Congo (Figs. 8 y 9). Presenta coloración indefinida con el TM (Figs. 10 y 11). A nivel de los tubúlos se observa cilindros de similares características tintoriales a los nódulos mesangiales (Figs. 12-14). El revestimiento epitelial esta aplanado en algunos, otros muestran permeación por PMN y reacción macrofagica. El fragmento procesado para la inmuno fluorescencia directa mostró corteza renal con 4 glomérulos mostrando depósitos nodulares mesangiales con anti lambda, la cual también mostró positividad a nivel d los cilindros intra tubulares.( Figs.15-17)
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En estas patologías de depósitos se revalora el uso de las técnicas de coloración histologicas . pues con la realización de un panel muy económico y de facil acceso en todos los laboratorios de anatomía patologica se puede aproximar el diagnostico. H.E PAS MET. ROJO CONGO MIDD eosinófilo positivo negativo negativo AMILOIDE eosinófilo debil negativo positivo DIABETES eosinofilo positivo negro negativo Por las caracteristicas de los glomérulos de la muestra inferimos que es un cuadro evolucionado, por lo cual presenta aspecto nodular simil a la nefropatía nodular diabetica,o a cuadro nodular de amiloidosis glomerular. Es fundamental la realización de las técnica de inmunofluorescencia directa, que mostró depósito de cadena liviana tipo Lambda.
El sector túbulo intersticial mostró infiltrado inflamatorio difuso linfo mononuclear, los túbulos presentan cilindros hialinos, PAS positivos y cilindros leucocitarios.
Algunos túbulos presentan cilindros de aspecto craquelado acompañado de reación epitelial lo cual evoca estar en presencia de una nefropatia por cilindros, que dado los hallazgos histologicos y de inmunofluorescencia hemoos catalogaco com Mieloma, descartando otros cuadros como por ejemplo un cuadro de nefritis intersticial..Lo cual esta asociado a las lesiones nodulares de los glomérulos que también mostrarón depósitos con Lambda . El fenotipo fue concordante con los hallazgos histologicos.
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Estamos en presencia de lesiones glomerulares y tubulares que corresponden a depósitos de cadena liviana tipo Lambda .La MIDD, que presenta tres grandes categorías basadas en el tipo de cadena depositada: a) Enfermedad por depósito de cadena liviana,b) enfermedad por depósito de cadenas pesadas y c) enfermedad por depósito de cadenas livianas y pesadas. En nuestro caso certificamos Enfermedad por depósito de cadena liviana tipo Lambda. Los depósitos tubulares en el mieloma son mas frecuentes tipo Kappa y asociados a amiloide, situación descartada por tecnica de Rojo Congo en este caso.
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A mis hijos Matías, Lucía y Victoria por el apoyo en informatica .
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1-Agnes B.FogoDiagnostic Atlas of Renal Pathology 121-147.
2-Heptisnstalls Pathology of the Kidney 31. 1321-1361.
3-Kern.Silva.Laszik Atlas of Renal Pathology 212-241
4-Striker. Striker.D´Agati 218-219 211-214
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fiogf49gjkf0dMuestra sustancia mesangial, que dibuja nódulos. La cápsula de Bowman se observa delgada, lo cual es una diferencia con la diabetes. No se observa aumento de la celularidad.">
fiogf49gjkf0dMuestra sustancia mesangial, que dibuja nódulos. La cápsula de Bowman se observa delgada, lo cual es una diferencia con la diabetes. No se observa aumento de la celularidad.">
fiogf49gjkf0dMuestra sustancia mesangial, que dibuja nódulos. Microaneurismas capilares.
La lesión glomerular es similar por el microscopio de luz a la encontrada en amiloidosis donde es PAS negativa o débilmente positiva.
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fiogf49gjkf0dSustancia mesangial difusa en nódulos, que dibuja glóbulos.">
fiogf49gjkf0dGlomérulo que presenta áreas nodulares mesangiales eosiófilas, puede existir dificultad en distinguirla de la nefropatía diabetica.">
fiogf49gjkf0dNódulos no colorean con la metenamina, a diferencia de lo que ocurre en la diabetes y en la esclerosis donde se observan oscuros y laminados.">
fiogf49gjkf0dContraste entre la PAS positividad de los nódulos y las membranas basales finas en negro.">
fiogf49gjkf0dLa técnica de Rojo Congo con luz polarizada no mostró refrigencia (verde manzana) lo cual es especifico de la sustancia amiloide.">
fiogf49gjkf0dRojo Congo con luz polarizada, descarta la sustancia amiloide">
fiogf49gjkf0dMuestra sustancia de coloración debil azulada-violacea de topografía mesangial.Presencia de cilindros tubulares de similares caracteristicas. Acúmulos de células xantelasmicas.">
fiogf49gjkf0dSustancia mesangial nodular,que si fuera esclerosis sería azul intenso">
fiogf49gjkf0dTécnica de PAS que muestra cilindros positivos de aspecto fracturado acompañado de reacción celular epitelial. Cilindro leucocitario.">
fiogf49gjkf0dTúbulo con descamación de células epiteliales y macrófagos, reacción de celular alrededor de sustancia PAS positiva.">
fiogf49gjkf0dTúbulos con cilindros PAS positivos, membrana basal tubular delgada.">
fiogf49gjkf0dEs fundamental la IF para establecer el diagnóstico de la entidad, mostró depósitos anti- lambda en el mesangio.">
fiogf49gjkf0dAnivel de los nódulos mesangiales se deposita cadena liviana tipo lambda.">
fiogf49gjkf0dTubulos con cilindros que expresan positividad con anti-Lambda.">
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