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EXTENSIÓN DE CIN DE ALTO GRADO. RELACIÓN CON TIPO DE HPV Y GRADO DE CIN
MIGUEL ANGEL CARRASCO GARCIA*, FELIPE GARCIA*, JORGE LEIRA*, MONTSERRAT GIRABENT**, VICENTE MARCO*
* HOSPITAL GENERAL DE CATALUNYA ESPAÑA ** UNIVERSIDAD INTERNACIONAL DE CATALUNYA ESPAÑA
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Resumen
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Introducción: En Bethesda se
incorporó una nueva terminología citológica para las lesiones displásicas.
Desde entonces existe la tentación entre los patólogos de agrupar en biopsias
el CIN 2 y CIN 3 como Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado, de forma
similar que en citología. Queremos evaluar la extensión de CIN 2 y 3 en
conos, para determinar si existen diferencias entre ellas y relacionarla con la
presencia de Virus del Papiloma Humano (HPV).
Metodología: Hemos estudiado 75
conos obtenidos mediante Asa cervical y 3 piezas de histerectomía con
diagnóstico previo por biopsia de CIN 2 (n:35) y CIN 3 (n:43). La presencia
de HPV se determinó mediante Hibridación in situ (DAKO Genpoint). La extensión
del CIN en los conos se midió empleando un micrómetro convencional. El grosor
promedio de cada corte de los conos osciló entre 2.5 y 3 mm.
Resultados: El área media en CIN 2 fue de
30.6 mm2 y en CIN 3I de 63.3 mm2. El HPV fue positivo
para 16/18 en 32 casos y 31/33 en 20. Ningún caso positivo para HPV 6/11. El
resto de casos (26) fueron negativos. El área media de CIN con HPV 16/18 fue de
37,1 mm2, con HPV 31/33 de 40,4 mm2 y con HPV negativo de
69,2 mm2. Se realizó una prueba de t-student que demostró, con una
p-valor de 0.008 < 0.05, que las áreas afectadas por CIN 3 son
significativamente mayores que las de CIN 2. En CIN 2 la longitud media máxima de la
lesión fue de 3.94 mm. y en CIN 3 fue
de 6.34 mm. La prueba t-student
con una p-valor de 0.003<0.05, también nos indica que la longitud máxima que
alcanzan las lesiones tipo CIN 3 son significativamente mayores que las de CIN
2. En cambio no existen diferencias
entre los tipos de virus, ni entre los casos positivos ni negativos. Tampoco
existen diferencias significativas entre CIN 2 o CIN 3 causado por un tipo
de HPV u otro.
Conclusiones: El área de CIN 3 es
significativamente mayor que la de CIN 2 independientemente del tipo de HPV
detectado. La longitud máxima de las lesiones tipo CIN 3 son mayores que las
de CIN 2. Creemos que es importante mantener la terminología de CIN 2 y 3
en material de biopsias ya que implica lesiones de mayor tamaño.
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Introduccion
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Durante
la década de 1990, aparecieron numerosos estudios epidemiológicos con
apoyo en estudios moleculares que ponían de manifiesto el papel causal
de algunos Virus del Papiloma Humano (HPV) en el desarrollo del cáncer
cervical y sus lesiones precursoras . En 1995 la International Agency of Research on Cancer (IARC) catalogó los genotipos HPV 16 y 18 como carcinógenos humanos (1).
Posteriormente en el 2003, nuevos estudios de la IARC incorporaron como
carcinógenos a los tipos 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73
y 82 y como probablemente oncogénicos deben ser considerados los tipos
26, 53 y 66 (2). El HPV ha sido propuesto como la primera causa necesaria en un cáncer humano.
El
SCC cervical puede ser detectado en fases precoces, debido a que
evoluciona lentamente desde unos estadios preinvasivos que pueden ser
distinguidos morfológicamente. Estas fases preinvasivas se clasifican
según dos sistemas en dos o tres estadios. En los estudios citológicos
basados en las recomendaciones de las reuniones de Bethesda del 1988,
1991 y 2001 (3)
se clasifican en dos grados: Lesiones escamosas intraepiteliales de
bajo grado (LSIL o LBG)) y lesiones escamosas intraepiteliales de alto
grado (HSIL o LAG)). En los estudios biópsicos se dividen en tres
grados (4):
Neoplasia Intraepitelial Cervical (CIN) 1, CIN 2 y CIN 3 que incluye
carcinoma escamoso in situ, correspondiendo LSIL a CIN 1 y HSIL a CIN 2
y 3.
Desde
que en las reuniones de Bethesda se introdujo la nueva terminología
diagnóstica citológica de LBG y LAG existe controversia entre los
patólogos entre incorporar la terminología citológica a los estudios
biópsicos o bien mantener las tres categorías diagnósticas en biopsias.
El propósito de nuestro trabajo es estudiar las posibles diferencias entre CIN 2 y CIN 3 en cuanto a:
- Superficie afectada del cérvix
- Longitud máxima de la lesión
- Tipo de HPV presente en la lesión
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Material y Métodos
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Estudiamos un grupo de 78
pacientes
diagnosticadas de CIN 2 o 3 tratadas mediante conización cervical con
Asa de escisión electroquirúrgica en 75 casos y en tres casos se
realizó histerectomía. La conización se realizó como terapia de un
diagnóstico
previo por biopsia de CIN 2 o 3. Las histerectomías se realizaron en
pacientes
postmenopáusicas de más de 65 años con CIN 3 que no desearon
tratamiento conservador.
Las piezas de
histerectomía y conización cervical fueron manejadas de la forma convencional
para su estudio histopatológico. Se recibieron en fresco con una grapa a las 12
horas y tras ser seccionadas por dicho punto en sentido cráneo-caudal se
fijaron extendidas sobre una superficie rígida durante 24 horas (fig. 1).
Posteriormente fueron divididas en cuadrantes, comprendidos entre las 0 y 3
horas, entre las 3 y 6, entre las 6 y las 9 y finalmente entre las 9 y las 12
horas. Cada cuadrante fue seccionado en cortes convencionales de un grosor de 2
a 3 mm., obteniéndose de 3 a 4 cortes de tejido por cada cuadrante en total de
12 a 16 cortes por cada cono. El grosor
promedio del corte en cada caso se obtuvo al dividir la longitud total de la
pieza extendida por el número de cortes obtenidos. Cada corte de tejido fue
procesado y teñido con Hematoxilina y Eosina para su estudio histopatológico.
Los cortes de tejido examinados con el
microscopio mostraban una superficie recubierta por epitelio, que en general en
uno de sus extremos era epitelio escamoso exocervical, seguido de la zona de
transformación y la unión escamocolumnar seguida del epitelio endocervical con
invaginaciones glandulares (fig. 2). Todas las piezas examinadas por tanto
incluían la zona de transformación y la unión escamocolumnar del cérvix
uterino. La longitud total de cada zona de CIN se determinó empleando para la
observación microscópica del tejido un microscopio convencional (OLYMPUS BH2)
equipado con un ocular con micrómetro mediante el cual medíamos la longitud
proximal-distal de CIN en cada corte afectado.
La longitud de cada sección afectada multiplicada por el grosor del
corte nos dará el área afectada en cada corte que habrá de sumarse al resto de
cortes con lesión de cada pieza de conización.
El estudio del tipo de HPV se realizó
mediante Hibridación in situ (DAKO Genpoint) determinando los tipos: 6/11,
16/18 y 31/33.
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Fig. 1 - fiogf49gjkf0d A. Cono cervical LEEP en fresco señalizado con una grapa a las 0 h. B. Pieza abierta tras su sección a las 0 h., lista para su fijación. C. Esquema de los cortes seriados
fiogf49gjkf0dMicrofotografía a bajo aumento (8x) en donde podemos apreciar dos cortes de un cono. En uno de los extremos se reconoce epitelio escamoso exocervical y en el opuesto epitelio endocervical. Con una línea blanca se indica la longitud proximal-distal de la zona displásica.">
Fig. 2 - fiogf49gjkf0d Microfotografía a bajo aumento (8x) en donde podemos apreciar dos cortes de un cono. En uno de los extremos se reconoce epitelio escamoso exocervical y en el opuesto epitelio endocervical. Con una línea blanca se indica la longitud proximal-distal de la zona displásica.
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Resultados
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Las 78 pacientes del estudio presentaban una
edad media de 39 años (21-77) con una desviación típica de 12.192. La
distribución por edades podemos observarla en la fig. 3 con un predominio de
pacientes en el grupo de edad comprendido entre los 30 y 39 años que
corresponde a 42 sujetos (53.8%).
Los diagnósticos histológicos de las 78
piezas de conización cervical fueron:
CIN 2 : 35 casos (44.9 %) con una edad media
de 37.6 años (21-66)
CIN 3 : 43 casos (55,1 %) con una edad media
de 40.1 años (22-77)
La distribución por edades según tipo de CIN
fue homogénea en los diferentes grupos de edad (fig. 4)
El área media de CIN en los conos fue de
48,69 mm2 (1.75-383.25) y
una desviación típica de 58.56. Los resultados de las mediciones de la
extensión de CIN 2 y CIN 3 se expresan en la tabla 1: Tabla
1
Áreas
totales medidas en las 78 piezas de conización
Área
en mm2
|
CIN
2
No.
(%)
|
CIN
3
No.
(%)
|
0 – 10
|
7 (20.0)
|
7 (16.3)
|
>10 – 20
|
11 (31.4)
|
6 (14)
|
>20 – 30
|
5 (14.3)
|
6 (14)
|
>30 – 40
|
0
|
2 (4.6)
|
>40 – 50
|
5 (14.3)
|
2 (4.6)
|
>50 – 60
|
3 (8.6)
|
2 (4.6)
|
>60 – 70
|
1 (2.8)
|
6 (14)
|
>70 – 80
|
0
|
2 (4.6)
|
>80 – 90
|
0
|
1 (2.3)
|
>90 – 100
|
1 (2.8)
|
2 (4.6)
|
>100
|
2 (5.7)
|
7 (16.3)
|
Total
|
35 (100%)
|
43 (100%)
|
El área media obtenida para los casos de CIN
2 fue de 30.63 mm2 (1.75-121.75) con una desviación típica de 29.29 y para CIN 3 de 63.35 mm2
(3.30-383.25) siendo su desviación típica de 71.42. Aproximadamente un 65% de
casos de CIN 2 tienen menos de 30 mm2 ,mientras que en CIN 3 ocurre el contrario, que un 65% de
casos tienen más de 30 mm2. La aplicación de una prueba de t-student para
muestras independientes nos da una p-valor de 0.008<0.05 que indica que
las áreas afectadas por CIN 3 son significativamente mayores que las de CIN 2.
En CIN 2 la media de la longitud máxima de la
lesión en sentido proximal-distal fue de 3.94 mm. (0.50-9.50) con una
desviación típica de 2.31, mientras que para CIN 3 la longitud media máxima fue
de 6.34 mm. (0.50-21.00) con una desviación típica de 4.34. La prueba t-student
con una p-valor de 0.003<0.05, también nos indica que la longitud máxima que
alcanzan las lesiones tipo CIN 3 son significativamente mayores que las de CIN
2.
Los resultados de la Hibridación in situ para
HPV se expresan en la tabla 2. El análisis estadístico no muestra diferencias
significativas en la distribución de HPV en CIN.
Tabla 2
Resultados
Hibridación in situ para HPV
|
6/11
No. (%)
|
16/18
No.
(%)
|
31/33
No. (%)
|
NEG.
No. (%)
|
CIN 2
|
0
|
14 (17.9)
|
14 (17.9)
|
7 (9)
|
CIN 3
|
0
|
18 (23.1)
|
6 (7.7)
|
19 (24.4)
|
TOTAL
|
0
|
32 (41)
|
20 (25.6)
|
26 (33.4)
|
Los
% se han expresado respecto al total de casos
estudiados
En conjunto se obtuvo positividad para HPV
mediante Hibridación in situ en el 66.6 % del total de casos, no siendo ningún
caso positivo para virus de bajo riesgo (HPV 6/11).
El análisis estadístico de la
incidencia de HPV en CIN nos da que en el grupo de CIN 3 las diferencias son
significativas entre HPV 16/18 y 31/33 con una p-valor de 0.014 y entre HPV
negativo y 31/33 con una p-valor de 0.009. En el grupo de HPV negativo la
incidencia es significativamente mayor en los casos de CIN 3 que de CIN 2 con
una p-valor de 0.019. En el resto de análisis no se han encontrado diferencias
significativas. Las pruebas realizadas son una prueba no paramétrica de
Chi-cuadrado con un nivel de significación de 0.05
Las áreas medias de CIN obtenidas para cada
grupo de HPV se expresan en la tabla 3:
Tabla 3
Áreas
medias en mm2 según tipo de HPV
|
HPV 16/18
|
HPV 31/33
|
HPV NEG.
|
CIN 2
|
24.5
|
33.8
|
36.3
|
CIN 3
|
46.8
|
55.8
|
81.3
|
|
37.1
|
40.4
|
69.2
|
En
relación con el HPV presente o negativo, volvemos a observar que las
áreas afectas por CIN 3 son superiores a las de CIN 2 en los tres
grupos, sin embargo las
diferencias no son estadísticamente significativas (p-valor 0.071,
0.095 y 0.107). Tampoco existen diferencias
estadísticamente significativas en cuanto al área afectada por CIN,
independientemente de su grado, en relación con el HPV presente (p-valor 0.108, 0.150 y 0.706).
Las pruebas realizadas son una ANOVA (Análisis de Varianza) de un
factor y una t-student de comparación de medias con unos niveles
de significación del 0.05.
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Discusión
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Desde que en las reuniones de Bethesda se introdujo la
nueva terminología diagnóstica citológica en dos categorías de bajo y alto
grado, existe la controversia entre los patólogos de adoptar el mismo sistema
para el diagnóstico biópsico. Existen autores (5;6) que proponen incorporar esta
nomenclatura a los estudios histológicos Los datos en apoyo para un sistema
diagnóstico de únicamente dos clases son:
- La
segregación general de tipos de HPV de bajo y alto riesgo con LBG y LAG.
- Mejor
reproducibilidad entre patólogos para el diagnóstico
- Bajo
riesgo existente de progresión a carcinoma para las LBG
No obstante también existen opiniones contrarias (7;8) que se basan en:
- HPV de
alto riesgo se detecta en LBG
- Algunas
LBG han progresado a carcinomas invasivos
- Algunos
estudios sugieren que existe mayor riesgo de progresión para CIN 3 que CIN
2
- CIN 2 es
una lesión más heterogénea biológicamente y con mayores índices de
regresión
Los datos aportados por nuestro estudio
favorecen el mantenimiento de los CIN de alto grado separados en dos
categorías, ya que estadísticamente vemos que CIN 3 es significativamente mayor
que CIN 2 con una media de 63.3 +/- 71.42 mm2 y 30.6 +/- 29.29 mm2 respectivamente. Dado que la progresión de
las lesiones intraepiteliales a carcinoma se ha visto que entre otros factores
se asocia a lesiones extensas, creemos que nuestros datos apoyan mantener CIN 2
y 3 como entidades separadas.
No hemos encontrado trabajos de medición de la
extensión del CIN semejantes al nuestro, pero entre los trabajos que estudian
la extensión de CIN podemos citar el de Tidbury et al. (9) realizado en pacientes con
carcinoma escamoso microinvasivo que demuestra que el tamaño medio de CIN 3
asociado a microinvasión es siete veces mayor que cuando no existe. La
dimensión lineal total media de sus 39 casos fue de 63.5 mm (rango 11.4-162.4
mm). Es decir que si estos datos los equiparamos a nuestro estudio tendremos
que multiplicar la longitud por el grosor del corte, dando una media de área
afectada de 127.0-190.5 mm2 según grosor del corte (2-3 mm) que es
sensiblemente mayor que nuestros casos de CIN 3 ya que en nuestro estudio no
incluimos CIN 3 asociado a
microinvasión.
Boonstra et
al. (10) estudiaron en 65 piezas de
conización la extensión lineal de CIN III obteniendo una longitud media máxima
de 7.4 +/- 3.7 mm, una cifra bastante similar a la de nuestro estudio 6.3 +/-
4.3 mm. Para Pinto et al. (11) la longitud media máxima fue de
5.15 mm +/- 2.58. Uno de los pocos trabajos que da datos de la extensión lineal
de CIN 2 y 3 es el realizado por Abdul-Karim et al. (12) en donde CIN 2 tiene una
longitud media máxima de 5.84 +/- 4.13 y CIN 3 de 7.60 +/- 4.32 mm. En nuestro trabajo la longitud media máxima
de CIN 2 es de 3.94 +/- 2.31 mm. que es sensiblemente menor que la que obtiene
Abdul-Karim. En un trabajo publicado por Sherman et al. (13) con 40 piezas de LEEP,
procedentes de un estudio de seguimiento de 2 años en pacientes diagnosticadas
inicialmente por citología de LSIL o ASCUS, realiza una medición lineal de cada
corte afectado por CIN 3 sumando posteriormente todas las mediciones de cada
caso. Ello le da una longitud media de 6.5 mm por caso. Es decir que su
análisis demuestra que la gran mayoría de CIN 3 detectados en el grupo de ALTS
eran de pequeño tamaño con una media de dos fragmentos de tejido
afectados. Si
trasladamos estos datos a nuestro estudio teniendo en cuenta el grosor del
corte nos dará que el área afectada por CIN 3 variará de 13 a 19.5 mm2,
cifra muy inferior al de nuestro trabajo.
En
cuanto a la relación existente entre área de CIN y tipo de HPV presente en la
lesión no hemos encontrado diferencias significativas entre los casos causados
por HPV 16/18, HPV 31/33 o los casos con HPV negativo. La distribución de HPV
en nuestros casos positivos es similar a la aportada por otros autores (14) con
predominio de HPV 16/18 en CIN 3. En la revisión bibliográfica realizada no
hemos encontrado ningún estudio que relacione tipo de HPV con extensión.
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Conclusiones
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- CIN
3 ocupa una superficie mayor que CIN 2
- CIN
3 presenta lesiones longitudinalmente mayores que CIN 2
- No
existen diferencias en cuanto al área afectada por CIN en relación con el HPV
presente
- HPV 16/18 predomina en CIN 3
- Nuestros datos apoyan mantener CIN 2 y CIN 3 como dos entidades diferentes
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Bibliografía
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Comentarios
- SANTOS RODRIGUEZ (27/10/2005 12:36:25)
Estoy de acuerdo con ustedes, prefiero mantener la division en NIC II y NIC III en las biopsias, y en el estudio citologico agruparlas como lesion de alto grado por los hallazgos demostrados en su trabajo y por todo lo que otros autores han referido. Felicitaciones por su trabajo
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