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LA CITOLOGÍA CERVICAL EN 123 LESIONES MALIGNAS CURABLES DEL CERVIX. Dr. Alfredo B. Quiñones Ceballos*, Dra. Ileana Franco Zunda* |
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Fundamentación: El cáncer cervical provoca la muerte de un cuarto de millón de mujeres al año a pesar, de los efectos del diagnóstico precoz y el tratamiento curativo.
Desde 1967 el MINSAP Cuba, organizó el programa de Diagnóstico Precoz del Cáncer Cévico Uterino (P.D.C.C.U) comenzó como pilotaje en Cuidad de La Habana, progresivamente se extendió al país.
La introducción de la radiocirugía en nuestro hospital, para tratar pacientes con lesiones malignas curables y la observación de un número considerable de mujeres enfermas sin citología o con resultados negativos, motivó correlacionar prospectivamente este desempeño con los exámenes citológicos.
Objetivo: Evaluar la utilidad del estudio citológico del cervix, como vía para acceder al diagnóstico y tratamiento, en 123 mujeres con lesiones cervicales malignas curables.
Material y método: Se analizó la realización o no del examen citológico según el registro de consulta, otras variables fueron: edad, resultados citológicos y de biopsia por ponche. Las NIC se separaron en alto y bajo grado.
Resultado principal: Más de la mitad de la muestra (67mujeres) fueron lesiones malignas cervicales en etapas curables a las que el examen citológico no les sirvió para acceder al diagnóstico precoz y al tratamiento adecuado.
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El cáncer cervical, provoca la muerte de casi un cuarto de millón de mujeres al año.
Desde 1989 hasta 1991, el cáncer de cuello uterino fue la causa de muerte de 4 543 mujeres por año en Estados Unidos y octava entre las causas más comunes de mortalidad por cáncer (1, 2, 8).
La tasa de mortalidad hasta 1999 en Cuba es de 6.6 por 100 000 mujeres, en su inmensa mayoría de 50 años y más, está en el 3er lugar en el continente americano (4).
Ha representado un importante problema de salud. La incidencia y las tasas de mortalidad han variado ampliamente en los diferentes países, en todos los tiempos. En ningún otro tipo de cáncer se comprueba mejor los notables efectos de la prevención, diagnóstico precoz y tratamiento curativo sobre la tasa de mortalidad (5).
Desde 1967 el MINSAP en Cuba, organizó el programa de Diagnóstico Precoz del Cáncer Cévico Uterino (P.D.C.C.U) momentos en los que esta enfermedad era la segunda causa de muerte entre las mujeres. Comenzó en forma de pilotaje en algunas áreas de Cuidad de la Habana y progresivamente se extendió al país.
Su objetivo general es disminuir la mortalidad y conocer la morbilidad del cáncer de cuello mediante la detección en sus etapas tempranas.
La muestra citológica obtenida del cuello uterino es el medio diagnóstico empleado en el pesquizaje, la población femenina objeto del programa es a partir de 25 años si ha tenido vida sexual activa, la toma de muestra se realiza cada 3 años, estableciéndose grupos de bajo y alto riesgo, examinándose las mujeres hasta los 65 años de edad.
Los niveles de actividad comienzan con la detección primaria, desempeñada en las consultas del médico de la familia y en los policlínicos.
Los centros asistenciales del 2do nivel tienen los laboratorios de citodiagnóstico y de anatomía patológica donde se procesan y diagnostican todas las muestras citológicas y las consultas de patología de cuello uterino, donde se confirma, se trata y se da seguimiento a las pacientes.
En los últimos 10 años se han diagnosticado y tratado más de 27 000 pacientes con lesiones preinvasivas y 12 228 cánceres de ellos 82,2% en etapa clínica 0 (4).
Alrededor de 1900, las pacientes con lesiones cervicales no bien definidas histológicamente, eran tratadas con histerectomía; posteriormente se definen términos histológicos de las lesiones neoplásicas epiteliales del cuello uterino, a partir de ello patólogos y clínicos cuestionaron las bases que existían para aplicar la histerectomía a todas las pacientes con una lesión limitada al epitelio cervical (1, 2, 3).
Años más tarde se definen los precursores del cáncer de cuello uterino, hasta ese momento existía variabilidad entre los distintos observadores en el diagnóstico de carcinoma in situ y de displasia; esto dio origen a una reevaluación: ¿era o no adecuado utilizar la histerectomía para tratar a mujeres jóvenes con carcinoma in situ?
Se llegó a la conclusión que estos cambios son parte de un proceso continuo que comienza con la displasia leve y que termina con el carcinoma in situ, sobre la base de estos datos se propuso usar el término de neoplasia cervical intraepitelial (NIC) el criterio quirúrgico se aplicó en las lesiones de alto grado (NIC II Y III), haciéndose éste mas racional (4, 5, 6).
En el tratamiento de las lesiones intraepiteliales de alto grado se practica la escisión y la biopsia en cono por bisturí frío o con asa de alambre, también conocida como radiocirugía (3, 6, 7, 8, 9).
Procedimiento introducido en nuestro centro recientemente, avalado por los diagnósticos histológicos de biopsia por ponche; lo que nos motivó a correlacionar este desempeño con el diagnóstico citológico cervico-vaginal en la provincia.
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Se realizó un estudio prospectivo y correlacional; los datos se recogieron en el modelo registro de la consulta de patología de cuello (anexo-1) utilizado para tomar los datos de las pacientes, antes del tratamiento radio quirúrgico. El estudio comprendió un período de 17 meses desde enero/2004 a mayo/2005), el universo estuvo constituido por 127 mujeres que fueron tratadas en dicha consulta, desechándose 4 cuyos diagnósticos por ponche se correspondieron con cervicitis crónica.
Quedando conformada la muestra objeto de estudio por 123 pacientes en las que el diagnóstico histopatológico por ponche del cérvix correspondió con lesiones malignas en etapas curables (Neoplasias intraepiteliales cervicales. NIC).
Variables analizadas:
· Edad
· Realización del estudio citológico
· Resultados de los estudios citológicos
· Diagnóstico de las biopsias por ponche
La variable edad, fue dividida por grupos:
· < 25 años
· 25-35 años
· 36-45 años
· 46-55 años
· 56-65 años
La variable realización del estudio citológico, se tomó si o no en correspondencia con la realización del mismo
La variable resultado de los estudios citológicos, fue recogida como alterados y negativos de malignidad
Solamente acceden a diagnóstico y tratamiento por vía de la citología aquellas que tienen diagnóstico alterado, el resto lo hacen por vías aleatorias, que se incluyen en el estudio; por tener un examen histológico con NIC.
La variable diagnóstico de las biopsias por ponche, incluyó aquellos en los que se comprobó la presencia de una lesión de tipo NIC (Neoplasia Intraepitelial Cervical), que implican tratamiento radioquirúrgico.
Finalmente, se separaron las lesiones en alto y bajo grado de malignidad para mejor evaluación de la problemática:
Bajo grado: NIC I
Alto grado: NIC II y III
Todas las variables se relacionaron contra los grupos de edad.
Para el análisis la muestra se dividió atendiendo a:
o Pacientes con citología alterada que sirvió como vehículo para acceder al tratamiento radio/quirúrgico
o Pacientes con diagnóstico citológico negativo, que por alguna razón se les practicó colposcopía y biopsia con el diagnóstico de lesión maligna curable de alto o bajo grado
o Mujeres a quienes no se le practicó estudio citológico y accedieron al tratamiento radio/quirúrgico por otros motivos
Con el auxilio de análisis matemáticos simples, numéricos y de % se agrupan los datos en tablas y gráficos para facilitar su demostración, interpretación y discusión de los resultados.
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Al relacionar grupos de edades de las mujeres estudiadas y la realización o no del exámen citológico resultó, que el 75,6% del total tenían el exámen realizado al arribo a su diagnóstico de lesión maligna curable del cervix y el 24.4 % de ellas no tenían citología cervical previa al diagnóstico histológico. Predominaron en la muestra, las mujeres entre 25 y 35 años, de ellas 15 no tenían citología realizada; 10 mujeres registradas en este estudio tenían menos de 25 años a la hora del diagnóstico de malignidad cervical curable y no accedieron al diagnóstico por la vía de la citología. La distribución de este apartado la presentamos a continuación: Grupos N° mujeres Citología
etarios
Si % No %
25-35 56 41 73 15 26.7
36-45 29 24 82.7 5 17.2
46-55 27 27 100 0 0
56-65 10 0 0 10 100
-65 1 1 100 0 0
Total 123 93 75.6 30 24.4
Fuente: Registro de Consulta Patología de cuello uterino
Hospital GAL Cienfuegos Cuba
Lesiones curables del cervix histológicamente comprobadas por ponche según grupo etario, demostró un franco predominio de las lesiones de alto grado, 108 pacientes, contra 14 en quienes se diagnosticaron lesiones de bajo grado; entre las primeras el 61,75% fueron neoplasias intraepiteliales III. El grupo menor de 25 años se comportó de igual forma con un franco predominio de lesiones de alto grado, que para este subgrupo fue del 80%. Estos resultados, se presentan seguidamente: Grupos etarios N° mujeres NIC I NIC II NIC III <25 10 2 3 5 25-35 56 6 18 31 36-45 29 1 5 23 46-55 27 5 6 16 56-65 1 0 0 1 Totales. 123 14 11,3% 32 26% 76 61,75% Fuente: Registro de Consulta Patología de cuello uterino.
G. Etarios N° mujeres Cit. Alteradas Cit. negativas
<25 0 0 0
25-35 41 21 20
36-45 24 15 9
46-55 27 19 8
56-65 1 1 0
Totales 93 56 60,2% 37 39,7%
Fuente: Registro de Consulta Patología de cuello uterino
Hospital GAL Cienfuegos Cuba
Las 15 mujeres con lesiones curables sin citolgía, según grupo de edad, estuvieron comprendidas entre los 25 y 35 años. En la muestra, se recogen 30 mujeres con lesiones malignas curables que accedieron al dignóstico histológico y al tratamiento sin que la citología jugara su papel como examen facilitador de progresión en el algoritmo de trabajo. G. Etarios N° mujeres Bajo grado Alto grado
NIC I NIC II NIC III
<25 10 2 3 5
25-35 15 0 4 11
36-45 5 0 0 5
46-55 0 0 0 0
56-65 0 0 0 0
Total 30 2 7 21
2 6,6% 28 93,3%
Fuente: Registro de Consulta Patología de cuello uterino
Hospital GAL Cienfuegos Cuba.
Las pacientes con lesiones malignas curables, que no accedieron a la radiocirugía a través de la vía del examen citológico, fueron 67. Bien por resultados negativos 55,2%, o por no habérseles prácticado el examen citológico 44, 7% previo al diagnóstico, de lesión maligna curable del cervix. Entre las 123 mujeres tratadas con método radioquirúrgico por lesiones malignas curables del cervix, predominaron las de alto grado, sólo el 46% de ellas pudieron acceder al diagnóstico y al tratamiento por vía de la citología como método orientador en el algoritmo de trabajo.
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En las 123 neoplásias malignas curables diagnosticadas histológicamente, durante el período que se analiza, se estudió primeramente la realización del exámen citológico según grupo de edad; dos grupos forman el conjunto analizado, uno de 10 mujeres (8,1%) con edades inferiores a los 25 años que no tenían realizado el exámen citológico; este grupo menor de 25 años está presente en otras investigaciones, Uzcátegui encontró 81 mujeres en su serie de 191 casos, comprendidas en edades entre 15 y 25 años afectadas por este tipo de lesión (10).
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1. Más de la mitad de la muestra fueron mujeres con lesiones malignas cervicales en etapas curables (67) a las que el examen citológico no les sirvió para acceder al diagnóstico precoz y al tratamiento adecuado. 2. Predominaron en la muestra las lesiones de alto grado (108). Entre ellas se registraron mujeres con resultados citológicos negativos y sin estudio citológico.
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1 - Torres Lobatón A,Valdespino Gómez V M, Morales Loredo R, Fernandes Colchero R, Sofía Barbosa V. Cáncer cervicouterino invasor. Estado actual del tratamiento quirúrgico en el servicio de oncología, Hospital general de México s. s. a (Un análisis de 605 pacientes). Rev Cirug y Ciruj Astra Mex Mar-Abr 1998; 66(3):92-102.
2 - Torres Lobatón A, Román Bassaure E, Hernández Aten D, Piojo Herrera G, Flores Villa J, Barra García R. Carcinoma de endometrio. Causas del fracaso terapéutico en 69 pacientes. Rev Cirug y ciruj Astra Mex. May-Jun 1993 ; 66(2):49-69
3 - Christian Kainz, M.D. Clemens Tempfer, M.D. Gerhard Sliutz,M.D. et all: Radiocirugía en el manejo de las Neoplasias Intraepiteliales Cervicales J ReportMed 1996;41:409-14.
4 - Camacho Camino T. Programa de diagnóstico precoz del cáncer cervico uterino de Cuba. Congreso Internacional de Anatomía Patolo+ogica y Citología 2001 Feb Hab :33-34.)
5 - Ralph M., Richard. Precursores del cáncer cervical y sus manejos. En:Rock Jhon A, Thompson Jhon D. Ginecología Quirurgica. Te Linde. 8 ed. Buenos Aires: Panamericana SA; 1998. Cap 48, 1409-33.
6 - Martín Loeches AM, Asins E, Llixoma J, Aznar I, Bernabeu JR, Gresa M.Influencia del grado de diferenciación tumoral en el pronostico de las pacientes afectas del cáncer del cuello uterino tratados mediante cirugía radical. Acta Ginecol Cub Oct1999;LVI(8):25-30.
7 - Martín Loaches AM, Asins E, Llixoma J, Aznar I, Cazorla E, Bernabeu JR.La invasión endometrial como factor pronóstico en el cáncer de cuello en estadíos precoses. Ginecol, Obstet May 2000; LVII(5):31-36.
8 - Martinez Hernandez H Botella Llusion J González Merlo J Nogales Fernández F Escudero Fernández M , Heliarz Martinez MA. Carcinomas circulares infiltrantes. Rev de Ginecol Obstet 2001; L V III ( 8 ): 39-46.
9 - Richard RM. Precursores del cáncer cervical y su manejo. En Te Linde: Rock JA, Thompson JD. Ginecología Quirúrgica 8va Edición. Editorial Mex Panamericana ; Edición 50 aniversario. 1410-1436.
10 - Uzcátegui Salas CL, De Inglessis AB, Dávila De Arriaga. Cono cervical por radiocirugía. Alternativa en el diagnóstico y tratamiento de las neoplasias preinvasoras. Rev Obstet Ginecol Venez 1997 ; 57 (2) : 97-104.
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- SANTOS RODRIGUEZ (13/10/2005 12:58:35)
- Ileana Franco Zunda (15/10/2005 18:09:30)
- Rafael Emmanuel Alba Fernandez (16/10/2005 15:14:19)
- SANTOS RODRIGUEZ (17/10/2005 14:09:22)
- NATALIA MARTINEZ CASTILLO (18/10/2005 22:44:51)
- marleny valencia (25/10/2005 0:09:12)
- Ileana Franco Zunda (02/11/2005 21:04:29)
- Ileana Franco Zunda (02/11/2005 21:16:01)
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