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Ela Maritza Olivares Louhau*, Jesús Debrok Aranda**, María del Carmen Franco Mora*, Prudencia Villalón Artires*** |
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Se realizó un estudio descriptivo de 11 fallecidos que recibieron tratamiento de terapia intensiva en el servicio de quemado del hospital infantil norte “Juan de la Cruz Martínez Maceira” de Santiago de Cuba en el período 1996- 2002, con el objetivo de mostrar la correlación clínico patológica que hubo entre las causas básicas, intermedias y directas de muerte, así como otras variables de interés clínico demográficas. Se revisaron las historias clínicas y protocolos de necropsias.
. Las causas básicas de muerte tuvieron un 100% de coincidencia total, en las causas intermedias predominó el no establecimiento de diagnóstico, fundamentalmente anatomopatológico(54,5%). Las causas directas tuvieron un 72.7% de coincidencia total. No se constató error médico que influyera en el fallecimiento de los pacientes. Se planteó que la autopsia sigue siendo el método más completo y científico del enfermo y enfermedad y a su vez nos permite evaluar calidad del trabajo médico.
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Es importante lograr la máxima calidad en la evaluación de los diagnósticos pre-morten y compararlos con los diagnósticos post-morten para detectar los errores en el pensamiento médico y conductas terapéuticas inadecuadas que pudieran o no, repercutir en el fallecimiento del enfermo.
El error médico es todo acto médico de tipo profiláctico, diagnóstico o terapéutico que no se corresponda con el real problema de salud del paciente y en el que no exista la mala fe, la negligencia, la indolencia, la incapacidad, ni la ignorancia profesional(1,2).
Numerosos trabajos recogen los errores de diagnósticos clínicos y certificado de defunción detectados por autopsia.
Algunos autores señalan que las cifras de errores en ocasiones sobrepasan el 60% y hasta más del 20% influyen en la muerte del paciente (3).
Según distintas fuentes en EU hay entre 48 000 y 98 000 fallecidos por errores médicos(4).
El manejo de pacientes con quemaduras críticas es extremadamente complejo por presentar alteraciones multisistémicas con afectación de diferentes parenquimas viscerales producto de la hipoxia, pudiendo acompañarse o no de manifestaciones clínicas, lo que puede conducir a errores diagnósticos en algunos casos(5).
El propósito de este trabajo es mostrar que grado de correlación clínica patológica hubo entre las causas básicas, intermedias y directas de muerte, así como el comportamiento de otras variables clínico demográficas de interés en los fallecidos por quemaduras críticas en el período de 1996-2002. Así como determinar si hubo terapéuticas inadecuadas atribuibles a errores médico.
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Se realizó un estudio descriptivo en la unidad de quemados del hospital infantil norte en el período 1996-2002.
El universo de trabajo estuvo constituido por 11 pacientes con quemaduras críticas en los 7 años estudiados.
La unidad de análisis estuvo conformada por 11 historias clínicas y sus respectivos protocolos de necropsia.
Las variables obtenidas fueron edad, sexo, mecanismo de producción, agentes etiológicos, pronóstico de vida y las causas de muerte básica, intermedia y directa.
Determinándose la correlación clínica patológica existente en cada una de ellas y dividiéndolas en:
Coincidencia total: Cuando se corresponde tanto clínica como anatomopatológicamente.
Coincidencia parcial: El diagnóstico coincide en lo general y discrepa en lo particular.
No coincidente: cuando no existe coincidencia diagnóstica.
No diagnóstico: Cuando no es reflejado el diagnóstico, ya sea clínico o anatomopatológico.
El pronostico se calculó según lo establecido por la Clasificación Cubana de Pronóstico de Vida.(6).
La información fue procesada de forma manual, auxiliada por una computadora y los resultados se presentaron en tablas.
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Durante el período 1996- 2002 egresaron 614 pacientes del servicio de Caumatología, de los cuales fallecieron 11 con una tasa de mortalidad de 1,8.
Al mostrar el comportamiento de la edad y el sexo constatamos un franco predominio del sexo femenino( 64%).El grupo de edades más afectadas fue de 1 a 4 años (45,4%) Tabla I.
TABLA 1:Distribución de pacientes según edad y sexo
Con relación al mecanismo de producción de las quemaduras predominaron los accidentes (81, 8 %) , seguidas del suicidio( 18,2 % ). No hubo fallecidos por homicidio.
El agente etiológico que prevaleció fue el alcohol ( 63,6 % ) Tabla II.
TABLA II: Distribución del paciente según agente teológico
Todos los fallecidos fueron catalogados críticos y críticos extremos ( 81,8 % ), predominando estos últimos.
Con relación a la distribución de las causas clínicas de muerte (tabla III), las causas básicas estuvieron constituidas por quemaduras demohipodermicas entre 40% y 90% de extensión .
TABLA III: Distribución de las causas clínicas de muerte
La causa intermedia de muerte más frecuente fue la Respuesta Inflamatoria Sistémicas ( 27.2 % ).
Hubo un predomino de la sepsis grave ( 54,5 % ) en las causas directas de muerte seguida por el shock hipovolémico (27.3%).
Desde el punto de vista anatomopatológico Tabla IV las causas básicas de muerte correspondieron a quemaduras dermohipodérmicas entre un 40% Y 90% de extensión.
TABLA IV: Distribución de las causas anatomopatológicas de muerte.
Las causas intermedias no fueron diagnosticadas en un 54.5%’seguida de la bronconeumonía 27.3%.
La sepsis generalizada 45.5%predominó en las causas directas de muerte, seguida por el shock hipovolémico por quemaduras (27.3%).
Con relación a la correlación clínico patológica Tabla V en las causas básicas de muerte hubo un 100% de coincidencia total.
TABLA V: Distribución de la correlación clínico anatomopatológica de muerte
En las causas intermedias de muerte no se pudo establecer correlación clínico anatomopatológica en un (54.5%) de los casos por falta de diagnósticos predominantemente anatomopatológicos Hubo un 72.7%de coincidencia total en las causas directas de muerte, seguida de un 27.3%de coincidencia parcial.
No se constató error médico que influyera desfavorablemente en la evolución y fallecimiento de los paciente.
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Al analizar la relación entre la edad y el sexo ,(tabla I), observamos que el grupo de edades de 1 a 4 fue el más afectado y dentro del mismo el sexo masculino; este fue el grupo de edades que más lesionados presentó. No hubo diferencias en los grupos de edades restantes, que presentaron el mismo número de fallecidos, todos pertenecientes al sexo femenino, que en sentido general fue el de mayor afectación. Nuestros resultados son similares a los reportados por otros autores en el ámbito nacional e internacional (7-11).
Con relación a los mecanismos de producción de las quemaduras predominaron los accidentes. Muchos autores coinciden en plantear (12,13) que los accidentes, fundamentalmente los domésticos, son las formas màs frecuentes de producirse las quemaduras en la edad pediátrica. En dos pacientes femeninos, de 13 años de edad, 18,2% el mecanismo fue el suicidio, resultados similares a los reportados por autores foráneos (12).
Riera y colaboradores (14) señalan que los suicidios son más frecuentes en las mujeres, quienes para cometer este acto acuden preferentemente al fuego.
Los agentes etiológicos usados (tabla II) fueron agentes inflamables y fuego directo predominando el alcohol, lo que coincide con la gravedad de las lesiones y lo planteado por otros autores (5).
Al mostrar los resultados del pronóstico , todos los fallecidos fueron categorizados segùn la Clasificación Cubana de Pronostico de Vida , críticos y críticos extremos, predominando estos últimos.
El pronòstico de vida predice la supervivencia de los pacientes quemados atendiendo a la extensión y profundidad de las quemaduras(6).
En el perìodo de estudio ingresaron 22 pacientes categorizados críticos , 20 egresaron vivos para un 90, 9 % de supervivencia.
Ingresaron 11 pacientes crìticos extremos, 3 evolucionaron satisfactoriamente para el 27,3% de supervivencia. Estos resultados son superiores a lo planteado por Borges (6), donde el crítico tiene un 25 % de posibilidad de vida y los críticos extremos todos deben fallecer.
Al mostrar el diagnóstico clínico (tabla III) , los 11 fallecidos eran portadores de quemaduras extensas y profundas entre un 40% y un 90% de extensión , en la mayoría predominaron las quemaduras hipodérmicas, 2 de ellos presentaron áreas de carbonización con una extensión de 60 y 75%, siendo la causa básica de la muerte y coincidiendo con otros autores (6), quienes plantean que a mayor extensión y profundidad de las quemaduras , menor es la posibilidad de sobrevivir.
En la causa intermedia de muerte desde el punto de vista clínico la màs frecuente fue la respuesta inflamatoria sistémica, proceso inflamatorio frecuente en el gran quemado, en 2 pacientes su etiología fue infecciosa dado por la sepsis severa y bronconeumonía a gérmenes Gram (- ), pseudomona aeruginosa y enterobacter sp, en el otro fallecido la RIS fue secundaria a una destrucción tisular severa y rápida.
Al analizar la causa directa de muerte hubo un predominio de la sepsis generalizada, resultado similar al reportado por otros autores que la consideran como la primera causa de mortalidad en estos pacientes sometidos a la injuria tèrmica (15,16).
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El shock hipovolèmico fue la segunda causa directa de muerte desde el punto de vista clínico en nuestro estudio, complicación frecuente en los pacientes con quemaduras extensas y profundas y cuya reanimación con líquidos fue insuficiente por demora en su llegada al centro hospitalario , estos fallecidos tuvieron mas de dos horas de retraso en la restitución de líquidos , independientemente que sus quemaduras eran incompatibles con la vida.
Las causas básicas de muerte desde el punto de vista anatomopatológicos (tabla IV) se correspondieron con quemaduras dermohipodèrmicas que oscilaron entre 40 y 90 % de extensión
.En las causas intermedias predominó el no establecimiento de diagnósticos, seguido de la bronconeumonía, complicación frecuente en las quemaduras graves, situándolas entre las principales causas de muerte directa o como inicio de otras complicaciones. En relación con la causa directa de muerte desde el punto de vista anatomopatológico predominó la sepsis generalizada, resultados que coinciden con otros investigadores quienes señalan a la sepsis como la principal causa directa de muerte y que en ocasiones evolucionan a la disfunción multiorgánica.
Al analizar la correlación diagnóstica clínico patológica (Tabla V) observamos que hubo un 100% de coincidencia total en la causa bàsica de muerte.
En la causa intermedia predominò el no establecimiento de diagnòstico anatomopatológico por lo que no se pudo establecer correlación con el diagnòstico clínico en 54,5% de los casos estudiados.
En la causa directa de muerte predominò la coincidencia total dado por la sepsis generalizada y el shock hipovolèmico correspondiendo a un 72,7% seguido de la coincidencia parcial 27,3%; en esta ultima hubo 3 fallecidos diagnosticandose en el primer caso la CID como causa directa de muerte desde el punto de vista clìnico ,y desde el punto de vista anatomopatológico como causa intermedia, siendo el daño multiorgánico causa directa. En el segundo caso se diagnosticò clínicamente como causa directa, la sepsis, y como intermedia, lesiones de vías respiratorias. Desde el punto de vista anatomopatologico, se diagnosticò como causa directa de muerte el distress respiratorio y como causa intermedia de muerte la bronconeumonía bacteriana.
En el caso nùmero 3 se diagnosticò clínicamente como causa directa de muerte sangramiento digestivo por posible ulcera de Curling, y como causa intermedia una insuficiencia respiratoria. Desde el punto de vista anatomopatologico se diagnosticò como causa directa daño multiorgánico y como causa intermedia bronconeumonìa; encontrandose en los hallazgos varices esofagicas del tercio inferior y medio, esofagitis y gastritis aguda, que explican el sangramiento digestivo presentado por el paciente.
No encontramos estudios en la edad pediatrica sobre este tema para establecer comparaciones. El Sarcap (3) ( sistema automatizado de registro y control de anatomía patológica) es un estudio sobre este tema realizado en adultos y que abarca todos los fallecidos autopsiados del hospital Dr. Luis Díaz Soto, el cual señala en la causa básica un 39,6% de coincidencia total, no se hace referencia a la causa intermedia, y en la causa directa de muerte se plantea un 52,8% de coincidencia total, un 7,3% decoincidencia parcial, no existiendo coincidencia en un 18,9%.
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Consideramos que la autopsia sigue siendo el estudio más completo del enfermo y enfermedad, que nos permite evaluar la calidad del trabajo médico.
Señalamos la importancia de realizar los diagnósticos premorten y postmorten de la causa intermedia de muerte ya que constituye el eslabón entre la causa de muerte básica y directa en la cadena de acontecimientos que conducen al fallecimiento del enfermo.
Se obtuvo resultado satisfactorio en la correlación clínica patológica en la causa básica y directa de muerte.
Recomendamos mejorar la calidad del llenado de la hoja de egreso ya que constatamos que en dos casos se obviaron diagnósticos que estaban previamente establecidos en la historia clínica.
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1 - Galves Cabrera E, González Cabrera M, Santiesteban Dìaz M, Morales Ponte C. Criterio Profesional acerca del error mèdico. Rev. Cubana. Medicina General Integral, 1998;14( 1: 32-7)
2 - MINSAP. Dpto. de Psicología del ISCM. Temas de Etica Medica. La Habana: ISCM, 1994: 51-64.
3 - Hurtdo Mendoza J. Departamento de Anatomía Patológica del ISCM-H. Evaluaciòn de las causas de los diagnósticos a pacientes pre-.morten en autopsias ( SARCAP) , La Habana. 2001: 1-5, 26.
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