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La Tuberculosis como Causa de Muerte en el Hospital Psiquiátrico de la Habana. Ernesto Barrios Grillo.*, Maryla Diaz Tamayo Saco*, Denia Dueñas Mojena.*, María de los Angeles González González.** |
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INTRODUCCIÓN. La Tuberculosis Pulmonar que tantas vidas cobró a los enfermos mentales del otrora Hospital de Demente de Cuba, , dadas las condiciones de hacinamiento, falta de higiene y desnutrición, que imperaban, llegó a ser considerada por muchos como una enfermedad inherente a estos pacientes. OBJETIVOS: Conocer la incidencia de esta enfermedad en nuestros fallecidos, relacionándolos con las patologías psiquiátricas de base. Describir las localizaciones topográficas pulmonares, y su evolución morfológica. Determinar la causa directa de la muerte en cada uno de ellos. MATERIAL Y METODOS: Se estudiaron 114 fallecidos portadores de tuberculosis de 3807 autopsias realizadas desde 1971 al 2004.Se analizaron la historias clínicas, los protocolos de autopsia y las láminas histológicas . RESULTADOS : 24.56% fallecieron entre 65 y 74 años, predominando el sexo masculino. La Esquizofrenia fue la primera enfermedad mental presente . En el 89.4%, el pulmón fue el órgano primariamente afectado, con evolución progresiva pulmonar en 43.85%,y afectación miliar en el 21%,. La propia enfermedad y el trombo embolismo pulmonar fueron las primeras causas directas de la muerte. Solo 9,64% fueron detectados clínicamente. CONCLUSIONES: La Tuberculosis está presente en el 3% de los enfermos mentales fallecidos en el Hospital Psiquiátrico de la Habana, detectándose un descenso de la enfermedad como causa de muerte en la medida que las condiciones socioeconómicas son más favorables ,no existiendo fallecidos por esta causa desde enero del año 2000; a pesar de que el diagnóstico precoz no fue realizado en el 90.35% de los pacientes.
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La tuberculosis es conocida desde la más remota antigüedad. Los historiadores da Durante el siglo XVI se desató en Inglaterra la epidemia actual, favorecida por las condiciones de hacinamiento durante Según Isocrátes los antiguos egipcios elaboraron medidas profilácticas, lo cual permitió que durante mucho tiempo, se le considerase como el pueblo más fuerte y sano.(1) (2). E n los últimos años, ha tenido lugar en el mundo un incremento de la tuberculosis, que ha vuelto a surgir como problema sanitario de primera magnitud, tanto en los países en vías de desarrollo, como en los desarrollados. Varios factores, entre los que se destacan los socioeconómicos y el abandono de los programas de control, determinan este fenómeno. Nuevos acontecimientos como el SIDA y la multirresistencia a los medicamentos han agravado esta situación.(3) (4). El Hospital Psiquiátrico de No fue hasta el año 1971, cuando se crea el Departamento de Higiene y epidemiología del propio hospital, que se comienza a trabajar ardua y organizadamente, con aplicación del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, iniciado en cuba en el año 1962 (3) (5) (6). El real y demostrable cambio de la asistencia en cuba se produce a partir del año 1959, donde comienza a ser evidente la mejora en las condiciones de vida del enfermo mental, transformándose el antiguo ¨Infierno de Dantes¨ en un ¨Jardín de La evolución de la tuberculosis en cuba de En la actualidad la tuberculosis ocupa un lugar despreciable dentro de las causas que llevan a la muerte al paciente psiquiátrico (8) (9), gracias al trabajo mancomunado de clínicos, epidemiólogos, radiólogos y patólogos del centro.
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Se llevó a cabo el estudio de 114 fallecidos portadores de tuberculosis, lo cual fue confirmado por estudios histopatológicos de un total de 3 807 autópsias realizadas desde el 1ro de Enero de 1971 al 31 de Diciembre de 2004, en el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Psiquiátrico de la habana. Se realizó una distribución según grupo de edad y sexo, y patología psiquiátrica de base. Un análisis minucioso permitió establecer tanto la localización primaria de la afección como la evolución morfológica de cada uno de los casos. Se determinó la causa directa de Para todo lo anterior se requirió una exhaustiva revisión de las Historias Clínicas, los Protocolos de Necropsias y las Láminas Histológicas, realizándose tablas y gráficos al respecto.
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El análisis de los grupos de edades permite determinar una mayor incidencia de fallecidos entre los 65 y 74 años de edad, con 28 casos (24.56%); así como un predominio del sexo masculino:75 casos (65.78%) (Tabla I). TABLA I EDAD Y SEXO
TABLA II PATOLOGIAS PSIQUIATRICAS
El estudio morfológico reveló que el pulmón constituye el órgano primariamente afectado en 102 de los casos (89.47%), seguido por los ganglios linfáticos sistémicos en 8 (7%) (Tabla III). TABLA III LOCALIZACIÓN PRIMARIA
La localización topográfica de las lesiones dentro del parénquima pulmonar se comportaron de la forma siguiente:16 (15.68%) en ambos vértices; 4 en el vértice derecho (3.92%) y 4 el vértice izquierdo (3.92%); en 78 casos (76.47%) no fue posible establecer el sitio exacto de localización.(Tabla IV). TABLA IV TOPOGRAFIA PULMONAR
La diseminación se comportó de forma pulmonar progresiva en 83 casos (72.8%); de forma miliar en 24 (21%) y en forma progresiva no pulmonar en 7 (6.14%). (TablaV). De ellos 5 (71.42%) corresponden a ganglios linfáticos, 1 (14.28%) al epidídimo y 1 (14.28%) al peritoneo. TABLA V TIPO DE DISEMINACION
Dentro de los sitios de asiento de la diseminación miliar, fueron el pulmón: 21 casos (87.5%), el hígado;13 (54.16%), los ganglios linfáticos; 11 (45.83%) y el bazo;10 (41.66%), los más frecuentemente afectados (Tabla VI). TABLA VI DISEMINACION MILIAR
El análisis de las causa de muerte permitió conocer que 75 (65.78%) pacientes fallecieron a cusa directa de la tuberculosis; 32 de ellos (28.07%) como consecuencia de una bronconeumonía tuberculosa y los 43 restantes debido a una tuberculosis progresiva (37.71%).El trombo embolismo pulmonar (TEP) constituyó la 2da causa de muerte en 12 casos(10.52%), seguido de la ulcera péptica perforada, el cáncer del pulmón y la cardiopatía ateroesclerótica asociada en 3 casos cada una (2.63%).(Tabla VII). TABLA VII CAUSAS DE MUERTE
El diagnóstico clínico fue realizado solo en 11 casos (9.64%); en 103 de ellos (90.35%) el diagnóstico fue realizado por medio de la autopsia (Tabla VIII) TABLA VIII DIAGNOSTICO CLINICO
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El micobacterium tuberculoso infecta aproximadamente a la tercera parte de la población mundial y mata a unos 3 millones de pacientes cada año, por lo que convierte a este bacilo en la causa infecciosa de muerte más importante del mundo (11) (12). La incidencia elevada de la enfermedad se observa en grupos poblacionales de alto riesgo como son los sometidos a grandes hacinamientos, los inmunodeprimidos debido a la infección por VIH, en pacientes trasplantados que consumen grandes dosis de inmunosupresores y otras enfermedades que cursan con trastornos de los mecanismos inmunitarios (3) (13). Existe entre nuestros enfermos una incidencia del 3% de fallecidos por tuberculosis con un predominio entre los 65 y 74 años, liderando el sexo masculino. En la Esquizofrenia existen alteraciones genéticas y de los mecanismos inmunitarios, asociados a la enfermedad, como son: disminución de la concentración de las inmunoglobulinas, descenso de la actividad de las células ¨Killer¨, disminución de la función de los macrófagos y aumento del porcentaje de los Linfocitos B y de las células supresoras, entre otros (14) (15). Las condiciones socioeconómicas precarias antes del año 1959, asociadas a los trastornos inmunitario antes referidos, constituyen factores coadyuvantes importantes en la génesis de la infección. Por otra parte debemos referir que la esquizofrenia como primera enfermedad mental asociada en nuestros casos, corresponde al motivo de ingreso de más del 69% de los enfermos en nuestra institución (6). Tanto la localización pulmonar primaria detectada en el 43.85% de nuestros caso, como la diseminación miliar en el 21% y sus diferentes asentamientos morfológicos se corresponden con los reportes de la literatura (12) (16). La bronconeumonía tuberculosa y la tuberculosis progresiva como Causa Directa de Muerte en el 28.07% y el 31.71% de nuestros casos respectivamente, se corresponden con otros informes (11). El TEP por su parte, presente en el 10.52% de nuestros fallecidos, constituye una de las primeras causas de muerte en el enfermo mental, relacionado en muchos reportes a efectos nocivos de algunos psicofármacos y a trastornos en los mecanismos de la coagulación en estos enfermos (6) (17). A pesar de que solo el 9.64% fue diagnosticado clínicamente, el adecuado programa de pesquisaje de la Tuberculosis por parte del departamento de Epidemiología con la utilización de la Prueba d e la Tuberculina y el RX de Torax, ha logrado que desde el año 2000 no exista fallecido alguno por esta causa, hasta la fecha de realización de este trabajo. Es meritorio además señalar lo particular de la sintomatología en este tipo de enfermos, lo cual ha sido motivo de estudio de otros autores (5) (18)
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1- V.Einis. Tuberculosis. Moscú. Ed MIR.1984 2- Sánchez-Arcilla Conejo I.Prevención de riesgos laborales por tuberculosis.MAPFRE MEDICINA,2004;Vol.15,No4 :293-300 3- Montoro Cardoso E,Suárez Moreno O,Valdivia Alvarez Jose A.Micobacterías.En:Llop,Valdéz-Dapena, Zuaso. Microbiología y Parasitología Médicas. Ed. Ecmed. Ciudad de 4- Casal Roman M,Vaquero Abellán M,Gutíerrez Aroca J,y Ruiz Martínez P. Nuevos enfoques terapeuticos frente a la tuberculosis multirresistente. MAPFRE MEDICINA,2003;Vol. 14 ,No4 :237-243 5- Franco Salazar G,Arus y Gálvez L.La Clínica del Paciente Mental. 6- Barrios Grillo E. 7- Ordaz E B, Duarte Castañeda F, Prendes Varela M, González Menéndez R, Pérez Valdéz N y col. 8- Franco Salazar G, Barrios Grillo E y Franco Odio Sonia O. Estudio Comparativo del materíal necrópsico de 2203 casos del Hospital Psiquiátrico de 9- Barrios Grillo E,Franco Salazar G y Franco Odio Sonia O. Estudio Comparativo del material necrópsico de 22003 esquizofrénicos con 747 necropsias de pacientes mentales no esquizofrénicos del Hospital Psiquíatrico de 10- Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y problemas relacionados con la salud [CIE-10]. Decima Revisión. Vol.1. Publicación Científico Técnica No.554.Washington DC.OPS1995 [Tercera Reimpresión,1997]:31-100. 11- Samuelson J.Enfermedades Infecciosas.En:Robbins.Patología Estructural y Funcional. Sexta Edición. Madrid. Ed.Mc Graw-Hill-Interamericana;2000.p.349-424 12- Bloom BR,Murray CJL.Tuberculosis:comentary of a reemergent Killer.Science 257: 1055,1992 13- Paul W.Wright,Richard J. Wallace, Jr.Enfermedades producidas por micobacterías. En:Harrison. Principios de Medicina Interna. 15ª edición. Madrid. Ed Mc Graw Hill;2002.p.1201-1209 14- Arranz B,Rosel P,Ramirez N,San I:Disfunción Genética del receptor de serotonina 5-HT2Aen los trastornos Psiquiátricos.Actas Españolas de Psiquiatría. 2001. Marzo-Abril No2,Vol 29:131-138. 15- Ferrer L,Balsebre L: Esquizofrenia y Neuroinmunologia. En: 16- Kobzik Lester. El pulmon. En:Robbins. Patología Estructural y funciónal.Sexta Edición. Madrid. Ed. Mc Graw-Hill-Interamaricana; 2000.p. 727-788. 17- Franco Salazar G,Almagro Vazquez D,González Cabrera I.Estudio sobre 18- Franco Salazar G.Medicina Interna en Pacientes Psicóticos. 2da Edición. Ciudad de
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- ana ivonne martinez portuondo (26/10/2005 13:29:11)
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