Sarcoma Sinovial monofásico, epitelial puro, con patrón hemangiopericítico. A propósito de un caso.

Lourdes Faurés Vergara^*, Osaris Abreu Ruano^*, Humberto Pérez Cuellar^*, Lázaro Martínez Estupiñán^**, Sergio Morales Piñeiro^***
* Hospital Mártires del 9 de Abril. Sagua la Grande Villa Clara. Cuba CUBA
** Hospital Mártires del 9 de Abril. Sagua la Grande. CUBA
*** Hospital Mártires del 9 de Abril. Sagua la Grande CUBA

Resumen

Paciente femenina de 33 años de edad, con nódulo localizado en partes blandas en tercio distal del brazo derecho, próximo a la articulación del codo, de 1.5cm,  blanquecino amarillento en la superficie de corte, bien delimitado, no encapsulado, que histológicamente muestra patrón hemangiopericítico-like. Histológicamente, tumor muy celular, con presencia de núcleos ovales, pequeños superpuestos, de apariencia monótona, sin componente glandular evidente, estas células fueron fuertemente positivas para  CK difusamente, CD34 negativa, así como  Vimentina débilmente positiva, concluyéndose  como un Sarcoma Sinovial monofásico de tipo epitelial puro, con índice mitótico inferior a 10 en 10 campos de alta magnificación. Por el tamaño del tumor, circunscripción e índice mitótico correspondiente a tumores de bajo riesgo, solo se hace reescisión con márgenes amplios, que resultaron no comprometidos. La paciente no ha sufrido recurrencias en dos años de seguimiento. Por la rareza del Sarcoma Sinovial monofasico epitelial puro, lo traemos a consideración.

Introduccion    

  El Sarcoma  Sinovial  comprende el 5% de todos los sarcomas de partes blandas  y ocurre primariamente en los adultos jóvenes, aunque también puede presentarse en edades pediátricas y en adultos mayores de 60 años.^1,2,3.

Surge predominantemente en regiones paraarticulares de las extremidades, fundamentalmente alrededor de la rodilla y el tobillo, otras veces lo hace  cercano a la cadera, hombros y codo. Es también frecuente en partes blandas de cabeza y cuello, particularmente en la región retrofaríngea, en la cavidad oral pared anterior del abdomen, retroperitoneo, y mediastino. Localizaciones mas raras incluyen: intravascular, pleuropulmonar, riñón, próstata, tiroides, pericardio, intraarticular.^4,5,6,7,8     

Este tumor frecuentemente crece alrededor de articulaciones, vainas tendinosas, bursas pero es muy raro que involucre la membrana sinovial.

 Este tumor puede recurrir localmente y metastizar a distancia, particularmente a pulmón y a ganglios linfáticos incidiendo en los ganglios con mas frecuencia que el resto de los sarcomas de partes blandas en los adultos. El diagnostico diferencial en localización pleuropulmonar es muy difícil con el mesotelioma. La expresión inmunohistoquímica positiva para BCL-2, CD99, CD56, y focalmente para BerEp4, Pancitoqueratina y citoqueratina 5/6 sugiere la posibilidad de SS mas que de mesotelioma.

El Sarcoma sinovial es el tipo mas común de tumor no rabdomiosarcomatoso en la infancia, con controversia en cuanto al pronostico y tratamiento.⁹

Es un tumor fusocelular de alto grado que esta dividido en dos mayores subtipos histológicos: bifásico y monofásico de acuerdo ala presencia o ausencia  respectiva de componente epitelial glandular bien desarrollado¹⁰

Como medio diagnostico auxiliar la biopsia aspirativa con aguja fina aporta

criterios diagnósticos  adicionales. El patrón típico exhibe una mezcla de células dispersas con núcleo atigrado y fragmentos celulares cohesivos con bordes irregulares, es frecuente que una trama ramificada de vasos este presente, imitando un verdadero tumor vascular, en este patrón bifásico de crecimiento, pueden estar presentes pequeñas estructuras acinares o glandulares, pero no en todos los casos. En el tipo pobremente diferenciado, sin embargo el pleomorfismo celular es marcado con la presencia de células irregulares tipo rabdomioblastos-like¹⁰

La expresión geonómica usando microarray identifica  set de genes que dividen al sarcoma sinovial en dos supuestas subclases ; una con patrón de expresión de genes relacionados con diferenciación neural, sugiriendo la posibilidad de origen neuroectodermico, y otra que sí tiene diferenciación epitelial Se han reportado casos aislados secundarios a radiación. ¹⁰

El pronostico es favorable en pacientes jóvenes,  localización distal,  tumores menores de 5cm  con menos de 15 mitosis en 10 campos de mayor aumento ausencia de necrosis extensa y células rabdoides. También se ha reportado en aquellos tumores que muestren metaplasia ósea y extensa calcificación estromal¹¹

El tratamiento preferido es la escisión local, con amplios márgenes de tejido normal, sin lesión residual microscópica en bordes de reseccion, asociado a altas dosis de radioterapia. El rango de sobrevida alcanza el rango de 50% a los 5 años. Con una modalidad combinada de tratamiento es posible alcanzar excelente rango de control local y largo tiempo de sobrevida en pacientes con sarcoma sinovial de las extremidades, aun si el tumor esta localizado en sitios anatómicos dificiles^11,12

Es uno de los pocos tumores sarcomatosos que metastiza a ganglios linfáticos y se plantea posible rol del diagnostico del ganglio sentinela para el adecuado manejo de estos casos¹²

Material y Métodos    

Se estudia tumoración de partes blandas en tercio distal del brazo derecho, próximo a la articulación del codo, de 1.5cm,  blanquecino amarillento en la superficie de corte, bien delimitado, no encapsulado, que histológicamente muestra aspecto monótono,  vascularizado con patrón hemangiopericítico-like con células ovales a fusiformes de apariencia epitelioide sin poder discernir solamente con Hematoxilina y Eosina entre Hemangiopericitoma o Sinoviosarcoma monofásico. Se envía al Centro Nacional de Referencia del Hospital Hermanos Ameijeiras, para consulta y realización de estudios inmunohistoquímicos, para determinación de inmunorreactividad para citoqueratinas, vimentina y CD34, que permitan realizar el diagnóstico diferencial entre ambas entidades y dictaminar un diagnóstico definitivo

Resultados y discusión. Rol de marcadores moleculares y citogenética    

Macroscópicamente la lesión de partes blandas, próxima a la articulación del codo muestra pequeño tamaño, aproximadamente de 1.5cm,  coloración gris rosácea y consistencia firme, sin bordes bien definidos,

Histológicamente estábamos frente a un tumor fusocelular muy celular, con presencia de núcleos ovales, pequeños, con diferenciación epitelioide, de apariencia monótona, sin componente glandular evidente, por lo tanto monofásico, con microcalcificaciones y un patrón vascular hemangiopericítico like. El conteo mitótico era inferior a 10 en 10 campos de mayor aumento, no existía pleomorfismo ni presencia de células rabdoides, en fin correspondiendo histológicamente a un tumor de bajo grado.

Inmunohistoquímicamente las células fueron fuertemente positivas para  CK difusamente, CD34 negativa, así como  Vimentina débilmente positiva. El patrón  monofásico casi siempre denota componente fusocelular sin diferenciación epitelioide como en este caso y solo expresa citoqueratina focal y débilmente.

Estos tumores monofásicos también expresan antígeno epitelial de membrana, citoqueratina AE1/AE3, y E-cadherin, no expresando CD34.¹⁴.

Se han reportado casos de relativamente buen pronóstico de esta neoplasia^15,16,17, sobre todo cuando factores pronósticos de bajo riesgo en cuanto a extensión local y metástasis a distancia  están presentes, nuestro caso no ha sufrido recurrencias locales ni metástasis,  con solo reseccion amplia de márgenes quirúrgicos, confirmada histológicamente la reseccion tumoral total, resultando muy llamativo su comportamiento tan favorable sin tratamiento adecuado para esta neoplasia

Citológicamente su aspecto también correspondía a un tumor de bajo grado nuclear, blando, con núcleos de pequeño a mediano  tamaño, redondo a ovoide, con nucleolo inconspicuo y citoplasma moderado, pero diferente a  los núcleos en forma de coma característicos descritos en el sarcoma sinovial monofásico fibroso¹⁸

La edad  corresponde a adulta relativamente joven, 33 años, se ha señalado que en presentaciones a edades avanzadas ocurren cambios histológicos y citológicos correspondientes a un tumor pobremente diferenciado, y que también a estas edades las localizaciones son más inusuales.³

En tumores localizados en las extremidades  y tratados con cirugía conservadora, limitada a reseccion con márgenes amplios más radioterapia la sobrevida a los 5 años alcanza un rango de 65%.¹⁹

Marcadores moleculares y citogenética

La presencia de niveles aumentados de Her2/neu en este sarcoma, detectados Inmunohistoquímicamente esta asociado,( contrariamente a lo que sucede en otros tumores de origen epitelial )con un mas favorable curso clínico, estudios adicionales son necesarios para evaluar el rol de este oncogen y la aplicación de anticuerpos monoclonales humanos inhibitorios en los regimenes de tratamiento para este tumor²⁰.

Calponin y metallothionein pueden ser usados como marcadores adicionales en el sarcoma sinovial pobremente diferenciado, su ausencia argumenta contra el diagnóstico y su expresión puede ser útil en distinguir SS de otros tumores de células pequeñas y redondas^21,22.

Aunque estudios recientes han implicado a p27 como regulador de la apoptosis en numerosas neoplasias, en el SS la relación entre p27 y la apoptosis no esta aun bien establecida. Se ha encontrado correlación inversa entre la expresión de p27 y la extensión de la apoptosis en este tumor²³. El rol de la apoptosis en la patogénesis de este tumor, necesita ser explorada aún.

Resultados actuales indican que los sistemas de gradación y estadiamiento usando  MIB-1(Ki67) son factores pronósticos muy fuertes en los principales tipos de sarcomas de partes blandas, entre ellos en SS²⁴

El perfil de expresión del SS por cDNA microarray enmarca la asociación de ERBB2, IGFBP2, y ELF3 con diferenciación epitelial en este tumor.²⁵

. Diferente inmunoexpresión es reportada en SS con fenotipo epitelial con niveles altos de bcl2 y ki67, mientras que en el fenotipo mesenquimal se constata alta expresión de bcl2 y baja de Ki67²⁶

La tinción  difusa para c-kit ha sido vista en SS en un patrón similar a los tumores del estroma gastrointestinal, y pudiera representar el uso de nuevos agentes terapéuticos en estos tumores²⁷

Los genes de fusión SYT-SSXI y SYT-SSX2, derivados de la translocación recíproca t(X;18) son eventos genéticos adquiridos fuertemente asociados con la tumorogénesis en los sarcomas sinoviales^28, su detección por métodos moleculares resulta importante en tumores pobremente diferenciados.

fiogf49gjkf0dFig. 1: Aspecto macroscópico de tumoración en partes blandas en el brazo, próxima a la articulación del codo.">
fig.1 -

fiogf49gjkf0dFig. 2: Imagen que denota proximidad a la articulación, pequeñez de la lesión, con bordes poco definidos y retracción y fijación de la piel a ese nivel.">
fig.2 -

fiogf49gjkf0dFig. 3: Tumor muy celular con apariencia monomórfica, compuesto por células con núcleos ovoides, con vasos interpuestos sin componente glandular evidente. A menor aumento otras ares mostraban patrón hemangipericítico-like.">
fig.3 -

fiogf49gjkf0dFig. 4: Las células muestran aspecto epitelioide con núcleos agrandados ovales a redondos con moderada cantidad de citoplasma. Las tinciones con CK confirmaron naturaleza epitelial con positividad difusa.">
fig.4 -

Conclusiones    

El Sarcoma Sinovial es un sarcoma de partes blandas de alto grado de malignidad, nuestro caso, sin embargo muestra pequeño tamaño, con crecimiento lento. Su patrón morfológico monofásico, presenta además  tinción no habitual, con positividad difusa para marcadores epiteliales y su actividad mitótica es relativamente baja. A pesar de su comportamiento favorable en seguimiento de dos años, sin recurrencia local, ni metástasis, la cirugía como tratamiento único no es recomendada en estos casos, debe asociarse radioterapia. Otros casos  con similar conducta biológica han sido reportados

Bibliografía    

1 - Bijwaard KE, Fetsch JF, Przygodzki R, Taubenberger JK, Lichy JH. 2002        Detection of SYT-SSX fusion transcripts in archival synovial sarcomas by real-time reverse transcriptase-polymerase chain reaction.J Mol Diagn. Feb;4(1):59-64. 

3 - Chan JA, McMenamin ME, Fletcher CD.2003  Synovial sarcoma in older patients: clinicopathological analysis of 32  cases with emphasis on unusual histological features Histopathology Jul;43(1):72-83. 

5 - Anand AK, Khanna A, Sinha SK, Mukherjee U, Walia JS, Singh AN.2003 Pericardial synovial sarcoma.Clin Oncol (R Coll Radiol). 2003 Jun;15(4):186-8. 

7 - Shirakawa T, Fujisawa M, Gotoh A, Okada H, Arakawa S, Kamidono S. 2003Complete resection of synovial sarcoma of prostatic fascia.Urology. Mar;61(3):644. 

8 -  Kikuchi I, Anbo J, Nakamura S, Sugai T, Sasou S, Yamamoto M, Oda Y, Shiratsuchi H, Tsuneyoshi   M  . Synovial sarcoma of the thyroid. cytology findings and gene analysis Report of a case with aspiration.Acta Cytol. 2003 May-Jun;47(3):495-500. 

11 - Okcu MF, Despa S, Choroszy M, Berrak SG, Cangir A, Jaffe N, Raney RB.Toguchida J. . 2001  Synovial sarcoma in children and adolescents: thirty three years of  experience with multimodal therapy.Med Pediatr Oncol. 2001 Aug;37(2):90-6.

13 -Carbone M, Rizzo P, Powers A, Bocchetta M, Fresco R, Krausz T. 2002        Molecular analyses, morphology and immunohistochemistry together   differentiate pleural synovial sarcomas from mesotheliomas: clinical  implications. Anticancer Res Nov-ec;22(6B):3443-8.

15 - Yokoyama H, Yamamoto T, Satsuma S, Kobayashi D, Kurosaka M, Yoshiya S. Biphasic synovial sarcoma in a 13-month-old girl. 2002 .Kobe J Med Sci.Apr;48(1-2):55.

Comentarios

- Julia Cecilia Cruz Mojarrieta (02/10/2005 14:28:51)

Dra Fauré, nos gusto mucho su trabajo. La discusión esta muy actualizada. Le recomendamos le pida a algunos de los patólogos españoles que vayan al virtual, le realizé el resto de los marcadores inmunohistoquímicos y citogenético (aunque sea a partir de parafina). La variante epitelial pura no es frecuente y vale la pena realizar todos los marcadores posibles.

Dra. Julia Cruz.
Dpto Patología. universidad de Valencia

- Juan Pablo Garcia de la Torre (18/10/2005 13:31:03)

La presentación epitelial pura de estos tumores es extraordinariamente infrecuente por lo que el caso es excepcional. Saludos.