Tumor polipoide primitivo de células granulares.

María-Asunción González Morán^*, José-Santos Salas Valién^*, Carlos Nieves Diez^*, Francisco Miguel Izquierdo García^*
* Hospital de León ESPAÑA

Resumen

El tumor de células granulares polipoide primitivo fue descrito por LeBoit y cols. en 1991, acuñando este nombre para describir cuatro tumores que, a diferencia de los tumores de células granulares convencionales de la piel, mostraban una configuración polipoide, numerosas mitosis, atípia citológica y un inmunofenotipo primitivo.

Posteriormente han sido descritos más casos con características similares por Basile J.R. y col. en 2003 y por Lazar A.J. y col. en 2005.

Presentamos un caso de tumor de células granulares polipoide primitivo en una mujer de 44 años que se presentó como una lesión cutánea polipoide en dorso de pie de crecimiento rápido de 0,8 cm. Histológicamente correspondía a una proliferación circunscrita, localizada en dermis superficial y media y rodeada de un collarete epitelial de células con citoplasma granular eosinófilo, con núcleos grandes y vesiculosos, ligeramente atípicos, con nucleolo visible y entre 1 y 2 mitosis por mm². El estudio inmunohistoquímico revela positividad para CD 68 y para vimentina, resultando el resto de marcadores epiteliales, melanocíticos y musculares negativos, apoyando que no siempre la granularidad citoplásmica en tumores cutáneos indica un origen neural.

Introduccion    

Los tumores de células granulares constituyen un amplio grupo de neoplasias cuya principal peculiaridad es la presencia de granularidad eosinofílica en su citoplasma, característica que refleja un acúmulo intracitoplasmático de numerosos lisosomas. Los tumores de células granulares convencionales o clásicos pueden presentarse en diversas localizaciones, y muy frecuentemente en piel (1). La histogénesis de estos tumores ha sido controvertida desde su descripción por Abrikossoff en 1926 (2), si bien, actualmente se acepta un origen neural en la mayoría de estos tumores, evidenciado por estudios inmuhohistoquímicos y ultraestructurales (3,4,5,6). No obstante, también existe una variedad de tumores cutáneos y mucosos que pueden mostrar cambios de células granulares y que no tienen origen neural, como son los tumores miogénicos, tumores melanocíticos benignos y malignos, dermatofibromas, carcinoma de células basales, fibroxantoma atípico, angiosarcoma, deratofibrosarcoma protuberans, pápula fibrosa y ameloblastoma. En 1991 LeBoit y cols. (7) acuñaron el término de tumor polipoide primitivo de células granulares para describir cuatro tumores cutáneos de células granulares que mostraban una configuración polipoide, numerosas mitosis, atipia citológica e inmunofenotipo primitivo, sin evidencia de origen neural. Posteriormente han sido descritos más casos con características similares por Basile y col. en 2003 (8) y por Lazar y col. en 2005 (9) sin haber evidenciado tampoco una línea de diferenciación definitiva.

Caso clínico    

Presentamos un caso de tumor de células granulares polipoide primitivo en una mujer de 44 años que aparece como una lesión cutánea polipoide en dorso de pie, de crecimiento rápido, de 0,8 cm. Se procede a su extirpación, llevando la paciente 5 meses libres de enfermedad, sin haberse objetivado recidiva tumoral. En el Laboratorio de Anatomía Patológica se recibe una cuña cutánea de 1 x 0,9 cm. de ejes máximos, que muestra en su superficie una lesión abombada de coloración grisacea y que al corte tiene un espesor de 0,5 cm. mostrando un aspecto sólido y homogéneo, con coloración pardo clara. Histológicamente corresponde a una proliferación circunscrita, localizada en dermis superficial y media y rodeada por un collarete epitelial (Fig.-1). Las células se disponen con un patrón fascicular y entrelazado, mostrando una morfología poligonal, ovoidea o fusocelular, con abundante citoplasma granular ligeramente eosinófilo, con núcleos grandes y vesiculosos, ligeramente atípicos y nucleolo visible (Fig.-2), encontrándose hasta 1-2 mitosis por mm2 (Fig.-3). No se observa ulceración ni necrosis. Con las Técnicas de PAS y PAS-Diastasa se evidencia positividad en algunos gránulos citoplasmáticos de forma dispersa (Fig.-4). El estudio inmunohistoquímico revela positividad para vimentina, CD68, enolasa neuronal especifica y alfa-1-antitripsina (Fig.- 5, 6, 7 y 8), resultando el resto de marcadores realizados (AE1-AE3, proteína S-100, Melán A, CD34, Desmina y actina músculo liso) negativos.

fiogf49gjkf0dFig.-1: Proliferación celular circunscrita, localizada en dermis superficial y media, rodeada por un collarete epitelial (H-E 2,5x).">
Figura 1 -

fiogf49gjkf0dFig.-2: Células ovoideas o fusiformes con abundante citoplasma granular, núcleos grandes y vesiculosos y nucleolo visible (H-E 40x).">
Figura 2 -

fiogf49gjkf0dFig.-3: Presencia de 1-2 mitosis/mm2 (H-E 40x).">
Figura 3 -

fiogf49gjkf0dFig.-4: Gránulos intracitoplasmáticos positivos evidenciados con la técnica de PAS-Diastasa (PAS-Diastasa 100x).">
Figura 4 -

fiogf49gjkf0dFig.-5: Gránulos intracitoplasmáticos positivos evidenciados con la técnica de PAS-Diastasa (PAS-Diastasa 100x).">
Figura 5 -

fiogf49gjkf0dFig.-6: Intensa positividad para Vimentina (Técnica inmunohistoquímica para Vimentina 20x).">
Figura 6 -

fiogf49gjkf0dFig.-7: Moderada positividad para CD68 (Técnica inmunohistoquímica para CD68 20x).">
Figura 7 -

fiogf49gjkf0dFig.-8: Intensa positividad para Enolasa Neuronal Específica (Técnica inmunohistoquímica para NSE 20x).">
Figura 8 -

fiogf49gjkf0dFig.-9: Intensa positividad para alfa-1-antitripsina (Técnica inmunohistoquímica para alfa-1-antitripsina 20x).">
Figura 9 -

Discusión    

El presente caso muestra similitud con los cuatro casos descritos por LeBoit y cols. (7) y con los trece casos publicados por Lazar y col. (9). En sus series originales había dos varones y dos mujeres en el primero y 7 varones y 6 mujeres en el segundo, siendo el rango de edad de 6 a 77 años y 5 a 83 años respectivamente. Las lesiones oscilaban entre 0,5 y 2cm y 0,5 y 2,8 cm. Histológicamente estas lesiones tenían en su mayoría una morfología polipoide, no mostraban “zona libre” subepidérmica y tampoco presentaban hiperplasia pseudoepiteliomatosa.

Estos casos confirman la aseveración de Sobel y cols. (5) de que la presencia de granularidad citoplasmática no indica una línea celular específica y aunque estos autores consideran que las células tronco mesenquimales podrían hacer surgir tumores de células granulares con su potencial para diferenciarse a lo largo de diferentes líneas, la ocurrencia de granularidad celular en carcinomas de células basales o en ameloblastomas indica que tales cambios también pueden ocurrir en células epiteliales.

Los tumores de células granulares cutáneos convencionales son generalmente reactivos para proteína S-100, enolasa neuronal específica (NSE) y CD68 y ultraestructuralmente muestran un citoplasma repleto de lisosomas de tamaño y forma variable que contienen un material denso, granular y amorfo con fragmentos de material de membrana. Estos hallazgos llevan a pensar que estos tumores de células granulares clásicos muestran una diferenciación neural o Schwanniana.

Las series descritas (7,9,10) y el caso que aportamos no muestran una clara evidencia de diferenciación neural, ya que todos ellos son uniformemente negativos para proteína S-100, y la positividad mostrada para la NSE, en ausencia de positividad para proteína S-100 es bastante inespecífica y no constituye una evidencia de diferenciación neural. El CD68 es un marcador inespecífico de lisosomas, la Vimentina de células mesenquimales y la alfa-1-antitripsina de macrófagos por lo que el estudio morfológico e inmunohistoquímico no ha revelado una línea precisa de diferenciación en las células granulares de estos tumores. Por otra parte el hecho de que todos los marcadores epiteliales, melanocíticos y musculares hallan salido negativos, junto con sus particulares características morfológicas, descarta otros posibles diagnósticos de tumores cutáneos que también muestran cambios de células granulares (carcinoma de células basales, tumores melanocíticos benignos o malignos, dermatofibroma, dermatofibrosarcoma protuberans, leiomioma, etc.), considerando la entidad de tumor de células granulares cutáneo no neural como un diagnóstico de exclusión.

Nosotros estamos de acuerdo con Sobel y cols. (5) y con Lazar y col. (9) en que estas lesiones pueden ser de origen mesenquimal ya que nuestro caso fue positivo para vimentina y aunque su ubicuidad en tejidos blandos limita su uso diagnóstico no descarta sin embargo un origen en fibroblastos dérmicos.

Aunque el tiempo de evolución de la paciente es corto, coincidimos también con estos autores en la importancia de realizar un diagnóstico preciso de esta lesión para evitar terapias agresivas inapropiadas, puesto que su comportamiento biológico es benigno.

Bibliografía    

Comentarios

- JUAN JOSE RIOS MARTIN (03/10/2005 0:54:28)

He estudiado recientemente una neoplasia dérmica, nodular, de un paciente de 92 años de edad, localizada en la cara. El cuadro histológico era el de un tumor de células granulares con marcada atipia y numerosas figuras de mitosis. El resto de la piel mostraba severo daño actínico. El estudio inmunohistoquímico fue positivo para vimentina, CD68 y CD10. Mi diagnóstico fue Fibroxantoma atípico de células granulares. ¿Qué pensais de esta entidad?. Gracias y felicidades por vuestra presentación.
Juan José Ríos Martín
Sevilla

- Emma Iborra Lacal (06/10/2005 19:23:27)

Paco: Muy bonito el caso!Enhorabuena. Un saludo

Emma Iborra

- Maria Asuncion Gonzalez Moran (08/10/2005 19:51:43)

Muy interesante el comentario que plantea el Dr. Juan José Ríos.
Nosotros pensamos que el fibroxantoma atípico es visto casi exclusivamente en cabeza y cuello con un predominio en varones mayores y en el contexto de una piel dañada por el sol. Estas caracteristicas clínicas junto con sus particulares caracteristicas morfológicas (superficie ulcerada, presencia de células gigantes multinucleadas grandes y bizarras con marcadas atipias nucleares, mitosis atípicas, células con núcleos pleomórficos e hipercromáticos, bien de morfología fusiforme o con hábito histiocitario, etc.) hacen que pensemos en dicha entidad frente a una lesión con las caracteristicas mencionadas. La variante de fibroxantoma atípico con células granulares fue descrita por Zs Orosz en 1998 reconociendo en él una entidad perteneciente a la categoría de tumores fibrohistiocíticos malignos con cambios de células granulares, suponiéndole un origen en células mesenquimales indiferenciadas y teniendo un pronóstico más favorable que el fibrohistiocitoma maligno debido a su pequeño tamaño y localización superficial.
Esta vartiante de fibroxantoma atípico de células granulares debe de hacer diagnóstico diferencial con la entidad que presentamos de tumor polipoide primitivo de células granulares, y aunque a este último también se le supone un origen mesenquimal y muestra un perfil inmunohistoquímico superponible, pensamos que es muy importante basarse en los datos clínicos (localización, sexo, edad, etc.) así como en los datos histológicos (mayores atipias, células multinucleadas, etc.) para llegar a su diagnóstico.
Un saludo y gracias por el comentario.
María Asunción González Morán.

- RAFAEL ESCALONA (17/10/2005 14:59:47)

Interesante presentacion y mas interesante aun los comentarios.En este momento estamos estudiando un caso de tumor de celulas granulares de la piel de un brazo en un rapaz de 14 años pero con mucha atipia celular y presencia de celulas multinucleadas.En cuanto tengamos la inmunohistoquimica la pondremos a vuestra consideracion.Que os parece?.HCM Maputo,Mozambique.

- JUAN JOSE RIOS MARTIN (31/10/2005 10:06:43)

Básicamente estoy de acuerdo con tus comentarios sobre el fibroxantoma atípico. Me gustaría conocer, si es posible, si la lesión que describes es positiva para CD10.
En definitiva creo que nos encontramos con neoplasias, probablemente relacionadas, con un buen comportamiento clínico, y que por desgracia los patólogos sólo podemos diagnosticar por exclusión. Cuando conozcamos más casos probablemente se irá delimitando su origen. LeBoit los describió como "tumores polipoides", después se ha visto en las series de Fletcher y en la de Calonje que no todos son polipoides. La verdad, es que no me agrada diagnosticar un tumor diciendo lo que no es ("tumor de células granulares no neural").

- Maria Asuncion Gonzalez Moran (09/11/2005 19:45:28)

Estaremos encantados de recibir y ver el caso que comenta el Dr. Rafael Escalona y dar nuestra opinión. Estamos seguros de que este "intercambio" de casos siempre supone un enriquecimiento para todos.
Un Saludo. María Asunción González Morán.

- Maria Asuncion Gonzalez Moran (09/11/2005 19:52:55)

Hemos realizado la técnica de CD10 tras el comentario recibido por el Dr. Juan José Ríos Martín, resultando intensamente positiva a nivel del citoplasma de las células granulares. No hemos encontrado bibliografía que relacione este tipo de tumores con el antígeno de superficie CD10. Únicamente sabenos que este marcador tiñe además de las células B inmaduras de la médula ósea y células B del centro germinal del tejido linfoide, células progenitoras tempranas normales y otras células y tejidos no linfoides como son las células ioepiteliales de la mama, canaliculos biliares, epitelio intestinal y epitelio tubular renal y fibroblastos, entre otros. Desconocemos el significado que tiene la positividad encontrada para CD10 en nuestro caso pero pensamos que podría explicarse por la teoría histogenética ya comentada de su posible origen en células mesenquimales indiferenciadas.
Muchas gracias por tu comentario. María Asunción González Morán.