Adenocarcinoma del ángulo duodeno yeyunal. A propósito de un caso.

Mario Miguel Morales Wong^*, Mario Michel Gómez Hernández^**, Martha Martín Torres^**, Carmen Casañola Grillo^**, Ivette Manzanares La Guardia^**, Olga Lidia Llanes Mendoza^**
* Hospital Universiatrio Dr.Mario Muñoz Monroy. Colón. Provincia Matanzas. Cuba CUBA
** Hospital Universitario Dr.Mario Muñoz Monroy. Colón. Provincia Matanzas. Cuba. CUBA

Resumen

Los tumores malignos  del intestino delgado  son infrecuentes , representan tan solo el 1 al 2% de todos los cánceres del tracto gastrointestinal , son sus variedades histológicas  más frecuentes los  adenocarcinomas, tumor  carcinoide, linfomas y sarcomas. Se presenta un caso con historia de un síndrome emético prolongado post prandial tardío de contenido bilioso, tras haberse realizado panendoscopía y estudios radiográficos contrastados de estómago duodeno se hace  el diagnóstico de una obstrucción entre tercera y cuarta porción de duodeno de etiología posible tumoral, con dicho planteamiento   se decide la intervención quirúrgica encontrando tumor irresecable del ángulo duodeno yeyunal infiltrando a retroperitoneo y estructuras subyacentes,  se evidenció además  metástasis hepática y a epiplón mayor. Se realiza proceder quirúrgico derivativo (gastroyeyunostomía y yeyunoyeyunostomía), siendo la evolución postoperatoria satisfactoria. El informe  anátomo patológico evidenció  un adenocarcinoma bien diferenciado de intestino delgado. Comunicamos  este caso motivados por la baja incidencia de presentación de los tumores de intestino delgado al unísono de una localización inhabitual.

Introduccion    

Introducción.

Los tumores malignos  del intestino delgado  son infrecuentes , representan tan solo el 1 al 3% de todos los cánceres del tracto gastrointestinal (1,2,), son sus variedades histológicas  más frecuentes los  adenocarcinomas, tumor  carcinoide, linfomas,y sarcomas(3-6). Desde el inicio sus síntomas son pobres y el diagnóstico preoperatorio suele hacerse difícil por lo que muchos  pacientes son diagnosticados en estadíos avanzados de la enfermedad con un pobre pronóstico (7-10). Más recientemente se han desarrollado nuevas técnicas endoscópicas para el estudio del intestino delgado y sin embargo no se ha favorecido el diagnóstico en estadios precoces, por lo que la sospecha clínica, los estudios contratados del tránsito gastrointestinal y  la tomografía axial computarizada con contraste son los elementos diagnósticos con los cuales aún contamos para descubrir la enfermedad (3,5,11).  El tratamiento es quirúrgico, la quimioterapia y la radioterapia contribuyen poco  a la supervivencia dependiendo del tipo de tumor(1). Soeda (5) reportó un caso de un adenocarcinoma diagnosticado y tratado por laparoscopia llegando a realizar una cirugía radical que incluyó una amplia disección de los linfonodos  regionales. Dado lo infrecuente de la patología presentamos un caso de Adenocarcinoma del Intestino Delgado tratado en nuestro centro.

Reporte del caso    

Se trata de un paciente de 59 años de edad que ingresa  (Mayo/2005) en el servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario “Dr.Mario Muñoz Monroy” del Municipio de Colón, Provincia Matanzas, Cuba, teniendo como síntoma principal el vómito bilioso  postprandial irregular,   adjudicado por el paciente a una transgresión alimentaria de  días anteriores y como síntomas recogidos  en el interrogatorio existía discreta pérdida de peso y  algunos trastornos dispépticos inespecíficos.

Complementarios:

Panendoscopia: (Mayo 16/2005):  Presencia de secreciones biliosas espesas en todo esófago, estómago píloro permeable, se explora hasta la segunda porción de duodeno por presencia de material bilioso grueso que es imposible de remover a pesar de varios intentos de lavados, eritema esofágico y  en la mucosa antral .

Hematología:

Hb 12 g/100ml

Leucograma 11.2x10⁹

Segmentados 74%

Linfocitos 20%

Stab 001%

Eritrosedimentación 14mm  

Plaquetas 220 000 /mm³

Hemoquímica:

Glicemia:  5.3 mosmol/l

Creatinina: 180 micromol/l

Proteinas Totales:  67 g/l

TGP:  80 UI

Hemogasometrías: Varias, compatibles con Alcalosis Metabólica.

Imagenología:

Ecografía (10/05/2005): Hígado con imágen nodular hacia el lóbulo derecho que mide 28x33 mm y otra hacia lóbulo izquierdo de 27x25mm de aspecto metastáticos, .duodeno distendido con líquido en su interior. Páncreas normal .

Estudio contrastado de Esófago Estómago y Duodeno (11/05/2005): Marcada dilatación gastro duodenal, no pase de contraste a yeyuno.

Se rediscute con el Departamento de Imagenología y se realiza Rayos X contrastado bajo pantalla fluoroscópica (14/05/2005) en la que se observa dilatación gástrica y duodenal hasta la cuarta porción de duodeno, reflujo de contraste hacia estómago.

Decidida la  intervención quirúrgica después de una discusión colectiva en el Servicio de Cirugía General,  entre otros diagnósticos se lleva al salón como un posible tumor de intestino delgado a forma oclusiva.

Informe Operatorio: Marcada dilatación gástrica y duodenal, presencia de tumores de aspecto metastásicos en ambos lóbulos del Hígado de aproximadamente 4 cm de diámetro, tumor polipoideo  infiltrante a nivel del ángulo de Treiz con metástasis a mesos , epiplón mayor linfáticos para  aórticos en paquetes que forman un bloque con el tumor que imposibilita la resección de este, se decide realizar un  proceder derivativo:  Gastroyeyunostomía Latero -Lateral con asa de Brown, se  toma muestra del tumor y  se realiza exéresis de metástasis de epiplón también  para estudio histopatológico.

Histopatología: Adenocarcinoma de Intestino Delgado moderadamente a pobremente diferenciado

fiogf49gjkf0dEstudio contrastado de estómago duodeno que muestra dilatación duodenal, y éstasis">
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fiogf49gjkf0dEstudio Sonográfico que muestra metástasis Hepática en el lóbulo derecho">
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fiogf49gjkf0dAdenocarcinoma moderadamente o pobremente diferenciado">
Adenocarcinoma de Yeyuno -

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Aspecto transoperatorio del Tumor del Intestino. -

Discusión    

El intestino delgado ocupa el 75 por ciento del tamaño y el 90% de la superficie de absorción del tubo digestivo,  es raramente blanco de tumores malignos los que tan solo ocupan entre el 1 y el 3% de los cánceres del sistema digestivo(1,2) haciéndolos  bastante infrecuentes. Existen varias teorías que intentan dar una explicación al respecto, entre las cuales se mencionan el tránsito rápido, el  contenido intestinal líquido,  un abundante nivel de enzimas digestivas que pueden destoxifican  potenciales carcinógenos, una baja presencia de poblaciones bacterianas  y la presencia abundante tejido linfoide(9). Los síntomas de presentación son inespecíficos y muchas veces insidiosos, entre los que se encuentran el dolor abdominal, vómitos y náuseas, pérdida de peso,  sangramiento digestivo y masa  palpable (8,9,12,13) Los adenocarcinomas representan en la mayoría de las series la variedad histológica más representativa  seguida de los tumores carcinoides y  de los linfomas(3-6), afecta a ambos sexos aunque en la mayoría de las series sexo masculino está ligeramente más afectado(6,7,13-16) en  la quinta década de la vida(7,10,12,13,16)  asienta principalmente en el duodeno y en las primeras asas yeyunales (9), los hallazgos quirúrgicos macroscópicos suelen ser de 3 tipos:  estenosantes, úlcero- infiltrantes  y de tipo polipoideo, siendo para yeyuno e ileon la variedad estenosante la más frecuente(5), nuestro paciente presentó una forma polipoidea infiltrante que ocluía casi totalmente la luz intestinal.

El riesgo de cáncer en el intestino delgado es  significativamente mayor  en pacientes con cáncer colorectal no polipoideo hereditario (17), aunque se ha establecido además una asociación con enfermedades genéticas por ejemplo:  polipomatosis adenomatosa familiar del colon, con enfermedades inflamatoria crónica como Enfermedad de Crohn (14) y el esprue . tropical, tumores benignos  del intestino delgado, leiomiomas, lipomas, hamartomas, o tumores desmoides(18).

Debido a que normalmente el intestino delgado es relativamente inaccesible a la endoscopia de rutina el diagnóstico es usualmente tardío es decir  meses después del comienzo de los  síntomas(18), cuando  hay sospechas,   los exámenes contrastados (1,11,16,18,19) y la tomografía (4,11,20) son los de mayor utilidad en el diagnóstico aunque en las lesiones duodenales la endoscopia es primordial(3,4,5), se reporta que la aparición de un adenocarcinoma en el duodeno representa la localización de peor evolución  clínica terapéutica debido a  las estructuras vitales vecinas que hacen más difícil su manejo(12).

El pronóstico es sombrío debido a lo tardío que suele hacerse la confirmación clínica  y a la agresividad de la enfermedad (8), este  depende de la edad del paciente, localización del tumor, los márgenes quirúrgicos, la diseminación extramural, diseminación linfática, y al grado de diferenciación del tumor,  (14,16). Las metástasis son frecuentes en el momento del diagnóstico, tal y como se evidenció en el caso que presentamos siendo inclusive un subtipo bien diferenciado. Dabaja (7) reporta que el 74% de su serie se encontraba entre los estadíos III y IV, siendo el hígado el sitio de mayor frecuencia de metástasis (59%),  Rangiah (3)  comunica una frecuencia de hígado nodular en el 46%, mientras que otros autores hacen reportes que oscilan entre  un 37 al 45% (3,12).

El tratamiento incluye la resección extensa con disección linfática adecuada  lo que constituye la mejor garantía de curabilidad, en muchos casos la cirugía radical no es posible y solo pueden hacerse procedimientos paliativos, la quimioterapia y la radioterapia no tienen influencia significativa en la supervivencia (1,9,16,21) Minardi AJ (4) reportó resecciones curativas en 2 enfermos y realizó  procederes   paliativos en 9, Stagnitti  (15) logró cirugía radical en el 57% de los adenocarcinomas,  Cabano F. (16) realizó resección curativa en el 67 % de los  casos. Los procederes curativos son realizados a un  50 - 60% de los enfermos, siendo la mayoría de estos altos reportes para el tipo histológico Tumor Carcinoide, para la variedad glandular (adenocarcinoma) las cifras de procederes curativos descienden dada la diferente naturaleza y comportamiento  del tumor,  en nuestro caso solo pudo efectuarse un proceder derivativo como reporta la mayoría de los autores cuando tratan el subtipo  adenocarcinoma(3, 6 ,9,15).

Los tumores de las partes altas del  intestino delgado representan un raro diagnóstico que siempre debe tenerse en cuenta ante un paciente con cuadros dolorosos abdominales recurrentes inespecíficos , síndrome general y que se presenten con un cuadro oclusivo alto semejante al síndrome pilórico con vómito bilioso.

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Comentarios

- Javier Muñoz Moreno (10/10/2005 13:14:36)

Un caso bonito y muy bien documentado. Las imágenes son excelentes. Felicidades y gracias por aportarlo.

- ELSIE BEATRIZ PICOTT RANGEL (12/10/2005 13:56:29)

Interesante

- Mario Miguel Morales Wong (20/10/2005 23:23:51)

Gracias por sus comentarios, hemos operado otro caso interesante, que tenía tres neoplasias, yeyuno, estómago, mama que lamentablemente no tenemos imágenes hasta el momento saludos

- Nancy Ríos Hidalgo (10/11/2005 5:02:28)

Muy interesante el caso y magníficas las imágenes.
Felicitaciones a los autores desde Holguin
Nancy