HALLAZGOS NECROPSICOS EN PACIENTES FALLECIDOS CON HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS. 1994-2004.

David Orlando León Pérez^*, Reynaldo Alvarez Santana^*, Hilev Larrondo Muguercia^*, Alfredo Calas Rodríguez^*, Miriam González Sánchez^*
* Hospital Clínico-Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" CUBA

Resumen

Introduccion    

La hemorragia Gastrointestinal Aguda (HGI) es aquella que se origina en algún punto entre la boca y el ángulo duodeno –yeyunal de diversas etiologías .Es una patología de atención urgente, , que debe ser atendida con prontitud por un equipo multidisciplinario debido a su potencial agravamiento y mortalidad .

La luz intestinal, en la mayor parte del tubo digestivo está separada del lecho capilar por una sola capa  de células epiteliales , lo que explica que ante la ocurrencia de pequeñas lesiones localizadas en dicha capa sean capaces de generar hemorragias de menor a mayor cuantía que en el orden clínico se expresan por hematemesis , melena y manifestaciones de anemia por lo que en todo paciente con signos de HGI se impone la realización de una Endoscopia digestiva alta con fines diagnósticos y en ocasiones terapéuticos , siempre que las condiciones del paciente lo permitan. durante el año 2001 ingresaron en nuestro servicio 81 pacientes con el diagnóstico de HGI , en el año 2003 al consultar los protocolos de necropsia de la sala se detectaron 16 pacientes fallecidos por esta causa lo cual nos motivó para la realización de este estudio durante un período de 11 años.

Material y Métodos    

Fueron revisados los protocolos de necropsia de los pacientes fallecidos y autopsiados con el diagnóstico de HGI durante el período de 1994-2004 en la sala de Cuidados Intermedios Polivalentes del Hospital “hermanos Ameijeiras “.Se analizaron datos generales como edad , sexo , estadía y datos específicos de la necropsia :CDM funcional y morfológica, CBM, causa contribuyente , correlación anatomo-patológica total, parcial y sin coincidencia. Estos datos fueron tomados del Sistema Automatizado de Registros en Anatomía Patológica (SARCAP) y se expresan en forma de tablas y gráficos.

Resultados    

Se encontraron 241 fallecidos autopsiados con el diagnóstico de HGI que representan el 3,95% de los fallecidos autopsiados del hospital y el 9,76% del servicio de UCIMP, y aunque este hallazgo es bajo debería ser menor en este tipo de patología no terminal. Predominó el sexo femenino con 122(50,6%) pacientes , la edad promedio fue de 62 años , el 51,04 % de os pacientes eran mayores de 65 años , lo cual apoya la idea de que la conducta a seguir debe de ser más agresiva en el orden de la terapéutica invasiva ( (métodos endoscópicos , cirugía de urgencia).Las causas directas de muerte funcionales (CDM) más frecuentes fueron el choque hipovolémico (119/49,38%), la HGI severa de instauración fulminante 29/12,3%), entre ambos representaron el 61,41 de las CDM. En las CDM morfológicas predominaron las Várices esofágicas sangrantes (80/33,2%) , la HGI que condujo al choque hipovolémico (69/28,63%) y la Cirrosis hepática (29/12,03%), siguiendo en orden de frecuencia la Ulcera gástrica sangrante (20/8,30%) y la gastritis aguda hemorrágica (17/7,05%) por lo que observamos correlación entre la CDM funcional y morfológica. La causa básica de muerte más frecuentes fueron las Hepatopatías crónicas de diversas etiologías que evolucionaron a la CH (80/33,2%) , la Ulcera duodenal crónica (18/7,47%) y la ulcera gástrica crónica (17/,05%) que representaron el 47,72 % del total. Hubo concordancia anatomo clínica total de la CDM en el 82,77% (147) de los pacientes , parcial en el 7,98% (19) y no hubo concordancia en el 9,24%(22).En cuanto a la CBM , existió concordancia total en 177 pacientes (77,29%), parcial en 31 (13,53%) y no hubo concordancia en 21 (9,17% ) pacientes. Las complicaciones sépticas estuvieron presentes con elementos morfológicos en el 58,8% de los fallecidos, en el 61,4 % aparecieron elementos de DMO y en el 33,2 % había alguna forma de neoplasias malignas .

Conclusiones    

1.- En nuestro medio la muerte por hemorragia gastrointestinal son considerables lo cual demanda una conducta más agresiva .

Bibliografía    

Bibliografía :

1 -Zuckerman GR,Brakach C. Acute lower intestinal bleeding.Gastrointest endosc 1999;49:228-238.

2 -Simoens M,Gevers AM .Endoscopyc therapy for upper gastrointestinal hemorrhage :A state of the art .Hepatogastroenterology 1999;46:737-745

3 -Shafi MA, Fleistcher DE.Risk factor of acute ulcer bleeding.Hepatogastroenterology 1999;46:727-731

4 -Mc Cormack G, Mc Cormick PA .A practical guide to the management of oesophageal varices .Drugs 1999;57:327-335.

5 -Grase ND.Diagnosis and treatment of gastrointestinal bleeding secondary to portal hypertension .American College of Gastroenterology Practices Parameters Committee.Am. J Gastroenterology 1997;92:1081-1991.

Comentarios

- Mario Miguel Morales Wong (02/10/2005 20:39:31)

HGI como causa de muerte en este estudio como bien señalan los autores es alta, encabezada por las várices esofágicas (que sigue siendo un reto para los mejores gastroenterólogos y cirujanos), las úlceras y gastritis, concuerdo en que su abordage debe ser más agresivo para minimizar la mortalidad, no se menciona el papel del tratamiento profiláctico de las úlceras de estrés como complicaciones del paciente grave, en la valoración multidisciplinaria descanzan los pilares del tratamiento,el estudio de los riesgos del paciente, de su capacidad funcional para tolerar un proceder u otro, del desarrollo científico-técnico del centro asistencial etc.

- Mario Miguel Morales Wong (02/10/2005 20:39:57)

HGI como causa de muerte en este estudio como bien señalan los autores es alta, encabezada por las várices esofágicas (que sigue siendo un reto para los mejores gastroenterólogos y cirujanos), las úlceras y gastritis, concuerdo en que su abordage debe ser más agresivo para minimizar la mortalidad, no se menciona el papel del tratamiento profiláctico de las úlceras de estrés como complicaciones del paciente grave, en la valoración multidisciplinaria descanzan los pilares del tratamiento,el estudio de los riesgos del paciente, de su capacidad funcional para tolerar un proceder u otro, del desarrollo científico-técnico del centro asistencial etc.

- Mario Miguel Morales Wong (02/10/2005 21:02:21)

HGI como causa de muerte en este estudio como bien señalan los autores es alta, encabezada por las várices esofágicas (que sigue siendo un reto para los mejores gastroenterólogos y cirujanos), las úlceras y gastritis, concuerdo en que su abordage debe ser más agresivo para minimizar la mortalidad, no se menciona el papel del tratamiento profiláctico de las úlceras de estrés como complicaciones del paciente grave, en la valoración multidisciplinaria descanzan los pilares del tratamiento,el estudio de los riesgos del paciente, de su capacidad funcional para tolerar un proceder u otro, del desarrollo científico-técnico del centro asistencial etc.

- david orlando leon perez (20/10/2005 10:59:08)

Dr.David León Pérez , autor del trabajo.
Aunque no se menciona la profilaxis de las úlceras de strees ni se mencionen en los hallazgos necrópsicos , aceptamos la sugerencia ya que en cualquier unidad de Terapia esta patología es frecuente como causa de empeoramiento y fallecimiento de los pacientes.Este trabajo es tomado de las estadísticas del Servicio de Anatomia Patológica de nuestro hospital , y el autor principal es el responsable del comité de analisis y discusión de los fallecidos de la Unida de Terapia , trabajamos en conjunto con el patólogo , participamos en las necropsias de nuestros pacientes y luego le damos seguimiento a los resultados necrópsicos , además de analizarlos mensualmente en la Unidad. Utilizamos en aquellos casos que tienen más probabilidad de desarrollar úlceras de strees, como los neuroquirúrgicos , los de estadía prolongada , los pacientes cerebrovasculares , algunos postoperados ,la profilaxis con inhibidores de la bomba (Omeprazol) y protectores de la mucosa ,fundamentalmente, en ocasiones uso de antiH2 pero estos último no rutinaramente por la posibilidad de traslocación bacteriana, Insuficiencia renal , etc. En la sala la atención es multidisciplinaria , trabajamos :cirujanos, clínicos , intensivistas , cardiologos, nutriologos y neurologos , todos ,de larga experiencia , todos con perfil de Terapia intensiva, se discuten los casos y si es necesario se realiza a pie de cama la Endoscopia , pero a veces tenemos que presionar a la guardia de Cirugia para una conducta quirúrgica agresiva en el caso que el paciente lo requiera , siempre teniendo en cuenta el riesgo -beneficio a obtener así como el uso de métodos no quirúrgicos de tratamiento como la EGD y la esclerosis de várices por ejemplo .El nivel científico de la Institución es alto , es un centro de referencia nacional para varios servicios entre ellos el de Anatomía Patológica , cuenta con personal capacitado , entrenado y familiarizado con las complejidades del tipo de paciente que ingresamos y con un equipamiento de primera.

- Pablo Raúl de Posada Jiménez (25/10/2005 6:06:08)

Realmente las HGI se hacen cada vez más frecuente, muchas pasan sin grandes consecuencias pero las que se complican, en la mayoría de los casos son un gran y gravísimo problema, si estas son consecuencias de lo gravedad del enfermo entonces peor, coincido en la agresividad al tratarla y recalcaría en lo profiláctico para prevenirla que a mi entender es en lo que menos se trabaja, y muchas veces esta en nuestros inadecuados e inverosímiles procederes el evitarlas. Me gusto mucho su trabajo, los felicito