FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CONCORDANCIA ANATOMOCLINICA

Carlos Roberto Perez Valdes^*, Juan Carlos Pérez Cárdenas^**
* Hospital Universitario " Gral. Calixto García CUBA
** Hospital Clinico Quirúrgico Docente "Freyre de Andrade" CUBA

Resumen

“FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CONCORDANCIA ANATOMOCLINICA”

Autores: Dr.: Carlos Roberto Pérez Valdés (*)

                                                  Dr.: Juan Carlos Pérez Cárdenas

Introduccion    

INTRODUCCION.

La evaluación de la correlación clínico patológica es una de las vías más utilizadas en diferentes países para medir la calidad de todo el proceso de atención médica que precedió al fallecimiento del paciente. Sin embargo, se ha podido observar una disminución del porciento de autopsias a partir de los años cincuenta, relacionada con el desarrollo científico, la religión , las características de los sistemas de salud y por el hecho de que algunos no la consideran un indicador  confiable para el diagnóstico de certeza y de la calidad de la asistencia médica.

    En nuestro hospital, con gran esfuerzo se ha logrado mantener el índice de necropsias por encima del 60 % en el servicio de Medicina Interna por más de tres años, pero cifras superiores parecen difíciles de alcanzar.

  Nos proponemos en esta investigación evaluar una serie de factores que influyen en la correlación clínico patológica, que una vez identificados nos permitirán dirigir mejor las acciones destinadas a mejorar la calidad de la asistencia médica.

   En concreto, nos enfrentamos ante un problema práctico que consiste en la necesidad de mejorar el grado de correlación clínico patológica, pues este expresa calidad de la atención médica, y como problema científico el identificar factores que influyen en este sentido.

        En nuestro país hemos encontrado estudios de correlación clínico patológica realizados por clínicos y patólogos en varios hospitales. En nuestro Hospital “Calixto García” no hemos encontrado trabajos que aborden este tema, por lo que consideramos oportuno y necesario realizar esta investigación como réplica de otros estudios nacionales, la que nos permitirá constatar directamente la manifestación de este problema en nuestras condiciones particulares, enmarcadas por la carencia de estudios complementarios, lo que exige una mejor utilización de los recursos clínicos con los que contamos en nuestro quehacer diagnóstico.

OBJETIVOS

General.

Identificar algunos factores que influyen en el grado de correlación clínico patológica.

Específicos.

1. Evaluar el comportamiento de las discrepancias diagnósticas según la clasificación de Goldman.
2. Determinar los diagnósticos de mayor discrepancia clínico patológica.
3. Explorar si existe asociación entre el grado de correlación clínico patológica con:

-         Sexo, edad y estadía hospitalaria.

-         Forma clínica de presentación de las enfermedades.

-         Calidad de la información de valor diagnóstico.

-         Registro del razonamiento médico en la historia.

-         Calidad de los estudios complementarios.

Material y Métodos    

Tipo de estudio:

  Observacional, analítico y transversal.

Muestra:

   Nuestro universo de trabajo estuvo formado por 173 pacientes fallecidos en las salas de medicina interna del hospital “Calixto García” entre el 1ro de septiembre del 2002 y el 31 de agosto del 2003, con historia clínica completa y protocolo de necropsia.

Criterios de inclusión:

   Tener realizada historia clínica completa, discusión diagnóstica  y, al menos, 48 horas de evolución por la especialidad.

Criterios de exclusión:

   Pacientes con necropsia de carácter médico legal, historia clínica incompleta y/o menos de 48 horas de evolución por la especialidad.

Discusión    

Anexo 1.

MODELO DE RECOLECCION DE DATOS PRIMARIOS

Caso #: _____

1. Datos generales:

       HC: _________       Autopsia #: __________        Estadía hospitalaria (días):______

       Sexo:   M ____  F ____

       Edad (años):     15-30 ___   31-45___   46-60___   61-75___  76 y más ___

2. Información de valor diagnóstico:

       a) Anamnesis:      buena ___    regular ___    mala ___

       b) Examen físico:       bueno ___     regular ___    malo ___

3. Razonamiento diagnóstico:     bueno ___     regular ___    malo ___

4. Estudios paraclínicos:

       a) Suficientes concluyentes ___           b) Suficientes no concluyentes ___

       c) No realizado ___                             d) No indicados ___

5. Forma clínica de presentación de la(s) enfermedad(es):

a)      Enfermedad común ____

b)      Enfermedad atípica ____

c)      Enfermedad infrecuente ____

d)      Múltiples enfermedades ____

6. Discrepancias diagnósticas:

a)      Discrepancias mayores:        Clase 1 ___    Clase 2 ___

b)      Discrepancias menores:        Clase 3 ___    Clase 4 ___

c)      No discrepancias:                  Clase 5 ___

7. Diagnóstico(s) clínico(s): ___________________________________________________

    ________________________________________________________________________

8. Diagnóstico(s) anatomopatológico(s): _________________________________________

    ________________________________________________________________________

9. Observaciones: ___________________________________________________________

    ________________________________________________________________________

Tabla 1. Distribución de la muestra según clases de discrepancias de Goldman.

Fuente: Historias clínicas y protocolos de necropsia.

Procedencia: Hospital “Calixto García”.

Fuente: Historias clínicas y protocolos de necropsia.

Procedencia: Hospital “Calixto García”.

Tabla 2. Principales enfermedades que causaron discrepancias diagnósticas.

 Fuente: Historias clínicas y protocolos de necropsia.

 Procedencia: Hospital “Calixto García”.

Tabla 3. Distribución de las neoplasias  más frecuentes según su localización y porciento de discrepancia.

 Fuente: Historias clínicas y protocolos de necropsia.

 Procedencia: Hospital “Calixto García”.

Conclusiones    

CONCLUSIONES.

1.      Los pacientes con discrepancias diagnósticas representaron el 41,3%, lo cual consideramos elevado.

2.      Los diagnósticos de mayor discrepancia clínico patológica fueron el tromboembolismo pulmonar, el infarto miocárdico agudo y el sangramiento digestivo alto, seguidos por las neoplasias, las enfermedades infecciosas y las enfermedades cerebrovasculares.

3.      En nuestro estudio la mala la calidad de las historias clínicas en el grupo de casos 46 y 60 años determinó la asociación de la edad con la presencia de discrepancias diagnósticas.

4.      El sexo femenino y la estadía hospitalaria mayor de 7 días se asociaron a menor proporción de errores diagnósticos.

5.      Las formas atípicas de presentación  y la asociación de múltiples enfermedades se relacionaron con mayor proporción de diagnósticos erróneos.

6.      Las deficiencias en la recolección de la información de valor diagnóstico (anamnesis y examen físico), así como del razonamiento diagnóstico, constituyeron los principales factores asociados a mayor proporción de discrepancias diagnósticas.

Agradecimientos    

Bibliografía    

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Comentarios

- Mirta Garcia Jardon (04/10/2005 11:22:34)

Felicidades, es un trabajo detallado y laborioso. Solamente buscar correlación en esas 100 y tantas historias clínicas contra diagnóstico anatomopatológico lleva tremendo trabajo (sin contar con la estadística, computación etc). Muy útil fuente bibliográfica además. Enhorabuena!

- GUIDO ARMANDO CRUZ TAGLE (08/10/2005 19:43:53)

felicitaciones,considero que es un trabajo que deberìamos relizar en cualquier institucion de salud donde laboramos,saludos
GUIDO CRUZ del PERU

- Cesáreo Corbacho Cuevas (10/10/2005 18:31:44)

Un trabajo muy interesante, muy bien realizado, que constituye una excelente defensa de la práctica de la autopsia en la medicina de hoy. Sorprende el alto porcentaje de discrepancias observadas y el hecho de que la embolia pulmonar y el infarto de miocardio son diagnósticos en los que muchas veces no se piensa. Enhorabuena y un saludo muy cordial a los autores.

- Marta Mayorga Fernández (20/10/2005 8:12:49)

Me ha parecido un excelente trabajo, muy completo y esencial para la practica de la medicina.
Además, como bien dice nuestro compañero Cesareo Corbacho, pone de manifiesto una vez más lo esencial que sigue resultando la autopsia a pesar de todos los avances de la medicina.

- Mª Sandra Hermana Ramírez (23/10/2005 20:09:36)

Vuestro trabajo, aunque laborioso debería ser conocido mejor por todos los demás especialistas que verían así a la autopsia clínica como un fiel reflejo de la realidad hospitalaria y un instrumento indispensable. Enhorabuena.

- Pablo Raúl de Posada Jiménez (25/10/2005 5:34:01)

Al igual que en otros trabajos que hemos realizado la falta de unas buenas historia clínicas nos dificultan mejores resultados, no obstante los felicito por no cesar en el empeño de resolver nuestros problemas, sin dejar de reconocer nuestras deficiencias, esa valentia no todos las tenemos y mucho menos la reconocemos.

- Pablo Raúl de Posada Jiménez (25/10/2005 5:42:30)

Ojalá todos tuvieramos la valentía de reconocer nuestras deficiencias, hemos hechos muchos trabajos en los que no nos hemos sentido bien por lo malo de los datos obtenidos en las historias clínicas. No flaqueen y continúen el batallar por ganarle a la muerte con mejores diagnósticos, eso nos engrandece.

- Lizbet María León Herrera (25/10/2005 6:11:19)

Sigo pensando como muchos de ustedes en que en la medida en que encontremos y señalemos más esos detalles que nos impiden un adecuado diagnóstico, evitaremos más muertes. Éxito en sus demás trabajos, solo así lograremos crecernos ante la muerte.

- Esther Roselló Sastre (28/10/2005 13:54:11)

Pertenezco a la Comisión de Mortalidad de mi hospital y voy a llevarles una copia de vuestro trabajo para la próxima sesión que tengamos, porque me parece un magnífico trabajo, en el que se pone en evidencia la importancia de la autopsia si queremos mantener un buen nivel de calidad en nuestro medio.

- Liliette Caraballoso García (29/10/2005 18:48:21)

Muy buen trabajo y con muy buena metodología, además pienso que trabajos como este nos ayudan a aprender a través de nuestras dificultades, los felicito.

- Juan Carlos Perez-Cardenas (10/11/2005 3:09:54)

Gracias a todos por sus comentarios que siempre seran de mucha utilidad.
La idea es de seguir ampliando este universo porque sabemos que asi nos acercaremos aun mas a la realidad.

- Juan Carlos Perez-Cardenas (10/11/2005 3:10:09)

Gracias a todos por sus comentarios que siempre seran de mucha utilidad.
La idea es de seguir ampliando este universo porque sabemos que asi nos acercaremos aun mas a la realidad.