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ADRIANA BORGES OLIVEIRA*, CARLOS ANDRÉ DA SILVA FRANÇA*, TAIANY BICALHO dos SANTOS*, MARIA ALICE FREITAS GARCIA**, MIHOKO YAMAMOTO TSUTSUMI***, LACY CARDOSO BRITO JÚNIOR*** |
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OBJETIVOS: A Gardnerella vaginalis, isoladamente ou associada ao Mobiluncus sp., é um dos principais agentes causadores de vaginose bacteriana principalmente em mulheres em idade sexual, seja associada à falta de hábitos de higiene, grau de esclarecimento, numero de parceiros sexuais ou a desequilíbrios da microflora vaginal, em decorrência do aumento do pH e diminuição dos lactobacilos. Assim, nosso objetivo foi verificar a prevalência de vaginoses bacterianas, por G. vaginalis e/ou Mobiluncus sp., associadas a condições sócio-econômico-culturais de mulheres atendidas no Hospital Amazônia de região de Tomé-Açu, Pará - Brasil, através de exame preventivo de câncer de colo do útero. MÉTODOS E RESULTADOS: Foram colhidos e analisados, materiais cervico-vaginais, e informações culturais, educacionais e sócio-econômicas, de 156 mulheres com faixas etárias entre 17 e 73 anos, no período de outubro de 2003 a julho de 2004, para o diagnóstico citológico de preventivo de câncer ginecológico. Para tanto, todas as amostras forma processadas de modo convencional e analisadas, no Laboratório de Citopatologia da Universidade Federal do Pará – Brasil, por três observadores (estudo cego). Como resultados verificamos que das 156 mulheres, 57 apresentavam vaginose bacteriana (36,54%), com as maiores prevalências destes casos associados a G. vaginalis (48,15%), em mulheres nas faixas etárias entre 21 e 30 anos, ou pela associação G. vaginalis e Mobiluncus sp (36,36%). Em relação ao grau de escolaridade e ocupação, a maior prevalência de vaginoses bacterianas ocorreu em mulheres com 1º grau incompleto (47,37%) e com atividades do lar (21,05%) e comércio (22,81%). CONCLUSÕES: Nossos dados reforçam pesquisas que relacionam a prevalência de vaginose bactéria, por G. vaginalis isoladamente ou associada ao Mobiluncus sp, a mulheres em idade sexual, com menor grau de escolaridade e principalmente com atividades do lar (donas de casa), o que certamente contribui favoravelmente para a prevalência de vaginose bacteriana em populações com menor grau de escolaridade, por falta de conscientização da necessidade do uso de métodos preservativos contra doenças sexualmente transmissíveis e da realização regular de exames preventivos de câncer de colo do útero.
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As infecções vulvovaginais e o corrimento vaginal são as principais queixas entre mulheres, com ou sem vida sexual ativa, em consultórios ginecológicos, sendo as vaginoses bacterianas responsáveis por aproximadamente um terço destas queixas, as quais são caracterizadas por um desequilíbrio polibacteriano da flora vaginal normal, devido ao crescimento exagerado de bactérias, em especial as anaeróbias (Gardnerella vaginalis, Bacteróides sp, Mobiluncus sp, micoplasmas). (MARRAZZO, 2003; ADAD et. al., 2001; SILVA FILHO & LONGATO, 2000; MURTA et. al., 2000; RIBEIRO & THESING, 1998; CATAPLAN, 1996). A Gardnerella vaginalis é uma bactéria, associada a vaginose bacteriana, principalmente de transmissão sexual (DST), com características morfológicas de cocos-bacilos, curtos, gram-negativos ou gram-variáveis, pleomórficos, não capsulados, imóveis e anaeróbicos facultativos. Cresce melhor em atmosfera de CO2 e a temperatura entre 35 a 37 ºC; têm a capacidade de causar quadros de vaginose em mulher caracterizadas por infecção polimicrobiana de bactérias sinérgicas a G. vaginalis, associado à redução de bacilos de Döderlein e alteração do pH vaginal (acima de 4,5), com diagnóstico clínico diferencial caracterizado por corrimento abundante de cor branco acinzentada de odor fétido (“peixe podre”) oriundos da produção de aminopeptidases, que formam aminas (principalmente, putrecina, cadaverina e trimetilamina), que rapidamente se volatizam em pH elevado e produzem o mau cheiro; além de serem citotóxicas, ocasionando a esfoliação das células epiteliais e o corrimento vaginal. (ADAD et. al., 2001; LIRA NETO, 2000; MURTA et. al., 2000; SILVA FILHO & LONGATO, 2000; GOMPEL & KOSS, 1997; SOBRINHO CASTRO, 1993). Sendo importante, entretanto, enfatizar que a presença de G. vaginalis não significa que a mulher tenha vaginose bacteriana, já que essa bactéria pode ser encontrada em 25 até 30% de mulheres saudáveis e assintomáticas (GARCIA, 2003; MARRAZZO, 2003). Morfologicamente a G. vaginalis, em mulheres em plena atividade sexual e com vaginose bacteriana, caracteriza-se no exame de Papanicolaou por induzir leucorréia, em decorrência de um desequilíbrio da flora vaginal; alterações celulares inflamatórias como metacromasia (anfofilia) e/ou pseudo-eosinofilia, apagamento de bordas citoplasmáticas, e um elemento de grande valor diagnóstico que é a chamada “célula-guia”, efeito citológico caracterizado pela presença de células escamosas recobertas por densas colônias do microorganismo, que se coram em escuro pela coloração de Papanicolau. Outros importantes achados citológicos associados a esta infecção que são a diminuição da quantidade de bacilos de Döderlein e de leucócitos no esfregaço (ADAD et. al., 2001; HERNÁNDEZ, 1998; GOMPEL & KOSS, 1997). As bactérias do gênero Mobiluncus, por sua vez, são considerados agentes etiológicos importantes associados a vaginose bacteriana com uma freqüência de 50 a 70% dos casos. Anaeróbicas restritas, de aspecto curvo ao exame citológico em objetiva de imersão, com presença de células-guia; cultivo lento (cerca de 10 dias de cultivo) com preferência por pH alcalino e de comportamento Gram variável, usualmente Gram negativa; que não produzem aminas putrecina e cadaverina, mas sim, trimetilamina. Compreendem espécies bem definidas e morfologicamente diferentes como Mobiluncus mulieris e o Mobiluncus curtisii, comuns em infecções do trato genital feminino que se caracterizam morfologicamente por bacilos espiralizados e móveis ao exame a fresco ou como bacilos curvo (LIRA NETO, 2000; MARRAZZO, 2003; SILVA FILHO & LONGATO, 2000; HERNÁNDEZ, 1998; RIBEIRO & THESING, 1998; CATAPLAN, 1996). Entretanto, ainda que Mobiluncus não seja o único agente etiológico da vaginose bacteriana vários estudos têm demonstrado uma importante associação deste agente com a G. vaginalis em 65 a 85% dos casos de vaginose bacteriana, conforme a metodologia utilizada para o seu diagnóstico (ELEUTÉRIO JÚNIOR & CAVALCANTE, 2004; SILVA FILHO & LONGATO, 2000; CATAPLAN, 1996). Com o grupo social de maior risco de contrair vaginose bactéria, por transmissões sexuais (DST), sendo formado por mulheres adolescentes; muito jovens; com baixo nível de maturidade sexual; com necessidade de afirmação da virilidade ou feminilidade na prática sexual com diferentes parceiros, e de comportamento promíscuos. Além do claro descaso destas mulheres pelo uso de preservativos. Sendo estas algumas das atitudes que fazem deste grupo de mulheres as mais susceptíveis a estas infecções (ADAD et. al., 2001; BRESSLER et. al., 1999; QURUCHARRU, 1994; DULANTO, 1994). Assim, por ser o exame de Papanicolaou, também conhecido como Exame de Prevenção de Câncer de Colo de Útero (PCCU), uma das maneiras mais comuns de verificação primária das alterações vulvovaginais associadas às vaginoses bacterianas, relacionadas à Gardnerella vaginalis e a associação Gardnerella vaginalis e Mobiluncus sp, o objetivo deste trabalho foi verificar a prevalência de vaginoses bacterianas, por G. vaginalis e/ou Mobiluncus sp., associadas a condições sócio-econômico-culturais de mulheres atendidas no Hospital Amazônia de Quatro Bocas, da região de Tomé-Açu, Pará - Brasil, através de exame preventivo de câncer de colo do útero.
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Foi realizado estudo prospectivo com colheita e analise de material cervico-vaginal, para o diagnóstico citológico de preventivo de câncer ginecológico, e informações culturais, educacionais e sócio-econômicas, através de ficha padrão de anaminese, de 156 mulheres provenientes das zonas rurais e urbanas, atendidas no Hospital Amazônia Municipal da Cidade de Tomé-Açu, com faixas etárias entre 17 e 73 anos, no período de outubro de 2003 a julho de 2004. Para tanto, todas as amostras forma processadas, de modo convencional para confecção, coloração e analisadas das lâminas, no Laboratório de Citopatologia da Universidade Federal do Pará – Brasil, por três observadores experientes e treinados, em um estudo cego. As amostras foram triadas a partir de critérios de inclusão ou exclusão, conforme a concordância, de pelo menos dois examinadores, quanto à presença de vaginose bacteriana por G. vaginalis e/ou Mobiluncus sp. Assim, foram considerados (1) incluídos para análise, resultados de PCCU de mulheres que mostravam a presença de vaginose bacteriana associada à G. vaginalis e/ou Mobiluncus sp; e (2) excluídos para análise, resultados de PCCU de mulheres que mostravam: citológica normal, processos inflamatórios inespecíficos, processos inflamatórios específicos por outros agentes infecciosos, que não G. vaginalis e Mobiluncus sp, e de processos citológicos com alterações pré-malignas ou malignas, porém, sem vaginose bacteriana por G. vaginalis e/ou Mobiluncus sp. Posteriormente, foi feita a correlação dos dados de prevalência de vaginose bacteriana por G. vaginalis e/ou Mobiluncus sp com informações populacionais sobre faixa etária, nível de escolaridade e tipo de ocupação das pacientes, a fim de se caracterizar a prevalência de vaginose bacteriana na população estudada. Para tanto, ainda todas as pacientes participantes receberam informações e esclarecimentos sobre todos os procedimentos e resultados da pesquisa, além sigilo do total sobre dados pessoais e identidade das participantes.
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Neste estudo foi observado que dos 156 exames de PCCU, 57 (36,54%) destes estavam associados a alterações citológicas sugestivas de vaginose bacteriana (VB), com 27 (47,37%) destes casos de VB associados a Gardnerella vaginalis; 08 (14,03%) casos associados ao Mobiluncus sp; e 22 (38,60%) casos sendo provenientes da associação Gardnerella vaginalis e Mobiluncus sp. Em relação à idade (Tabela 1) das 57 mulheres com vaginose bacteriana, foi observado que a maior prevalência de vaginose bacteriana, 22 casos (38,60%), estava associado a mulheres na faixa etária de 21 a 30 anos. Por sua vez, especificamente em relação a cada agente causador de vaginose bacteriana, observamos que a maior prevalência de G. vaginalis, 13 casos (48,15%), e de Gardnerella vaginalis e Mobiluncus sp, 08 casos (36,36%) também estavam associados a mulheres com idades na faixa etária de 21 a 30 anos. Com relação ao grau de escolaridade (Tabela 2) das 57 mulheres com vaginose bacteriana foi observado que a maior prevalência de VB estava associada a mulheres com 1º grau incompleto, com 27 (47,37%) dos casos. O mesmo tendo sido observado especificamente em relação ao grau de escolaridade para cada agente causador de VB, com 11 (40,74%) casos de G. vaginalis, e 14 (63,64%) casos de Gardnerella vaginalis e Mobiluncus sp, associados a mulheres com 1º grau incompleto. Quando analisamos o tipo de ocupação (Tabela 3) das 57 mulheres com vaginose bacteriana, foi observado que a maior prevalência de VB, estava associada a mulheres com atividades do lar (donas de casa e domesticas) com 21 (36,84%) casos. Tendo sido observado, porém, que das mulheres que apresentavam VB associado a G. vaginalis, 09 (33,33%) dos casos estavam associados a atividades comerciarias e 07 (25,93%) dos casos estavam associados a atividades do lar (donas de casa e domesticas). Por sua vez, a maior prevalência de VB associada a Gardnerella vaginalis e Mobiluncus sp, esteve associado a mulheres com atividades do lar e domesticas, 14 (63,64%) dos casos, e a mulheres com atividades autônomas, 05 (22,73%) dos casos.
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No presente estudo foi observado que a maior prevalência de vaginose bacteriana (VB), diagnosticadas em exame de PCCU, ocorreu em mulheres na faixa etária de 21 a 30 anos e com 1º grau incompleto, associadas principalmente à infecção por Gardnerella vaginalis bem como pela associação G. vaginalis e Mobiluncus sp. Não tendo sido encontrado, entretanto, nenhum caso de VB em mulheres nas faixas etárias de 61 a 70 anos e acima de 70 anos. Assim, nossos dados sugerem que a maior prevalência de VB, por G. vaginalis e G. vaginalis e Mobiluncus sp, estão associadas a mulheres em faixas etárias abaixo dos 50 anos de idade, com a maior prevalência nas três primeiras décadas de vida. Dados estes que estão de acordo com os encontrados na literatura (MARRAZZO, 2003; BARBOSA, 2002; ADAD et. al., 2001; BOTELL et. al., 2001; SILVA et. al., 2000; SILVA FILHO & LONGATO, 2000; RIBEIRO&THESING, 1998; HERNÁNDEZ AND MORAGA, 1997; CATAPLAN, 1996; GUERREIRO et. al., 1986). Nossos achados, por sua vez, de VB associado a G. vaginalis em mulheres abaixo do 21 anos, de 06 (22,22%) casos, possivelmente estão de acordo com os achados de BOTELL et. al. (2001), para meninas entre 8 e 10 anos, com leucorréias e vulvovaginites associadas a Gardnerella vaginalis, para as quais estes autores sugerem que este seja um achado comum na primeira e segunda infância possivelmente associado a maus hábitos de higiene, e não especificamente de transmissão sexual nestes casos. Quando, por sua vez, avaliou-se a prevalência de infecções associadas ao Mobiluncus sp isoladamente, como agente causador de VB, não foi possível se fazer qualquer tipo de afirmação em relação a sua prevalência em relação à faixa etária, escolaridade ou mesmo tipo de ocupação das pacientes mais acometidas por esta infecção, principalmente em decorrência do baixo número de casos de VB associados a este agente; o que também esta de acordo com a literatura (CASTELLANO-GONZÁLEZ et. al., 2001; ADAD et. al., 2001; BOTELL et. al., 2001; HERNÁNDEZ, 1998; CATAPLAN, 1996). Na analise do tipo de ocupação, porém, das mulheres com VB neste estudo, foi observado que a maior prevalência de casos associados a esta alteração estavam associados a mulheres com atividades do lar (donas de casa e domesticas), e que quando se associou o tipo de ocupação das mulheres que apresentavam VB com o agente causador observou-se que a maior prevalência de casos de G. vaginalis ocorreu em mulheres que tinham atividades comerciarias ou do lar (donas de casa e domesticas). Enquanto que, a maior prevalência de VB associada a G. vaginalis e Mobiluncus sp, esteve associado a mulheres com atividades domesticas e autônomas; o que nos permitiu concluir que o grau de escolaridade, a faixa etária e o tipo de ocupação da população feminina estudada, esta diretamente ligada à infecção por G. vaginalis, em associação ou não com o Mobiluncus sp, e que possivelmente esta é uma das principais causas que levam estas mulheres abaixo dos 40 anos a procurarem auxílio médico. Estes dados são corroborados por dados da literatura que sugerem que mulheres mais jovens, geralmente, são as maiores responsáveis pelos atendimentos ginecológicos, possivelmente, não por interesse na prevenção do câncer de colo do útero, como se poderia pensar, mas sim pela necessidade de tratamento de leucorréias e vulvovaginites freqüentemente ocasionadas por G. vaginalis (BRENNA et al., 2001). Visto que as infecções ocasionadas por G. vaginalis freqüentemente têm sido associadas a fatores sócio-culturais como idade, falta de educação sexual adequada, grau de escolaridade (esclarecimento) e ocupação; que acabam por se refletir por atitudes associadas a maus hábitos de higiene, grande número de parceiros, início precoce da vida sexual ativa principalmente associada à falta de uso de preservativos (BRENNA et. al., 2001; SILVA et. al., 2000; SILVA FILHO & LONGATO, 2000; BRESSLER et. al., 1999; ALVAREZ et. al., 1998; PETERSEN et al., 1997; NASCIMENTO et al., 1996; QURUCHARRU, 1994; DULANTO, 1994).
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Em resumo, a partir dos dados apresentados neste estudo, sobre a prevalência de vaginose bacteriana associada a G. vaginalis e/ou Mobiluncus sp, podemos sugerir que estas infecções estão diretamente relacionadas ao menor grau de escolaridade (esclarecimento), ocupação e faixa etária. Fatores que deveriam nortear as políticas governamentais de campanhas de saúde pública para a prevenção do câncer de colo de útero, visto que não bastam medidas corretivas pontuais com a realização de exames de PCCU para o controle do câncer ginecológico. De modo que, ainda que estas ações sejam importantes, de nada valem sem a iniciativa de movimentos em longo prazo de ações educativas para a melhoria da qualidade de vida das mulheres em regiões menos desenvolvidas como as nossas, tanto através da melhoria da educação básica (escolaridade), associado à educação sexual gratuita oferecida pelo governo, como através de medidas preventivas de controle de doenças sexualmente transmissíveis através de mais campanhas educativas sobre o uso de preservativos e hábitos de higiene.
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