Cirrosis hepática en la infancia. Hallazgos en un caso de autopsia

Mirta Garcia-Jardon^*, E Blanco-Blanco^*, A Stepien^*, N Paton^*
* University of Transkei/Nelson Mandela Ac. Hospital REPUBLICA SUDAFRICANA

Resumen

9 year-old girl admitted at the paediatric ward with history of abdominal swelling and fits of one week duration at the beginning of this year. The patient did not have known past medical history, and she was relatively well until two weeks prior to admission, when she started to feel dizzy, tired and sleepy. On examination shifting dullness of the abdomen was noted and mild splenomegaly. Rest of the physical exam was unremarkable. One or two days after admission she had two episodes of diarrhoea, mild lost of skin turgor and started fitting, with not response to anticonvulsant drugs. The patient passed away on day fourth after admission. The autopsy was requested with the clinical diagnosis of bronchoaspiration secondary to convulsions. During the autopsy, no evidence of external malformations was noted. Serous yellowish ascitis (more than 1000ml) was observed. Liver cirrhosis at terminal stage, complicated with signs of portal hypertension expressed by ascitis, splenomegaly and dilation of the porta-cava venous system was found. Some pictures of the most remarkable macroscopic findings were taken. The biliary tract was normal as well as the presence of intra-hepatic biliary tree. The cause of death was attributed to hepatic encephalopathy during severe liver failure. The possibility of liver cirrhosis secondary to hepatitis B, probably acquired by vertical transmission was suspected, due to the high frequency of hepatitis B among the population (as well as the very high incidence of hepatocellular carcinoma in young adults). The images illustrate the changes of the liver with hematoxilin/eosin stain as well as with Shikata’s orcein. Screening for hepatitis B was not indicated in this patient since the liver condition was never suspected. The fatal outcome in our patient might be attributed to the fact that medical advice was sought when the disease was very advanced and condition deteriorated quite soon. Liver cirrhosis in children is not as uncommon as it appears to be. A brief revision of the literature was done in this case.

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Dra. Mirta Garcia Jardón -

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Cuba -

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Suráfrica -

Introduccion    

La cirrosis hepática se encuentra entre las diez primeras causas de muerte en el mundo desarrollado ⁽¹⁾. El abuso de alcohol y la hepatitis viral se cuentan entre las primeras causas de la misma, seguida de otras menos comunes. En nuestro medio, un área semi-urbana de Africa del Sur, ambas causas son extremadamente frecuentes, no así la cirrosis hepática⁽²⁾. El consumo excesivo de alcohol ha sido reportado recientemente en la región de Transkei, lo cual contribuye a su vez a un elevado índice de violencia física, accidentes de tránsito y otros efectos negativos relacionado con el abuso del mismo ⁽³⁾. Otro factor importante lo constituyen las enfermedades de transmisión sexual, con un elevado índice de enfermedades venéreas, incluyendo el SIDA,  cuya prevalencia aumentó discretamente durante los últimos años, si bien es un hecho que la epidemia se ha estabilizado ⁽³⁾ . Entre las enfermedades corrientes de la población se encuentra la hepatitis B, la cual puede permanecer asintomática por largo tiempo, sobre todo en casos de transmisión vertical. Aunque el curso de la misma es muy variable, un 25-50% de los pacientes pueden progresar durante años e inclusive décadas, hacia una cirrosis hepática o hepatocarcinoma como evento final ⁽⁴⁾. La hepatitis B es una enfermedad seria que resulta en complicaciones a largo plazo ⁽⁵⁾. Mientras que la mayoría de los pacientes pueden recuperarse, otros suelen desarrollar la infección o incluso convertirse en portadores asintomáticos sin saberlo siquiera ⁽⁶⁾. Este trabajo presenta los hallazgos morfológicos de autopsia en un caso que debutó por una encefalopatía hepática, como resultado de una cirrosis hepática post hepatitis B en una niña de 9 años sin antecedentes patológicos conocidos.    

PRESENTACION DE CASO:    

Paciente femenina de 9 años de edad, con historia de salud, que es llevada al cuerpo de guardia del nuestro hospital con una historia de distension abdominal y convulsions de una semana de duración. La niña no tenía historia de epilepsia ni de otra enfermedad conocida. Los padres refirieron se encontraba bien hasta dos semanas anteriores a su ingreso, durante la cual comenzaron a notarla cansada, adormecida y medio mareada. El examen físico reveló matidez del abdomen y maniobra de tarral positive, asi como la presencia de una pequeña esplenomegalia. El resto del examen físico resultó negativo. Dos dias después la paciente presentó dos diarreas copiosas, signos de deshidratación y comenzó a convulsionar sin responder al tratamiento de emergencia utilizado. La misma falleció dos dias despues.  Durante la autopsia no se encontraron evidencias de malformaciones congénitas externas. En el abdomen se detectó una colección de más de 1000ml de ascitis serosa, transparente y amarillenta. El hígado se encontró contraído, multinodular, con la apariencia de una cirrosis en estadio terminal con signos de hipertensión portal, expresados mediante una dilatación del sistema venoso esplénico-portal-cava, esplenomegalia fibrocongestiva y la ascitis mencionada anteriormente.

El arbol biliar y sus ramas intrahepáticas se encontraron permeables. La causa de muerte fue atribuida a una encefalopatía hepática durante una insuficiencia hepática severa.

Se sospechó la posibilidad de una cirrosis hepática secundaria a una hepatitis B, adquirida probablemente por transmission vertical, considerando la elevada frecuencia de la misma entre la población, con una elevada incidencia de hepatocarcinoma en adultos jóvenes (menores de 20 años). El diagnóstico fue corroborado mediante la técnica de orceína acida de Shikata.

fiogf49gjkf0dVista panorámica del bloque anatómico.">
Figura 1 -

fiogf49gjkf0dFoto comparativa del tamaño del bazo e hígado. La pieza pequeña situada al lado del bazo es uno supranumerario.">
Figura 2 -

fiogf49gjkf0dSección del hígado.">
Figura 3 -

fiogf49gjkf0dAspecto histológico del hígado con hematoxilina y eosina.">
Figura 4 -

fiogf49gjkf0dOrceína de Shikata">
Figura 5 -

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Figura 6 -

fiogf49gjkf0dMayor aumento histológico del tejido hepático. Orceína de Shikata.">
Figura 7 -

fiogf49gjkf0dConclusiones finales de autopsia.">
Conclusiones -

COMENTARIOS:    

Una comparación muy elemental de las características de los virus hepatotrópicos aparece representada en la tabla adjunta (No. 1) (9).

El periodo de incubación del virus de la hepatitis B varía de 6 a 20 semanas (alrededor de 10 como promedio), durante el cual el virus se replica dentro del hígado. Las personas infectadas no presentan enfermedad aparente, en tanto no desarrollen una respuesta inmune a alguna de sus partículas antigénicas virales (9). Los antígenos de superficie, central y del DNA viral se pueden detectar aún antes de que comiencen los síntomas. Los anticuerpos al antígeno C (anti HBc) son inicialmente de tipo IgM, aparecen desde el inicio y duran durante varias semanas. El mismo por tanto, sirve de marcador de la fase aguda. La inmunoglobulina anti HBc aparece después, es una IgG  y permanece por vida (9). El antígeno de superficie aparece durante la convalescencia. Se ha reportado que alrededor de 15% de estos pacientes desarrollan síntomas similares a los de la enfermedad por suero (artralgias, fiebre y rash) (9). De este tipo de infección viral, se han descrito cuatro formas clásicas: 1) una forma aguda típica que se observa en aproximadamente 30% de los pacientes infectados. De estos 2) menos de un 1% desarrolla una forma fulminante aguda que culmina en una hepatonecrosis, 3) alrededor del 10% de los infectados desarrollan una infección crónica debido a un fallo de la respuesta inmune, y entre este último grupo, se considera que 5% acontece en adultos, 30% en niños y 90% en recién nacidos (10). El curso de la infección varía desde un regreso a la normalidad (saludable) y aclaramiento del virus con el transcurso de los años, hasta una progresión activa a cirrosis (25-50% de los casos), que puede variar desde décadas hasta años, culminando en un hepatocarcinoma como evento final (10). Se ha descrito además, poliarteritis nodosa, vasculitis, glomerulonefritis proliferativa y acroderma papular en asociación con la infección por el virus de la hepatitis B.

La incidencia de la hepatitis B es tan alta en este país, posiblemente por la elevada incidencia en general de las enfermedades de transmisión sexual (11), y es por esta razón que la infección vertical materno-fetal de la misma, se puede encontrar casi tan frecuente como se encuentra la transmisión del virus de inmunodeficiencia humana (VIH).  Nuestro caso es un ejemplo de lo expuesto anteriormente. En nuestra práctica diaria, frecuentemente hacemos autopsias pediátricas y neonatales de pacientes que ingresan con diferentes manifestaciones, a veces considerados hasta casos medicolegales de intoxicaciones por hierbas medicinales, en los que generalmente encontramos atrofia del timo (primer indicio que apunta a una inmunodeficiencia congénita en casos de neonatos y niños menores de dos años), e infecciones oportunistas como neumonías por candida, virus de inclusión citomegálica y otros diversos tipos. La incidencia elevada de esta forma hepática de infección viral, con una magnitud desconocida, también se refleja indirectamente en la elevada incidencia del hepatocarcinoma en este país, que a veces se diagnostica en individuos menores de 20 años. El mismo, el carcinoma epidermoide de cuello uterino y del esófago y el carcinoma de mama son las variedades más comunes de cancer que se reportan por el Registro Nacional de Cancer. Lo más sorprendente de este caso fue la ausencia absoluta de síntomas hasta que la paciente comenzó a convulsionar posiblemente debido a una encefalopatía hepática, llegando al hospital en fase terminal.

fiogf49gjkf0dCOMPARACION ENTRE DIFERENTES TIPOS DE HEPATITIS VIRAL (TOMADO DE CONNON & CHANDLER Y COLS)(9) ">
TABLA 1 -

Conclusiones    

Agradecimientos    

Bibliografía    

Comentarios

- SOFIA SOLEDAD ALVA VASQUEZ (04/10/2005 4:24:28)

excelente la informacion del estudio Atte Sofia Alva Medico Legista Peru

- Mirta Garcia Jardon (04/10/2005 6:17:57)

Gracias Sofía, a tu servicio.

- Juan Pablo Garcia de la Torre (04/10/2005 8:20:19)

Lamentable caso el presentado por tratarse de una niña de tan corta edad. No puedo sino expresar mi sorpresa en la información aportada. En el medio en el que trabajo en España es prácticamente impensable un hepatocarcinoma en menores de 20 años. No obstante su labor diaria se desarrolla en un medio muy diferente. Mi admiración.
Saludos

- Mirta Garcia Jardon (04/10/2005 11:01:42)

A mi me pasa lo mismo, porque en mi país (Cuba) nosotros no tenemos esos casos de hepatocarcinoma en jóvenes, ni hepatitis virales tipo B en niños; tan frecuentes como lo son aquí. Llevo ya unos cuantos años trabajando en este país, pero conociendo nuestro sistema de salud dudo mucho que lleguemos a tenerlos. No obstante, debo aclararle este no es el caso de un hepatocarcinoma, solamente una cirrosis hepática que de haber vivido unos añitos más a lo mejor lo hubiese desarrollado. Tiene usted mucha razón, no es fácil trabajar en este medio. Gracias.

- Luís Quintana López (06/10/2005 17:37:18)

Estimada Profesora:
Es realmente novedosa la presentacion de cirrosis a tan temprana edad y vinculada ya a la hepatitis B; solo puede comprenderse en un area como la que Ud. muy bien describe; tuve la oportunidad de tratar muchos pacientes con hepatitis B en la republica de Ghana, Africa occidental y siendo la hepatitis B aproximadamente 6 veces mas frecuente que el SIDA, practicamente todos los casos de hepatitis B eran positivos de SIDA y viceversa; no obstante, solo recuerdo 1 caso con confirmacion histologica de cirrosis en un nino de 11 años.
Que pase un excelente dia, como merece en este 6 de octubre. Cordiales saludos ,
profesor Quintana

- Mirta Garcia Jardon (07/10/2005 15:29:47)

Muchas gracias. No tengo noticias que en Suráfrica la hepatitis B sea 6 veces más frecuente que esl SIDA sino al revés. Un cordial saludo.

- Luís Quintana López (13/10/2005 10:14:07)

Estimada profesora:
La incidencia de hepatitis B mundialmente es unas 6 veces mayor que la del VIH; pero como esta ultima va en aumento, su mecanismo de trasmision por via sexual(entre otras) prevalece y los medios diagnosticos se perfeccionan cada dia, asi como la deteccion de nuevos casos, no dudo que en cualquier momento puedan igualarse; me referia en mi anterior comentario a estadisticas concretas de Ghana, donde ademas el 25% de los casos corresponde al HVI tipo 2. Gracias nuevamente por su amabilidad

- Cesáreo Corbacho Cuevas (13/10/2005 20:48:30)

Un caso muy interesante y desgraciado en su evolución. Muchas gracias y un saludo muy cordial a los autores de la comunicación.

- Mirta Garcia Jardon (14/10/2005 6:07:07)

Sí, es una pena que una vida se tronche tan joven. Gracias a usted por dedicarle unos minutos de su tiempo.

- MARIBEL ALTAGRACIA DONASTORG VITTINI (16/10/2005 12:34:03)

Querida profesora, felicidades por este caso,pero a la vez lamentable por la edad de la niña.
No lo habia pendado,una cirrosis ha temprana edad, y no dar sintomas de la hepatitis antes.
Hay que tomarlo en cuentas, para detenerlo a tiempo con el uno de vacunas a nuestros
niños. Paz ese angelito y consuelos a sus padres. Gracias por su investigacion.
Maribel Donastorg

- Mirta Garcia Jardon (17/10/2005 7:41:40)

Gracias Maribel, aquí también está implementado el uso de la vacuna para la hepatitis B, pero cuando existe el riesgo o la posibilidad de infección o transmisión materno-fetal no creo que pueda ayudar mucho. Un saludo.

- Mª Sandra Hermana Ramírez (23/10/2005 19:51:26)

Estaba más tranquila pensando en que las campañas de vacunación actuales evitarían casos así de desgraciados, pero tras leer su respuesta confío en que el control riguroso del embarazo contibuya mejor. Muchas felicidades por la exposición tan profesional.

- Mirta Garcia Jardon (26/10/2005 18:18:31)

Mira, María Sandra, lamentablemente ni el control riguroso del embarazo ayuda mucho, pues depende de los padres la decisión de prolongar o no el embarazo sabiendo que van a tener un hijo enfermo. La mayoría de los nuestros aquí ni siquiera saben que ellos están infectados, o que son portadores asintomáticos. Pienso que de saberlo, no tendrían tantos casos de VIH congénito, por un lado, pues por el otro te digo que esta sociedad ve muy mal el aborto aunque sea terapeútico, así que a lo mejor sabiéndolo y todo, deciden tener los hijos. Es una cultura diferente, un enfoque diferente, en fin, no es lo que estamos acostumbrados a ver o a hacer "en nuestro medio social".

- Liliette Caraballoso García (29/10/2005 18:41:21)

Qué pena por lo joven que murió la niña, muy buena presentación de caso, aqui donde vivo no he visto ningun caso como este.Las fotos estan muy bien tiradas.Saludos

- Mirta Garcia Jardon (30/10/2005 6:21:51)

Gracias Liliette, donde yo vivo tampoco los hay. Los niños con cirrosis en Cuba son debido a causas congénitas, atresia de vias biliares intra hepaticas y cosas asi, no infecciones, pero aqui donde trabajo, ya ves el panorama es diferente.
Un saludo.