Estudio autópsico de las Muertes Violentas.

Mario Miguel Morales Wong^*, Mario Michel Gómez Hernández^*, Julia del Monte Sotolongo^*, José María González Ortega^*, Marta Martín Torres^**, Zoraida López Cuevas^*
* Hospital Universitario “Dr. Mario Muñoz Monroy CUBA
** Hospital Mario Muñoz Monroy CUBA

Resumen

INTRODUCCIÓN :     

     El trauma ha sido apodado "la epidemia olvidada" y la "enfermedad descuidada de la sociedad moderna" Mata y mutila a centenares de miles de personas anualmente. Constituye la primera causa de muerte en personas menores de 40 años de edad.

Consideramos que poseer una información autópsica detallada de todos los traumatismos mortales podría ayudar a optimizar todo tipo de medidas preventivas y/o asistenciales con el propósito de intentar disminuir la mortalidad de dicha población objetivo ha sido obtener y analizar el informe autópsico de todos los fallecidos por muertes violentas en nuestro centro.

Material y Métodos Realizamos estudio obcervacional retrospectivo de corte transversal en 113 expedientes de fallecidos por muerte violenta en el Hospital Universitario “Dr.  Mario Muñoz Monroy” de Colón. En el período comprendido entre Enero del 2002 a Diciembre del 2004

Resultados: El sexo masculino fue el más afectado (67.2%), el 69.0% de los cadáveres se encontraba entre 25 y 54 años de edad. El accidente de transito fue la causa más frecuente de muerte en el 66.3% de la muestra. El cerebro (49.5%) seguido del hígado (33.6%) fueron las vísceras más lesionadas y a su vez fueron las que más se relacionaron entre si como causa de mortalidad. El trauma de cráneo constituyó la causa más frecuente de muerte (27.4%) y contribuyó a ella en el 23% de los fallecidos, La exanguinación estuvo presente por la combinación de varias lesiones en el 43.3% de los fallecidos.

Introduccion    

     El trauma ha sido apodado "la epidemia olvidada" y la "enfermedad descuidada de la sociedad moderna" Mata y mutila a centenares de miles de personas anualmente"(1). A pesar de los grandes avances en la atención prehospitalaria y el desarrollo de los sistemas integrados de urgencias médicas, la muerte por traumas continúa siendo un azote para la humanidad. Constituye la primera  causa de muerte en personas menores de 40 años de edad (2-4). Hasta un 50% de las muertes por traumatismo en la población civil ocurren en la primera hora y son debidas a lesiones exsanguinantes o a lesiones del sistema nervioso central (SNC), y que otro 30% ocurren entre la segunda y tercera horas y son debidas a hemorragias internas graves, múltiples estudios han corroborado que la exanguinación es la segunda causa de mortalidad en el politraumatizado, después de las lesiones del SNC, tanto entre los accidentes civiles como entre los militares(2,5).

En nuestro país la mortalidad por accidentes en 2003 fue de 45,3 para  los  hombres  y  de 32,4  para las   féminas   ocupando   el   quinto   lugar   para ambos sexos, por cada 100000 según tasas ajustadas Anuario estadístico 2003(6).

Consideramos que poseer una información autópsica detallada de todos los traumatismos mortales podría ayudar a optimizar todo tipo de medidas preventivas y/o asistenciales con el propósito de intentar disminuir la mortalidad de dicha población Motivados por tal planteamiento, nuestro objetivo ha sido obtener y analizar el informe autópsico de las muertes violentas ya sean por accidentes o incidentes  acaecidos tanto en la fase prehospitalaria como hospitalaria.

Material y Métodos    

Resultados    

Discusión    

La muerte precoz en el trauma se produce en la oxigenación de los órganos vitales, o por un daño masivo del sistema nervioso central o ambos, de fallo de la oxigenación de los tejidos incluye la inadecuada ventilación el fallo de la oxigenación, colapso circulatorio, y la insuficiente perfusión tisular. Produce una inadecuada ventilación y/o  por una interferencia de la regulación de lo centros nerviosos (7,8) esta constituye globalmente la cuarta causa de muerte y la primera causa de muerte para los adolescente y adultos jóvenes(9), con el consiguiente sufrimiento familiar , costos sociales y productivos gastos médicos e indemnizaciones , las pensiones vitalicias,  lo que lo convierte en un grave problema social la mayoría de los autores señalan edades promedio que oscilan entre 36 y 56 años con una clara predominancia del sexo masculino (10-17) que coincide con nuestros hallazgos y con los nacionales(6).

Entre los mecanismos de producción de las muertes para la mayoría de los autores es el accidente del transito (1-10,12-22) no así en lo señalado por sauaia  (11) que reportó como mecanismo preponderante de los daños las lesiones por arma de fuego que tan solo constituyeron el 5.3% de nuestra, Goosen (23) señaló que el homicidio es la causa fundamental de muerte seguido de los accidentes del transito con 27. 8% en South Africa.

En nuestro estudio las lesiones del sistema nervioso central constituyó la causa más frecuente de la muerte en el 27,4% puramente y contribuyó a ella en otro 23% de nuestros occisos  similares resultados reportan (1,5,8,11,13,14) en orden descendente le siguió la lesión hepática que en ocasiones contribuye a la muerte por las pérdidas sanguíneas que produce en dependencia de la gravedad de las   heridas, sobre todo si estas se asocian a otras lesiones viscerales y/o vasculares(5,14) . Las lesiones del  pulmón se encontraron en 32% causando en varios casos pérdida sanguínea importante. Virgós (24) enunció que “el trauma de tórax es una entidad clínica potencialmente grave, con una mortalidad directa de alrededor del 25%, y además se encuentra relacionado con la mortalidad global de los pacientes con politraumatismo en otro 25% de los casos” La mortalidad por trauma de tórax depende de la severidad y complejidad de los daños así como de la edad de los traumatizados (24,25) en traumas puramente toráxicos suele ser entre un 4 y un 8 % incrementándose si se asocian algún órgano o sistema entre un 13 y un 25% (25,26) cuando es producido por mecanismos de alta energía la mortalidad puede ser tan alta hasta un 60% (26).

La asociación de lesiones es causa importante de gravedad que aumentan la mortalidad por la modificación de los índices pronostico de supervivencia (1,2,3,5,7,13,25,26). Nosotros encontramos que el Hígado (30%), el Cerebro (23%) el Tubo digestivo (17.6%), el Bazo (16.8%), el Pulmón (16.8%) y las Heridas Vasculares (15.0%) fueron las lesiones que se unieron en orden descendente en nuestros fallecidos. 

La exanguinación es otra de la más importantes tributarias de la muerte (2,5,8). En una revisión de la experiencia del Centro de Traumatismos del LAC + USC Medical Center, se observó que el 84% de los politraumatizados que fallecieron tenían lesiones exsanguinantes, siendo la exanguinación muy frecuente en este grupo de pacientes y la principal causa de mortalidad (5). Asensio (5), en una revisión extensa de la bibliografía, analizó 7.454 casos de lesiones hepáticas. En este grupo hubo un total de 940 muertes, suponiendo una mortalidad global del 12,6%. El síndrome de exanguinación se identificó como factor causante de 503 de las 940 muertes (54%). La incidencia total de la exanguinación en las lesiones hepáticas es de 6,75% y es la causa más frecuente de muerte en estas lesiones. Hasta hace poco no se disponía de mucha información respecto a las lesiones con más riesgo de exanguinación. En una extensa revisión de la bibliografía, este autor identificó que las lesiones cardíacas, de grandes vasos y del hígado son las principales causantes de exanguinación. Las lesiones arteriales que pueden producir exanguinación son las de la aorta torácica y sus ramas principales, de la aorta abdominal y de la arteria mesentérica superior. La cava, ya sea en su porción infra o suprarrenal, o la cava retrohepática y la vena porta son las estructuras venosas cuyas lesiones conllevan mayor riesgo de exanguinación. Existe poca información en la bibliografía que establezca con exactitud la incidencia de exanguinación, y se dispone todavía de menos datos sobre qué lesiones poseen una mayor tendencia a producir este síndrome (5) . En nuestro estudio encontramos que las lesiones viscerales complejas y estas acompañadas de lesiones vasculares estaban presentes en el 15% de los occisos mientras que las lesiones vasculares puras representaron el 13.2% todas constituyeron el 43.36 % en nuestra muestra.

Cabe destacar que la muerte por trauma fue una  epidemia del siglo pasado y sigue amenazando el presente, por lo que son elementales las acciones que promuevan cambios en los estilos de vida con la modificación de hábito como el consumo de bebidas alcohólicas que se relaciona además de un aumento de la frecuencia con la severidad de los daños (13,18), Gossen (23) enuncia la relación existente entre urbanización y el abuso de alcohol y drogas con los actos de violencia y los accidentes del tránsito en 76% de toda muertes por violencia interpersonal estuvieron relacionadas con consumo de alcohol y drogas, Albert (3) pronunció que mayor efectividad para reducir las muertes en la vía es la prevención, las regulaciones en la velocidad el uso de los cinturones de seguridad y la prohibición del uso del alcohol. sin embargo son esenciales además el incremento del nivel educacional de la población, la aplicación de un  programa integral de educación vial desde la infancia hasta la edad adulta, desarrollo de nuevas formas de prevención social, en la que la acción conjunta intersectorial  juegue un papel rector modificador.

Por otra parte  el desarrollo de nuestro sistema de salud con el perfeccionamiento de nuestro sistema  integrado de urgencias médicas, una optimización de la asistencia sanitaria, el uso de la tecnología de punta para el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes así como una adecuada capacitación del personal favorecería la disminución de la mortalidad en aquellos casos llamados evitables.

Conclusiones    

^{1.      El sexo masculino fue el más  afectado (67.2 %), el 69.0 % de los cadáveres se encontraban al morir entre 25 y 54 años  de edad.}

^{2.      El accidente del transito fue la causa de muerte del 66.3% de la muestra.}

^{3.      El cerebro (49.5%)  seguido del Hígado (33.6%) fueron las vísceras más afectadas y a su  vez fueron las que más se relacionaron entre si como causa de mortalidad.}

^{4.      El trauma de cráneo constituyó la causa más frecuente de muerte (27,4%) y contribuyó a ella en el 23 % de los fallecidos.}

^{5.      La exanguinación estuvo  presente por la combinación de varias lesiones en el 43.3 % de los fallecidos.}

^{6.      La única manera posible del control de las muertes es la prevención  con  acciones sociales dirigidas fundamentalmente de tipo educativas.}

Bibliografía    

1.      Galler D, Adrian S Critical Care Considerations in Trauma. Disponible en: URL:http://emedicine.com/med/topic3218  Last Updated: March 3, 2004

2.      Demetriades D, Murray J, Charalambides K, Alo K, Velmahos G, Rhee P, Chan L. Trauma fatalities: time and location of hospital deaths. J Am Coll Surg. 2004 Jan;198(1):20-6.

3.      Albert J, Phillips H. Trauma care system in United Kingdom. Injury. Int. J. 2003 Sep34(9):728-34.

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5.      Asensio JA,  Rojo E,   Petrone   P, Karsidag  T, Pardo  M, Demiray  S,  Ramos JR.  Síndrome de exanguinación. Factores predictivos e indicativos para la institución de la cirugía de control de daños.Rev Esp Cir. Doyma. 2003; 23(2): 120-9.

6.      Principales Causas de Muerte según sexo. Anuario Estadístico 2003.Disponible en: URL:http://bvs.sld.cu/cgi-bin/wxis/anuario/?isis.script

7.      Dries D, Hays W, Initial Evaluation of the Trauma Patient. Disponible en: URL:http://emedicine.com/med/topic3121  Last Updated Sep 2001

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8.      Stahel PF, Heyde CE,  Ertel1 W. Current Concepts of Polytrauma Management. European Journal of Trauma 2005 (3) :200-11.

9.    Turégano  F, Ots  JR, Martín   JR, Bordons E, Perea J, Vega D López LA, López S,  Garrido G.   Mortalidad evitable: Mortalidad hospitalaria en pacientes con traumatismos graves: análisis de la mortalidad evitable. Med Intens 2001 Julio 1; 70 (01):21-26

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11. Sauaia A, Moore FA, Moore EE, Moser KS, Brennan R, Read RA, Pons PT. Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma. 1995 Feb;38(2):185-93.

12. Marx WH, Simon HM, Jumbelic M, Sposato E, Nieman G. Severity of injury is underestimated in the absence of autopsy verification. J Trauma. 2004 Jul;57(1):46-9; discussion:49-50.

13. Stewart RM, Myers JG, Dent DL, Ermis P, Gray GA, Villarreal R, Blow O, Woods B, McFarland M, Garavaglia J, Root HD, Pruitt BA Jr. Seven hundred fifty-three consecutive deaths in a level I trauma center: the argument for injury prevention. J Trauma. 2003 Jan;54(1):66-70; discussion 70-1.

14. Hodgson NF, Stewart TC, Girotti MJ. Autopsies and death certification in deaths due to blunt trauma: what are we missing?. Can J Surg. 2000 Apr;43(2):130-6.

15. Muñoz MA, Rincón MD, ^{`</sup>Murillo F,<sup>`}Jiménez P, ^`Navarrete  P, Jiménez JM,  García M, García CI. Traumatismos graves: análisis de calidad asistencial. Med Intens  2002 Enero 1; 26(01):7-12

16. Azaldegui F, Odriozola F, Txoperena G, Arcega I, Romo E,  Trabanco S. Estudio epidemiológico autópsico de 784 fallecimientos por traumatismo. Proyecto POLIGUITANIA. Cir Esp 2002 Dic 1; 26 (10):491–500.

17. Kortbeek JB, Buckley R. Trauma care system in Canada. Injury. Int. J. 2003 Sep34(9):658-63.

18. Nijs JB, Broos LO. Trauma care system in Belgium. Injury. Int. J. 2003 Sep34(9):652-57. 

19. Masmejean EH,Faye A, Alnot JY, Mignon AF.Trauma care system in France Injury. Int. J. 2003 Sep34(9):669-73.

20. Westhoff J,Hildebrand F, Grotz M, Pape HC, Krettek C. Trauma care in Germany. Injury. Int. J. 2003 Sep34(9):674-83.

21. Joshipura MK, Shah HS, Patel PR, Divatia PA, Desai PM. Trauma care system in India. Injury. Int. J. 2003 Sep34(9):686-92.

22. Bavonratanavech S. Trauma care system in Thailand Injury. Int. J. 2003 Sep34(9):720-21.

23. Goosen J, Bowley DM, Degiannis E, Plani F Trauma care system in South Africa. Injury. Int. J. 2003 Sep34(9):704-08.

24. Virgós B,. Nebra AC, Sánchez C, Broto A, Suárez MA. Marcadores pronósticos en los pacientes con traumatismo torácico cerrado. Arch Bronconeumol 2004;40(11):486-91

25. Liman ST, Kuzucu A, AI Tastepe, Ulasan GN, Salih Topcu S. Chest injury due to blunt trauma. European Journal of Cardio-thoracic Surgery2003;23:374–378

Comentarios

- Mirta Garcia Jardon (14/10/2005 11:50:00)

Mis felicitaciones por su trabajo. Sus estadísticas coinciden con los hallazgos aquí en Suráfrica, donde las causas de muerte por accidente son casi la número uno de todas las causas de muerte (naturales y violentas) al extremo que la llaman "la nueva epidemia del siglo 21". Un cordial saludo a todos los autores.

- ELSIE BEATRIZ PICOTT RANGEL (15/10/2005 3:42:20)

En nuestro país las muertes violentas son la primera causa de muerte. Lamentablemente la seguridad no es prioridad por estos lares. Excelente trabajo, felicidades Mario y colaboradores

- Daisy Ferrer Marrero (15/10/2005 23:43:59)

Considero que la valoracion de la combinacion de lesiones puede servir de fuente de investigacion en relacion con valoracion de la calidad de la asistencia medica, utilizando no solo la combinacion de lesiones sino tambien su numero y la valoracion de los hallazgos de necropsia en su relacion con los indices pronosticos.
Saludos.
Dra. Daisy Ferrer Marrero

- Mario Miguel Morales Wong (16/10/2005 17:56:24)

Gracias a todos. Estimada Daisy este es otro de los elementos que tomaremos en consideración, es decir, el estudio de toda autopsia nos permite autoevaluar el sistema desde las causas que originan las lesiones y su prevención, así como la atención que se le da desde el lugar de la escena, evalua por tanto las intervenciones que debe acoger la sociedad, como de los sistemas de salud, no existe muchos estudios publicados sobre lesiones post mortem al menos que hallamos encontrado después de intensa busqueda, encontramos algunos estudios españoles que evaluan la calidad de la asistencia y de la evitabilidad de las muestres, también quisimos encontrar cuan frecuente es la exanguinación que y sus causas ya que casi siempre es descrita en el vivo y no muy frecuentemente, clasificaremos los fallecidos según ISSa para estudio futuro pues alguno de los fallecidos no debieron morir aunque muchos casos que no tuvieron contacto con nuestro sistema de salud.

- Mario Miguel Morales Wong (16/10/2005 18:04:04)

Estimada Mirta uno de los trabajos que revicé precisamente era de un sudafricano (GOOSEN J) que describe lo alarmante de las muertes violentas sobre todo vinculadas con el uso de alcohol y drogas como causa pricipal de muertes, así como de los peatones y otros accidentes del tráfico, aspecto que vincula con la urbanización de ese país Gracias una vez más

- Moraima del Carmen Martín Mederos (17/10/2005 0:40:20)

Trabajo muy bueno y hecho con mucha seriedad. Desgraciadamente los accidentes del tránsito siguen ocupando la primera causa de muerte violenta en nuestro país. Sería muy buena una publicación en Cuba y que muchas personas pudieran leerlo.
Felicito a todos los autores.

- david orlando leon perez (20/10/2005 11:28:35)

Dr.David León Pérez
Ante todo , un gran y cordial saludos al servicio de cireugía del Hospital "Mario Muñoz Monroy"por la cantidad de trabjaos y la calidad de los mismos que han presentado.A veces nos dejamos llevar por la rutina del trabajo y la desidia y no exponemos lo que hacemos que es ni más ni menos el resultado de nuestras habilidades y experiencias que por otra parte hay que compartir. Exponen uds. en este trabajo y en los otros que ya leí el resultado de sus años de labor.!Muchas felicidades Dr. a Ud. y a su colectivo!
En este trabajo me sorprendió la correlación existente entre el tipo de lesión , la calidad de las lesiones y las lesiones múltiples que por supuesto empeoran el pronóstico del paciente.Espero que sigan realizando este tipo de trabajo y que aporten su grano de arena a esta actividad.Tambien me ?sorprendió? el alto nivel científico que han alcanzado a pesar de la ausencia a veces de recursos tecnológicos , no importa lo que necesitamos es eso que hacen , un buen examen físico , a veces mínimos recursos y no perder el teimpo en la famosa "hora decisiva del paciente crítico", salud y saludos ,David León

- Mario Miguel Morales Wong (22/10/2005 2:35:45)

Gracias Compañero David son estimulantes sus comentarios que nos invitan a trabajar más y mejor por la salud de nuestro pueblo

- GUIDO ARMANDO CRUZ TAGLE (29/10/2005 14:04:48)

importante aporte de la realidad cubana y sus proyeccion social
felicitaciones colegas

- GUIDO ARMANDO CRUZ TAGLE (29/10/2005 14:18:08)

importante aporte de la realidad cubana y sus proyeccion social
felicitaciones colegas

- Emilio Mayayo Artal (29/10/2005 17:17:23)

Interesante trabajo que lo tendré en cuenta a pesar de no hecer autopsias forenses.