Histoplasmosis generalizada (sistémica): presentación de un caso de autopsia

Mirta Garcia Jardón^*, Elizabeth Wichrzycka-Lancaster^*, Ruchika Meel^**, Andrew Stepien^*, Lech Banach^***, Jeeves Govender^*
* Universidad Walter Sisulu REPUBLICA SUDAFRICANA
** Nelson Mandela Academic Hospital REPUBLICA SUDAFRICANA
*** WSU/NMAH REPUBLICA SUDAFRICANA

Resumen

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Prof. Mirta Garcia Jardón -

Introduccion    

La Histoplasmosis es una infección adquirida por inhalación de partículas de polvo conteniendo heces de murciélago o de pájaros contaminadas por esporas pequeñas o microconidias ^{6 .} El histoplasma se compara con la micobacteria tuberculosa en que es parásita intracellular de los macrófagos, y su presentación clínica es igualmente parecida en que puede estar limitada en su contacto primario, con lesiones con apariencia en forma de monedas en el rayos X de tórax, evolucionar a una forma crónica progresiva y cavitada de los vértices pulmonares, caracterizada por fiebre, tos, sudoraciones nocturnas etc , o lesiones solitarias en órganos aislados extrapulmonares, como suprarrenales, hígado o meninges, y formas ampliamente diseminadas, como médula ósea ¹² sobre todo en pacientes inmunodeprimidos.

La patogenia de la infección no se comprende en su totalidad, aunque se sabe que los macrófagos son el blanco principal de la infección. El mecanismo mediante el cual el mismo es fagocitado aparece bien descrito y detallado en cualquier libro de texto básico. Su morfología clásica también ha sido comparada con la tuberculosis en el hecho de que aparecen lesiones granulomatosas con necrosis de coagulación central que en ocasiones se fluidifica para formar cavidades. La diferenciación histológica de otros microorganismos que pueden producir similares características se basa en la identificación de unas pequeñas partículas de pared fina de 3 a 5 μm cuando se tiñen con plata metenamina ¹¹, giemsa ¹² que pueden persistir en los tejidos incluso durante años. La Histoplasmosis crónica pulmonar se asemeja más aún a la tuberculosis pulmonar secundaria, sin embargo, la forma generalizada sistémica carece de granulomas, células epiteliales y en vez de ellas aparecen grupos de histiocitos cargados de los microorganismos en los diferentes órganos y ha veces esta apariencia ha sido comparada con la leishmaniasis visceral. El diagnóstico se realiza por cultivo del hongo o mediante pruebas serológicas ya sea para la detección de antígeno en etapas tempranas o de anticuerpos, formados  después de 2 a 6 semanas de establecido el primer contacto.

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Presentación del caso:    

fiogf49gjkf0dFigura 1 (EMA 4631): Biopsia de piel a menor aumento. Se observan pequeñas partículas PAS positivaan inmersas en la reacción inflamatoria crónica en el dermis.">
Figura 1 -

fiogf49gjkf0dFigura 2 (EMA 4631): Biopsia de piel, mediano aumento de la imagen anterior, donde se observan los microorganismos PAS positivo en el dermis, algunos libres y otros fagocitados por macrófagos.">
Figura 2 -

fiogf49gjkf0dFigura 3 (EMA4631) H/E: Se observa la presencia de pequeños microorganismos en los espacios claros. X20">
Figura 3 -

fiogf49gjkf0dFigura 4(EMA4631): Mayor aumento de la biopsia de piel donde se aprecia el aspecto de los microorganismos PAS positivos.">
Figura 4 -

fiogf49gjkf0dFigura 5 (EMP1058) Ulceraciones extensas en piel y mucosa de la cara.">
Figura 5 -

fiogf49gjkf0dFigura 6 (EMP 1058): Las lesiones cutáneas de cerca. Se observan incluso en el labio inferior.">
Figura 6 -

fiogf49gjkf0dFigura 7 Aunque el acercamiento a la úlcera de la frente pierde un poco de resolución, las lesiones satélites vecinas se observan un poco mejor.">
Figura 7 -

fiogf49gjkf0dFigura 6 PAS (EMP 1058): Sección de hígado donde se observan abundantes organismos intracitoplasmáticos, algunos de ellos completamente libres en los sinusoides. Llama la atenció la ausencia de respuesta inflamatoria. La necropsia se realizó 11 días después del fallecimiento.">
Figura 8 -

fiogf49gjkf0dFigura 9 (EMP 1058): Aspecto macroscópico de los pulmones y el corazón. Se observa congestión y consolidación pulmonar. El corazón conserva su apariencia normal a simple vista.">
Figura 9 -

fiogf49gjkf0dFigura 10 (EMP 1058) Corazón, PAS: Mediano aumento. La agrupación de los microorganismos recuerda los quistes que se observan en la toxoplasmosis. En otras fibras cercanas, sin embargo, se observan algunos sueltos, todos intracitoplasm5ticos.">
Figura 10 -

Resultados    

fiogf49gjkf0dEMA 4631: Resultado original de la biopsia de piel realizada. El sistema utilizado (DISA) se aplica a la red nacional de laboratorios del país. Mediante el mismo se tiene acceso a los resultados de todos los análisis realizados a los pacientes, por fecha.">
EMA 4631 -

fiogf49gjkf0dReporte necrópsico del caso (EMP1058): Resultado original de la biopsia de piel realizada. El sistema utilizado (DISA) se aplica a la red nacional de laboratorios del país. Mediante el mismo se tiene acceso a los resultados de todos los análisis realizados a los pacientes, por fecha. ">
Reporte necrópsico del caso -

fiogf49gjkf0dVista a menor aumento del miocardio y el pericardio en la que se observa un infiltrado inflamatorio a células redondas mononucleares, perivascular.">
fig 13 -

fiogf49gjkf0dMiocarditis a células redondas mononucleares, H/E, mediano aumento.">
figura 13 -

fiogf49gjkf0dVista similar a la anterior. Se observa edema intersticial e inflamación crónica.">
Figura 14 -

fiogf49gjkf0dMayor aumento de las anteriores. La reacción inflamatoria en el miocardio es notable.">
Figura 15 -

fiogf49gjkf0dCorazón. Mayor aumento. PAS. Se observa una estructura quística conteniendo partículas basófilas (¿toxoplasmosis?) y aisladas partículas eosinofílicas en algunas de las fibras adyacentes que semejan más una histoplasmosis.">
fig 16 -

fiogf49gjkf0dFigura 17 Higado, H/E, mediano aumento. Marcada reacción inflamatoria y vacuolización citoplasmática en gran número parte de hepatocitos.">
Figura 17 -

fiogf49gjkf0dFigura 18, hígado, PAS: escasa reacción inflamatoria comparada con el alto número de partículas PAS positivas.">
Figura 18 -

fiogf49gjkf0dFigura 19: Imagen de pulmón a mediano aumento con edema, congestión y focos de inflamación. H/E">
Figura 19 -

fiogf49gjkf0dFigura 20 Mayor aumento de la anterior que muestra la reacción inflamatoria.">
Figura 20 -

fiogf49gjkf0dFigura 21: Aspecto macroscópico del bazo que muestra una esplenomegalia marcada (más de 500g) que no se detectó clínicamente.">
Figura 21 -

fiogf49gjkf0dFigura 22: Apariencia histológica del bazo.">
Figura 22 -

COMENTARIOS    

Los hallazgos morfológicos en este caso resultan contradictorios en varios aspectos. En primer lugar no se confirmó el diagnóstico de inmunodeficiencia adquirida, aunque la diseminación de la infección encontrada apunta hacia la misma (La mayoría de los enfermos atendidos en los hospitales y unidades de salud de nuestra región se niegan a realizarse la prueba de VIH simplemente por miedo a saber que son positivos o al temor de ser estigmatizados en la comunidad. Las estadísticas recientes reportadas en la séptima Jornada Provincial de Salud de Eastern Cape (Agosto, 2005) reportan que la prevalencia del VIH aumentó del 21.2% en el 2001 a 23.6% en el 2002. Se reporta además basado en una encuesta anónima, que la tendencia de la epidemia en el país ha evolucionado rápidamente a un estado de madurez con una gran variedad de la progresión de la misma en las 9 provincias (13). El estado general de los pacientes que ingresan en ambos hospitales (primario y terciario) es bastante precario, la mayoría acude al hospital en estado terminal o tan avanzado que es muy poco lo que puede hacerse por ellos. La mayoría de las autopsias forenses que se realizan tanto a aquellos que fallecen en sus casa o en la calle por causas no conocida, como la población supuestamente sana que fallece por causas violentas (los accidentes de tránsito se encuentran entre las cinco primeras causas de muerte del país (14), presenta un elevado índice de tuberculosis pulmonar y miliar, que se diagnostica evidentemente a simple vista y se confirma en los pocos casos en los que se solicita estudio histopatológico). En segundo lugar, la paciente llevó un mes ingresada en el hospital primario, debido a sus lesiones cutáneas y mal estado general, y a pesar de no tener acceso a la historia clínica si pudimos acceder a los análisis de laboratorio que se le realizaron (numerosos cultivos para tuberculosis, anticuerpos antinucleares para confirmar el diagnóstico clínico de lupus eritematoso, etc) y sin embargo no se le hizo ninguna prueba serológica para sífilis, toxoplasmosis o cualquier otra infección. La esplenomegalia prácticamente masiva no se detectó clínicamente en el hospital terciario (en el que falleció antes de las 24 horas de ingreso, lo que convirtió la necropsia en un caso forense). Las lesiones en piel (y en la mayoría de los órganos) apuntan hacia una Histoplasmosis generalizada (sin gran compromiso pulmonar, lo cual es contradictorio en sí) ( ver figuras 23 y 24 ) y por otro lado la presencia de dos patrones morfológicos diferentes encontrados en el corazón hacen sospechar la posibilidad de más de una infección oportunista en este caso ( figuras 10, 13 y 16 ). A pesar del fallo multiorgánico que debe haber estado presente, es evidente que la mayor gravedad se atribuye a la miocarditis encontrada. Nos llama la atención que en el cerebro encontramos solamente palidez de las leptomeninges y un edema cerebral moderado sin signos de herniaciones ( figuras 26 y 27 ), pero histológicamente no encontramos inflamación ni evidencias de infección.

fiogf49gjkf0dFigura 26: Vista del cerebro en la que solamente se observa palidez leptomeníngea y edema moderado..">
Figura 26 -

fiogf49gjkf0dFigura 27: Aspecto macroscópico del encéfalo. No se encontró presencia de exudado inflamatorio.">
Figura 27 -

fiogf49gjkf0dVista histológica del corazón a mediano aumento, PAS.">
Vista histológica del corazón -

fiogf49gjkf0dVista histológica del corazón, inmersión, PAS.">
Vista histológica del corazón -

Conclusiones    

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NMAH -

Agradecimientos    

Bibliografía    

1 - Desmet P, Vogelaers D, Afschrift M. 
Progressive disseminated histoplasmosis 10 years after return out of Africa in an immunocompetent host.
Acta Clin Belg. 2004 Sep-Oct;59(5):274-8. 

2 - Arai T, Fujigasaki J, Arakawa H, Nagashima H, Joki T, Murakami S, Endou Y, Fukada T, Sugita T, Abe T.
[An autopsy case with cerebral histoplasmoma: case report]
No To Shinkei. 2004 Sep;56(9):795-800. Japanese.
 
3 - Mesa H, Pambuccian S, Ferrieri P, Brunning R.
A case of systemic histoplasmosis diagnosed in a peripheral blood smear.
Br J Haematol. 2004 Nov;127(3):241.

4 - Kahi CJ, Wheat LJ, Allen SD, Sarosi GA.
 Gastrointestinal histoplasmosis.
Am J Gastroenterol. 2005 Jan;100(1):220-31.
 
5 - Lee JT, Dixon MR, Murrell Z, Konyalian V, Agbunag R, Rostami S, French S, Kumar RR.
Colonic histoplasmosis presenting as colon cancer in the nonimmunocompromised patient: report of a case and review of the literature.
Am Surg. 2004 Nov;70(11):959-63.

6. Nissapatorn V, Lee CK, Rohela M, Anuar AK.                                       Related Articles, Links

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[Current knowledge on the strain typing of the pathogenic fungus Histoplasma capsulatum var. capsulatum: a review of the findings]
Rev Iberoam Micol. 2000 Dec;17(4):121-6. Spanish.
PMID: 15762806 [PubMed]

 

10. Carrasco L, Perez J.                                                      Related Articles, Links

[Histopathological diagnosis of mycoses in veterinary pathology]
Rev Iberoam Micol. 2000 Mar;17(1):S18-22. Spanish.
PMID: 15762775 [PubMed]

  

11. Randhawa HS.                                                  Related Articles, Links

Respiratory and systemic mycoses: an overview.
Indian J Chest Dis Allied Sci. 2000 Oct-Dec;42(4):207-19.

PMID: 15597667 [PubMed - indexed for MEDLINE]

12. Robbins and Cotran, Pathologic Basis of Disease, 7^th edition, chapter 15, page 755, Ed. Elsevier Saunders, 2005 (copia de la edición del 2004).

 

13. McClatchey K: Clinical Laboratory Medicine. Ed. Williams & Wilkins,  section 9 microbiology, page 1178, 1994.

14. Eastern Cape Epidemiological Notes: HIV/Syphilis  Sero-Prevalence Survey 2003. Eastern Cape Update. Year 6 No. 25. http://www.ecprov.gov.za/documents/publication/

 

15. Mazwai, L: Trauma: The epidemic outbreak of the 21^st century. Professorial Inaugural Lecture, Walter Sisulu University, July 2005.

 

Comentarios

- Emilio Mayayo Artal (05/10/2005 13:05:28)

Enhorabuena por el caso. Una pregunta ¿pensastes o te planteaste una peniciliosis?. Gracias por dejarnos participar de tus desvelos y de tu trabajo en patología infecciosa. Emilio

- Mirta Garcia Jardon (05/10/2005 15:16:51)

No Emilio, sinceramente ni siquiera me pasó por la mente, seguramente porque asumí el diagnóstico de la biopsia (que fue hecho por mi colega que aparece como segunda autora, y tiene mucha más experiencia que yo como patóloga y trabajando en Africa) o porque nunca he visto ninguna. Gracias a ti por dedicarle unos minutos. Mis saludos!

- Emilio Mayayo Artal (12/10/2005 23:05:46)

Estimada Mirta, será un verdadero placer poder compartir contigo las imágenes y casos que consideres oportunas. Aquí tenemos infecciosas, pero no tantas como dispones tu o en otras latitudes. Aciertas en decir que la patología infecciosa es prioritaria para mi, sobre todo la fúngica. Todo lo que me llegue enriquecerá mis conocimientos que son limitados.
Encantado del intercambio que puedes hacerlo en:(emilio.mayayo@urv.net). Seguiremos en contacto. Un saludo. Emilio

- Mirta Garcia Jardon (13/10/2005 8:33:35)

Gracias Emilio, por tu disposición de ayuda. Ya te habia respondido el comentario en tu trabajo de paracoccidiosis y salvé la dirección electrónica para la próxima vez. En cuanto aparezca algo nuevo te aviso. Una pena que yo no haya podido ir a Cuba para conocerte personalmente en el congreso, pero mis vacaciones son obligadas en diciembre que es cuando cierra la universidad y no me dejan ir en tiempo de clases. Mis saludos.

- JORGE SAINZ BALLESTEROS (16/10/2005 18:29:13)

CONSIDERAMOS ESTE CASO EXTREMADAMENTE INTERESANTE Y FELICITAMOS AL COLECTIVO DE AUTORES POR LAS ILUSTRACIONES Y EL CONTENIDO DEL TRABAJO, CON ESPECIAL REFERENCIA A LA DRA. MIRTHA.
EXCELENTE CASO.

- Mirta Garcia Jardon (17/10/2005 7:46:01)

Gracias Jorge, por lo menos se aparta un poco de los casos que solemos tener allá. Me alegro les sea de alguna utilidad. Mis saludos y muy contenta de haber podido contactar contigo.

- david orlando leon perez (22/10/2005 6:47:37)

Dr. David León Pérez: mis saludos desde Cuba para el colectivo de autores , excelente iconopatografía y resumen del caso , lástima que no se dejara hacer el VIH , pero evidentemente muere por una o varias enfermedades oportunistas.Enhorabuena.

- Mirta Garcia Jardon (22/10/2005 9:11:43)

Gracias David, me alegro te haya resultado de utilidad. La iconopatografía pudo ser mejor porque la tuve que hacer yo, que no es mi especialidad (si te fijas al final, en un macro, tuve que tapar con blanco unas manchas de sangre para que no se viera más tétrica la foto), y todo de corre corre, entre un rato y otro por el exceso de trabajo. Lo del VIH creo ya lo resolveré para un futuro, pues estoy tomando sangre de los fallecidos para tener una confirmación post-mortem aunque solamente sirva de "control interno". Si puedo ayudarte en algo no titubees en contactarme, mis datos aparecen en cada trabajo. Saludos desde Suráfrica.

- Cesáreo Corbacho Cuevas (24/10/2005 18:42:43)

Un caso verdaderamente dramático. Muchas gracias y un saludo muy cordial.

- Liliette Caraballoso García (25/10/2005 5:11:13)

Excelente presentación, felicitacione a los autores

- Mirta Garcia Jardon (26/10/2005 18:25:27)

Gracias Liliette y Cesareo, me alegro les sea de alguna utilidad.

- NATALIA MARTINEZ CASTILLO (26/10/2005 22:58:49)

Un caso muy interesante, la iconografía es excelente, doctora Jardon. Me interesaría saber: en su región donde hay una alta prevalencia de población HIV positiva, frente a un caso de posible infección oportunista: qué técnicas especiales histoquímicas básicas usan?.- Un saludo desde el interior del Uruguay

- Mirta Garcia Jardon (28/10/2005 17:25:25)

Cuando me preguntas sobre técnicas histoquímicas ¿a qué estructura, tejido o enfermedad te refieres en particular ? Para las infecciones oportunistas usamos básicamente Giemsa, Grocott, PAS o PAS/Azul Alcian juntos en la misma preparación. A mi personalmente me cuesta mucho trabajo identificar por ejemplo el pneumocystis carinii en pulmón con técnicas de plata porque podría confundirme con antracosis algunas veces, así que casi siempre las uso juntas. ¿Tienes alguna recomendación? Mi jefe se la pasa mencionando lo bueno que sería utilizar el mucicarmín, pero no les sale bien, y muchas veces hasta el ZN para la tuberculosis nos da negativo, creo yo que básicamente debido a la técnica porque antes se daba un poco de calor a la fuschina, durante el proceso, pero ahora no se puede pues se dispara la alarma contra incendio en cuanto el humo sube un poco. Nada, ventajas y desventajas del desarrollo.

- Mario Miguel Morales Wong (03/11/2005 2:27:23)

Intersante su caso , los felicito por sus aportes, caso que por el genio epidemiológico del país y las clínica debió ser portadora de SIDA, muy ilustrativo

- Mirta Garcia Jardon (03/11/2005 5:29:24)

Gracias Mario Miguel, yo pienso lo mismo aunque nunca lo hicimos. Ahora estamos haciendo la prueba para confirmarlo (el SIDA) cuando hacemos las autopsias, no para hacar uso de la información oficialmente sino como una forma de tener la información en caso necesario, pues nunca sabemos lo que vamos a encontrar ni si nos vamos a herir accidentalmente o no durante la misma. Un saludo.

- Emilio Mayayo Artal (10/11/2005 20:03:37)

Mirta, como tienes mi dirección electrónica espero seguir en contacto sobre todo sabiendo que disfrutas de tu trabajo y de la patología infecciosa. A seguir así. Un abrazo. Emilio

- Mirta Garcia Jardon (10/11/2005 21:01:34)

Gracias Emilio, aunque ya te respondí a tu dirección de correo electónico no quiero dejar tu comentario sin respuesta. Nos mantendremos en contacto, te lo aseguro!!!