Carcinoma Lobular in Situ de la Mama. Presentación de una serie y revisión del tema.

Dr. José María González Ortega^*, Dr. Mario Michel Gómez Hernández^**, Dr. Mario Miguel Morales Wong^***, Dra. Zoraida C. López Cuevas^****, Dr. Rolando González Folch^****, Dr. René Luis Escaig Olivares^****
* Hospital Universitario “Dr. Mario Muñoz". Colón CUBA
** Hospital Universitario “Dr. Mario Muñoz" Colón CUBA
*** Hospital Universitario "Dr.Mario Muñoz". Colón CUBA
**** Hospital Universitario "Dr. Mario Muñoz". Colón CUBA

Resumen

INTRODUCCION: La denominación de Cáncer Lobular in Situ es un término engañoso, es más apropiado llamarle a esta lesión  “neoplasia lobular” tal y como fue propuesto por Haagensen en 1972. Hasta alrededor del año 1993 se habían reportado cerca de 1000 casos de dicha patología en la literatura mundial .  Estrictamente no se conoce como una lesión  premaligna, sino más bien como un marcador que identifica a las mujeres que corren mayor riesgo de desarrollar posteriormente un cáncer invasor de la mama. MATERIAL Y METODOS: Realizamos un estudio lineal y retrospectivo de 22 pacientes ingresadas en el Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario “Dr. Mario Muñoz Monroy” de Colón, Provincia Matanzas, Cuba con el diagnóstico histopatológico de Carcinoma In Situ de la mama que fueron extraídas de un total de 495 pacientes operadas por carcinoma mamario en el período comprendido entre Enero de 1976 a Diciembre de 2004. Nuestro objetivo fundamental fue presentar la incidencia del Carcinoma Lobulillar in Situ en nuestra institución además del estudio de otras variables relacionadas. RESULTADOS: La incidencia general del Carcinoma In Situ fue del 4,4% (22/495) mientras la del subtipo Carcinoma Lobulillar In Situ fue del 0,81% (4/495), la edad promedio de presentación fue de 56 años, un caso resultó ser bilateral metacrónico para un 25%, el 75% de la serie fue intervenida por presentar una tumoración mamaria palpable, siéndoles realizada una cirugía radical al ser la biopsia por congelación positiva sin especificar tipo histológico in situ, el cual fue demostrado en el ulterior estudio anátomo-patológico  por inclusión en parafina, al 25% restante el diagnóstico se realizó al detectar calcificaciones patológicas en estudios mamográficos de pesquizaje, a esta paciente se le realizó cirugía conservadora. El índice de supervivencia hasta la actualidad es del 100%. CONCLUSIONES: Solo el diagnóstico precoz del carcinoma mamario traerá como resultados un aumento global de la sobrevida y mejor pronóstico a las pacientes portadoras de esta devastadora enfermedad..  

Introduccion    

El Carcinoma In Situ de la mama (C.I.S) es una entidad que se considera controvertida desde el punto de vista biológico y terapéutico, su incidencia se ha incrementado con la generalización de los programas de pesquizaje mamográfico ⁽¹⁾ .

En 1932 Broders estableció el término de C.I.S para los cánceres epiteliales que no sobrepasan la membrana basal, concepto este de tumor preinvasivo ⁽²⁾. Stephan Gallager y Martin en 1971 plantean que el proceso de malignización en la mama se inicia con la conversión del epitelio normal al hiperplásico, el cual después de un período latente se convierte en C.I.S y eventualmente en cáncer invasivo ⁽³⁾.

Gallager y Martin definen el Cáncer Mínimo de la Mama (C.M.M), como una forma altamente curable del cáncer de mama e incluyen en dicho término: el Carcinoma Lobular In Situ (C.L.I.S), el Carcinoma Ductal In Situ (C.D.I.S) y los Carcinomas Invasivos que no rebasen los 0,5 cm en su diámetro mayor. Marcelo Alvarenga considera igualmente como C.M.M el Invasivo  de hasta 0,5 cm ⁽⁴⁾ . Hutter extiende a 10 mm el tamaño para los cánceres infiltrantes de los cuadrantes externos ⁽⁵⁾ . En 1984 Hartman incluye dentro del C.M.M a todos los invasores de hasta 1 cm de diámetro ⁽⁶⁾

Los C.I.S según el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (I.N.O.R) constituyen del 5 al 10% de todos los cánceres mamarios (Tabla Nro.1) y reporta que las modalidades terapéuticas siguen siendo muy conservadoras.

Tabla Nro.1. “Incidencia Global de Cánceres In Situ de la glándula mamaria”.

La denominación de C.L.I.S es un término engañoso. Es más apropiado llamarle a esta lesión “Neoplasia Lobular” tal y como fue propuesto por Haagensen y cols ⁽⁷⁾  en 1972. Estrictamente no se conoce como una lesión premaligna sino más bien como un marcador que identifica a las mujeres que corren mayor riesgo de desarrollar posteriormente un cáncer invasor de la mama, este riesgo permanece elevado aún después de dos decenios y la mayoría de los cánceres que aparecen después son ductales en vez de lobulares. El C.L.I.S se origina en el epitelio de los lóbulos mamarios (Foto Nro.1). Es generalmente asintomático, casi nunca se acompaña de lesiones palpables y es descubierto generalmente por la biopsia de una lesión benigna clínicamente detectable o en el estudio de microcalcificaciones patológicas  durante el examen mamográfico.

fiogf49gjkf0dFoto Nro 1. Imagen histológica que corresponde a Carcinoma Lobular In Situ. Se caracteriza por acinos distendidos y completamente ocupados por células uniformes, redondeadas y de tamaño relativamente pequeño. Tomado de: http://www.opolanco.es/Apat/Boletin13/ind100.htm">
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Material y Métodos    

Se realizó un estudio lineal y retrospectivo de las enfermas que ingresaron consecutivamente en el Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario “Dr. Mario Muñoz Monroy” del Municipio de Colón, Provincia Matanzas con el diagnóstico de cáncer mamario, en el período comprendido entre Enero de 1976 a Diciembre de 2004. De un Universo de 495 pacientes operadas por cáncer mamario  en dicho período,  encontramos a 22 con el diagnóstico de Carcinoma In Situ de la mama, de ellos tomamos  como Muestra a 4 enfermas  con la confirmación anátomo-patológica del Subtipo de  Carcinoma Lobular in Situ de la Mama, los restantes 18 tenían un Carcinoma Ductal In Situ los que serán objeto de otro estudio. Los datos fueron tomados de los Expedientes Clínicos  y de los Informes de Anatomía Patológica con los que conformamos las siguientes variables de estudio: Incidencia, Edad en el momento del diagnóstico, Forma Clínica de presentación (Bilateralidad), Tipo de tratamiento quirúrgico empleado y Evolución en Consulta Externa con un mínimo de 24 meses de seguimiento posterior a la última cirugía realizada. Se realiza además una revisión de la literatura mundial que aborda el tema. El procesamiento de la información se realizó mediante una Microcomputadora Pentium IV utilizando la aplicación  de Microsoft Word^®  del paquete de Microsoft Office 2003 ^®  en un ambiente de Windows XP ^®. Los resultados se expresan en Tablas  e Imágenes para su mejor comprensión, es usado el método estadístico porcentual.

Resultados    

La incidencia global del cáncer mamario in situ en nuestro medio fue del 4,4% (22/495), mientras que la incidencia del subtipo C.L.I.S, motivo de este estudio, fue del 0,81%, es decir 4 pacientes de 495 operadas por cáncer de mama en dicho período de tiempo. La edad promedio de presentación fue de 56 años cuyo rango osciló entre los 40 y 68 años al momento del diagnóstico De los cuatro casos de C.L.I.S que se presentan, el 75% de ellos (3 casos) fueron intervenidos porque presentaban una tumoración mamaria, mientras que el restante 25% (1 caso) se diagnosticó durante un estudio de pesquizaje mamográfico. El 1er. Caso fue operada en Agosto de 1978 por una tumoración mamaria derecha de 4 cm de diámetro, se le realiza biopsia por congelación que la informan como positiva de malignidad procediendo el cirujano a realizar una Mastectomía Radical de Halsted, el resultado ulterior de la biopsia por parafina informa una C.L.I.S con una adenosis florida del resto de la mama. El 2do. Caso fue intervenida en Mayo de 1985 por una tumoración de 2 cm en la mama izquierda, la biopsia por congelación resulta igualmente positiva sin especificar subtipo histológico por lo que se realiza Mastectomía Radical Modificada de Merola-Patey, el Informe Histológico definitivo plantea una Mastitis Crónica y dentro de ella un C.L.I.S. El 3er. Caso se opera en Agosto de 1985 por una tumoración en el cuadrante infero-externo de la mama izquierda, después de realizada la exéresis, la biopsia por congelación se recibe como positiva realizándose una Mastectomía Radical Modificada de Merola-Patey, en las conclusiones de la biopsia por parafina aparece además de C.L.I.S una adenosis con papilomatosis intracanalicular con una metaplasma apocrina focal con infiltrado inflamatorio moderado a linfocitos. Por último, el 4to. Caso atendido en Agosto de 1994, tras realizársele una mamografía en el curso de un pesquizaje de cáncer de mama, aparecen microcalcificaciones de tipo patológico localizadas en la línea media superior de la mama izquierda, se realiza una Cuadrantectomía de Veronesi, apareciendo en el estudio histológico por inclusión en parafina una enfermedad proliferativa atípica de la mama con un C.L.I.S, 9 años después es decir en Octubre de 2002 presenta un engrosamiento en línea media superior cerca del borde areolar de la mama derecha, se le realiza una mamografía que informan como negativa, se le realiza una cuadrantectomía con el objetivo de resecar la zona engrosada con tendencia nodular y en el resultado histopatológico de la pieza informan: Carcinoma Lobulillar Infiltrante Grado I nuclear con áreas de C.L.I.S de 2 cm, no invasión vascular ni linfática. Ninguno de los cuatro casos presentó metástasis a ganglios linfáticos y en la Consulta de Seguimiento ( con un mínimo de 24 meses de postoperatorio) se demostró que todas viven en la actualidad sin evidencias de enfermedad neoplásica sistémica (100% supervivencia).

Discusión    

La incidencia del C.L.I.S que reportamos en nuestra pequeña  serie  fue del  0,81%. Rodner, Swart y Farrow entre otros ⁽¹⁾  señalan una incidencia para  este tipo histológico  entre el 0,5-12,3% del total de carcinomas mamarios, encontrándonos en dicho rango. En una revisión actualizada de la literatura se recogen incidencias de 5,1% como la de Sasson y cols ⁽⁸⁾ (65/1274) quienes realizaron este estudio en el Departamento de Cirugía Oncológica del Fox Chase Cancer Center en Filadelfia, Pensilvania. Abner y cols ⁽⁹⁾ en un trabajo diseñado en la Escuela de Medicina de Harvard en Boston presentaron una serie de 137 casos de C.L.I.S de un total de 1181 cánceres de mama lo cual representó una incidencia del 12%.

La edad promedio en nuestro trabajo fue de 56 años, muy por encima de lo señalado por otros autores para el C.L.I.S (Tabla Nro.2), según ellos esta entidad predomina en pacientes premenopáusicas, aunque debe señalarse que la frecuencia de persistencia de “lóbulos” en mamas atróficas (mujeres postmenopáusicas) es tan elevada como hasta el 31%,  además hay cambios proliferativos lobulares en aproximadamente el 40% de las mamas involutivas, esto quizás explique  la ocurrencia de C.L.I.S. en mujeres postmenopáusicas  tal y como sucedió en nuestra serie. Nuestro rango de edades estuvo entre los 40 y 68 años al momento del diagnóstico, se reporta que para el Carcinoma Lobular Infiltrante el rango de presentación habitual oscila entre 48 a 68 años ⁽¹⁰⁾ , lo cual sugiere que el C.L.I.S es el precursor del infiltrante. El riesgo de un Carcinoma Lobular Infiltrante en pacientes con C.L.I.S oscila entre un 2 al 38% de los mismos  dentro de los 25 años de realizado el diagnóstico de C.L.I.S, teniendo igual incidencia en ambas mamas, Rosen en un seguimiento de 20 años  de pacientes afectas de C.L.I.S encontró que el  38%  desarrollaron un carcinoma invasivo, del mismo modo Anderson en un seguimiento de 15 reportó un 25% de enfermedad invasiva. Una vez que aparece el Carcinoma Lobular Infiltrante pueden observarse todas las variedades histológicas  del cáncer invasivo.

Tabla Nro.2. Carcinoma Lobular In Situ. Edad promedio en el momento del diagnóstico.    Comparación con otras series.

La bilateralidad del C.L.I.S debe esperarse en el 40% de los casos (rango entre el 35-47%) ⁽¹¹⁾, índice este superior al que se observa en el C.D.I.S (hasta un 30%), en nuestra casuística se reportó la bilateralidad en el 25% (1 caso), siendo metacrónico (detectado a los 9 años de operado el primero), dicha  característica de este tipo tumoral adquiere valor en especial al planificar la modalidad terapéutica y seguimiento ulterior, el elevado porciento de afección mamaria bilateral en el C.L.I.S permite reafirmar la hipótesis de que ambas mamas se pueden considerar como un solo órgano, teniendo ambas el mismo riesgo de ser asiento de un C.L.I.S (Tabla Nro. 3)

Tabla Nro.3. Carcinoma Lobular In Situ. Bilateralidad. Comparación con otras series.

La multicentricidad se define en el C.L.I.S como áreas de enfermedad de la mama separadas del lugar donde fue hecho el diagnóstico inicial, algunos autores señalan que el área de la enfermedad tiene que estar en diferentes cuadrantes, mientras que para otros solo se requiere que esté afectado otro lóbulo ^(11,12) .El porciento de multicentricidad que se reporta mundialmente en el   C.L.I.S oscila entre un 50-80% (Tabla Nro.4), mucho más elevado que el descrito para el C.D.I.S, en el presente trabajo no se encontró que existiera enfermedad multicéntrica al ser analizadas las piezas anatómicas, esto puede ser debido al pequeño número de casos que presentamos.

Tabla Nro.4: Carcinoma Lobular In Situ. Multicentricidad. Reportes de la Literatura.

Entre las opciones de tratamiento en el C.L.I.S tenemos en primer término la Exéresis amplia con seguimiento riguroso frecuente, así lo proponen entre otros Bedwani, Rosner y Haagensen, la Reexcisión para garantizar adecuados márgenes de seguridad microscópica (>10mm) y seguimiento estrecho es otra modalidad cuando ya se ha realizado una simple exéresis ⁽¹³⁾, la Biopsia Excisional y Tratamiento Hormonal con Tamoxifen (TAM) a dosis de 20 mg por día durante 5 años si existen Receptores Estrogénicos Positivos es otra opción, debemos recordar que el C.L.I.S suele ser un tumor hormonodependiente que se presenta con mucha frecuencia en mujeres jóvenes, la Mastectomía Subcutánea con conservación del complejo areola-pezón estaría indicada si no existiera la posibilidad de asegurar un margen de tejido sano peritumoral mayor de 10 mm,  si se presentaran lesiones tumorales o calcificaciones patológicas en más de un cuadrante (multicentricidad) o si existiera alguna contraindicación a la radioterapia. En la actualidad muchos  expertos tratan el C.L.I.S  de forma muy conservadora, apoyados  en el planteamiento de que un C.L.I.S simplemente identifica una mujer que tiene un alto riesgo de desarrollar un futuro cáncer mamario invasivo y requiere solamente un seguimiento clínico y mamográfico ⁽¹⁰⁾. Si apareciera una alteración mamográfica o clínica durante el seguimiento se  le realiza una 2da. biopsia, si en esta se  informa nuevamente un C.L.I.S se debe continuar la observación estrecha, pero si en caso contrario  ya apareciera un C.D.I.S o un Carcinoma Invasor se le realizará una Mastectomía Total en el primer caso y en el segundo una Mastectomía Radical o una Técnica Conservadora (ej. Veronesi, etc). Hay que tener en cuenta la literatura que reporta para este tipo de pacientes un  aumento significativo  del riesgo de recurrencia tumoral en  la mama ipsilateral en ciertos tipos de enfermas  que son tratadas con diferentes  modalidades  de cirugía conservadora, el riesgo de recurrencia local puede ser modificado por el uso del TAM o el Raloxifen ^(11,14), en ningún caso con el diagnóstico preoperatorio de C.L.I.S es necesaria la realización del Vaciamiento Ganglionar Axilar , hoy día con los conocimientos que se tienen sobre esta entidad es considerado un proceder agresivo ⁽¹⁵⁾ . En nuestra pequeña serie al 75% de la muestra  (3 pacientes), le fue realizada una Mastectomía Radical Modificada de Merola-Patey pues estos casos se presentaron con masas mamarias palpables y no se tenía el diagnóstico histológico pre-operatorio, cabe señalar que en los años en que fueron tratadas estas pacientes no se disponía aún de la Biopsia Aspirativa con  Aguja Fina en nuestro medio, a estas enfermas durante el transoperatorio se les realizó una biopsia por congelación informando positiva de malignidad tampoco sin especificar  tipo histológico,  por dicho motivo el cirujano procede a realizar una  cirugía radical y es entonces en el ulterior estudio histopatológico por inclusión en parafina que nos señalan la presencia de un C.L.I.S  . El 25% restante (1 paciente)  no tenía masa palpable,  siendo diagnosticada por un estudio de pesquizaje mamográfico que detectó calcificaciones patológicas, a esta paciente se le realizó cirugía conservadora (Técnica de Veronesi). En nuestros 4 casos no hubo evidencias de metástasis ganglionar axilar , de los 81 ganglios estudiados en su totalidad ninguno fue metastático, lo cual corrobora los reportes de lo innecesario de la disección axilar en el C.L.I.S.

Respecto al seguimiento de los casos en consulta externa con un tiempo mínimo de 24 meses después de la última cirugía realizada se concluye que  todos están vivos sin evidencias de enfermedad metastásica,  coincidiendo con los reportes que hacen otros autores ^(13-15).

Bibliografía    

1)- Moreno de Miguel, LF. Cáncer Temprano de la mama. Editorial Ciencias Médicas. Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. 1993: pág 7

2)-Broders AC. Carcinoma in situ contrasted  with benign penetranting epithelium. JAMA 1932; 99:1670-74

3)-Gallager HS, Martin JE. Early phases in the development of breast cancer. Cancer 1971; 24:1170-78

4)-Alvarenga M. Diagnostico histologico precose do cancer do mama. En: Montoso AF, Editor. Alternativas diagnosticas e terapeuticas no cancer do mama. Edicao Bradepca. 1979; Cap2:53-69

5)-Hutter RVP. Is cured early trully cancer?. En Freg SA, ed. Breast Carcinoma. Americam Collage of Radiology 1983; cap25:295-301

6)-Hartman WH. Minimal Breast Cancer: an update. Cancer 1984; 53:681

7)-Haagensen CD. Lobular Neoplasia. En: Haagensen CD, ed. Disease of the breast. WB Saunders, 1972; cap 25: 503-19

8)-Sasson AR, Fowble E, Haulon AL. Lobular carcinoma in situ increases the risk of local recurrence in selected patients with stages I and II breast carcinoma treated with conservative surgery and radiation. Cancer 2001 May15; 91(10):1862-9

9)-Abner AL, Connolly JL, Recht A. The relation between the presence and extent of lobular carcinoma in situ and the risk of local recurrence for patients with infiltranting carcinoma of the breast treated with conservative surgery and radiation therapy. Cancer 2000 Mar 1; 88(5): 1072-7

10)-Carson W, Sanchez FE, Stomper P. Lobular carcinoma in situ: observation without surgery as an aprópiate therapy. Ann Surg Oncol 1994 Mar; 1(2): 141-6

11)-Fentiman IS. The treatment of in situ breast cancer. Acta Oncol 1999 ; 28(6):923-6

12)-Robinson Baker MD, Niederhuber M. The operative management of breast disease. Ed 1. WB Saunders Co. En:  Escisión of non palpable radiographic abnormalities 1992: 51-8

13)-Camacho R. Guía de recomendaciones, diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama. SOCEDAR 2004. Ciudad de La Habana, Oct 2004, pag 34-35

14)-Wolkmark N. Nacional Surgical adjuvant breast and bowel Project: study of tamoxifen and Raloxifene (STAR) for prevention of breast cancer (Summary Last Modified 10/2000) NSABP. P-2 Clinical Trial, active, 05/26,1999

15)-Goss PE. NCIC-Clinical trials group: Phase III Randomized study of Exemestane with or without Celecoxib in postmenopausal woman at increase risk of developing breast cancer, CAN-NCIC-MAP3, Clinical Trial, active, 2005.

Comentarios

- Javier Muñoz Moreno (04/10/2005 13:37:25)

En este momento estoy a realizar un estudio de casos de carcinoma lobular "in situ" y pienso que Tavassoli tiene una clasificación bastante actualizada. Pienso que debería haber una iconografía más abundante para abordar estos diferentes subtipos y estudios recientes con asociación a carcinoma ductal "in situ". ~Cuando disponga del trabajo completo les enviaré un ejemplar.

- Mario Miguel Morales Wong (09/10/2005 3:32:07)

Entre las lineas de investigaciónes de nuestro centro, está la del cáncer mamario por lo que cada aporte nos es muy beneficioso, le agradezco su amabilidad

- JORGE SAINZ BALLESTEROS (09/10/2005 14:20:00)

Trabajo muy interesante de un tema difícil.
Tenemos varios casos de carcinoma lobular o lobulillar in situ o como se propone denominarlo, lo cual es correcto, NEOPLASIA LOBULAR.
Muy bien enfocado el tema. Felicidades

- NATALIA MARTINEZ CASTILLO (26/10/2005 23:32:10)

Una pregunta: frente a un diagnóstico intraoperatorio a congelación de Carcinoma in situ: la indicación quirúrgica es de cirugía radical?. A mi criterio el diagnóstico de carcinoma in situ solamente aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma en la misma mama o en la contralateral, por lo tanto es un estadío previo al cancer, por lo que la indicación sería conservadora, con control clínico.-radiológico.-ecográfico.- Esto siempre que seguramente se confirme la no infiltración en la muestra procesada en parafina.- Qué opinan de este concepto?.-