LIMITACIONES DE LA PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA EN LAS LESIONES DE MAMA. La “Zona Gris”

Mercedes Santamaría Martínez^*, Pedro de Llano Varela^*, María Asunción Arrechea Irigoyen^**
* Hospital de Navarra. Pamplona ESPAÑA
** Hospital de Navarra ESPAÑA

Resumen

Espectro de la Zona Gris

• ¿ Son lesiones pre-cancerosas ?.
• ¿ Son lesiones benignas que parecen malignas?

      O al contrario

• ¿ Son lesiones malignas que no reúnen todos los requisitos necesarios para diagnosticarlas como tales ?: Corresponden a:
  • Lesiones de difícil interpretación en cuanto a  su benignidad-malignidad.
  • Lesiones en las que se corre el riesgo de hacer un sobrediagnóstico o un infradiagnóstico.

• Técnicas (fig 1)
  • Pocas células
  • Artefactos
• Inexperiencia
• Superposición de lesiones benignas y malignas
• En estas ocasiones, no puede hacerse un diagnóstico definitivo por FALTA DE CRITERIOS O SUPERPOSICIÓN DE LOS MISMOS

La "zona gris" se da con frecuencia en:

• A-Fibroadenoma
• B-Neoplasias papilares
• C-Enfermedad fibroquística con hiperplasia
• D-Carcinoma apocrino de bajo grado

El propósito de esta exposición es  revisar los hallazgos citológicos y dificultades diagnósticas de estas lesiones

  fiogf49gjkf0dFig 1-Artefacto que impide la correcta valoración citológica">
Causas -

A- Fibroadenoma    

• Frecuente
• Entre 20 y 35 años
• Generalmente nódulos únicos
• 20 % múltiples
• No más de 3 cms. de diámetro
• Macroscópicamente característico (Fig 2)
• El origen del carcinoma sobre FA es muy poco frecuente (0,1%). Se asocia a carcinoma lobular infiltrante y carcinoma in situ

• Patrones microscópicos(Fig 3)
  • Pericanalicular
  • Intracanalicular
• Pero existen frecuentes  variaciones morfológicas como son la calcificación, hialinización, transformación mixoide del estroma, la elevada densidad celular estroma y a veces la infartación hemorrágica

• Celularidad moderada
• Grupos de células epiteliales con buena cohesión
• Ramificaciones y proyecciones celulares
• Núcleos desnudos
• Fragmentos de estroma
• Escasas células espumosas y apocrinas
  

• Pérdida de cohesión celular
• Grupos papilares
• Atipia celular
• No hay necrosis

Vamos a considerar estas circunstancias en el diagnóstico diferencial:

1. Atipia en fibroadenoma
2. Citología semejante a EFQ
3. Sospecha de CARCINOMA

1- Atipia en fibroadenoma (Fig 6)

• Núcleos aumentados
• Nucléolos aumentados
• Citoplasma basófilo aumentado

2. FA con EFQ (fig 7)

• Menor celularidad
• Pocos núcleos desnudos
• No estroma
• se trata en realidad de lesiones superpuestas 

• Grupos de pocas células con poca cohesión
• Escasos núcleos desnudos
• Poca celularidad
• Defecto de técnica

• Papiloma y carcinoma papilar
• Papilomatosis en EFQ (no hay estroma)
• Phyllodes
• Adenoma (estroma acelular)
• Carcinoma ductal invasor de bajo grado o tubular(Fig 9) 
• Carcinoma mucinoso

• Respuesta a estimulación hormonal
• Actividad secretora focal
• Respuesta a la inflamación
• Cambios metaplásicos
• Multifactorial

• Al-Kaisi N: The spectrum of the “gray zone” in breast cytology. A review of 186 cases of atypical and suspicious cytology.The spectrum of the “gray” Acta Cytol 1994, 38:898-908
• Stanley MW, Tani EM, Skoog L.: Fine-needle aspiration of fibroadenomas of the breast with atypia: a spectrum including cases that cytologically mimic carcinoma. Diagn Cytopathol. 1990;6(6):375-82.
• Ozkara SK, Ustun MO, Paksoy N. The gray zone in breast fine needle aspiration cytology. How to report on it? Acta Cytol. 2002 May-Jun;46(3):513-8. 
   

  fiogf49gjkf0dFig 2-Fibroadenoma">
Fibroadenoma -

  fiogf49gjkf0dFig 3.Fibroadenoma. Imagen microscópica">
microscópicos -

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Fibroadenoma. Citología -

  fiogf49gjkf0dFig 5.Fibroadenoma. Citología e histología">
Fibroadenoma. Citología-2 -

  fiogf49gjkf0dFig 6.Atipia en fibroadenoma">
Atipia -

  fiogf49gjkf0dFig 7.Fibroadenoma con Hiperplasia.">
con Hiperplasia -

  fiogf49gjkf0dFig 8.Sospecha de carcinoma">
Sospecha -

  fiogf49gjkf0dFig 9. Sospecha de carcinoma">
diapositiva17 -

B- Neoplasias papilares    

Neoplasia papilar. La muestra puede obtenerse por:

• Secreción por el pezón
• Punción de lesión quística
• Punción aspiración de nódulo
  
• En general el patrón citológico muestra disposición tridimensional sin marcadas atipias ni mitosis.
• El diagnóstico será siempre descriptivo y de neoplasia papilar y por lo tanto no implica benignidad ni malignidad (Figs 10,11,12 y 13)

• Puede interpretarse como maligno
• Menos células que en maligno
• Escasa células aisladas
• Células mioepiteliales
• Células apocrinas y espumosas
• Macrófagos con hemosiderina

• Diátesis hemorrágica
• Marcada celularidad
• Fragmentos papilares
• Numerosas células cuboidales aisladas
• Atipia escasa
• Macrófagos
• Núcleos bipolares
• Ausencia de células apocrinas

Diagnóstico diferencial en los siguientes casos

A-EFQ-hiperplasia-papilomatosis (Fig 19)

• Diátesis hemorrágica
• Poca celularidad
• Fragmentos papilares
• Atipia escasa
• Células aisladas con citoplasma cuboidal
• Células espumosas apocrinas y núcleos bipolares
  

B-Fibroadenoma (Fig 20)

• Células epiteliales  en disposición semejante a papilas
• No hay células columnares
• Núcleos desnudos

C-Carcinoma ductal (Fig 21)

• Componente micropapilar
• Depende del lugar de la punción
• Valorar criterios de malignidad
  

Referencias

• Jeffrey PB, Ljung BM.:Benign and malignant papillary lesions of the breast. A cytomorphologic study. Am J Clin Pathol. 1994.101(4):500-7.
• Simsir A, Waisman J, Thorner K, Cangiarella J.M: Mammary lesions diagnosed as "papillary" by aspiration biopsy: 70 cases with follow-up. Cancer. 2003; 25;99(3):156-65.
• Dawson AE, Mulford DK.: Benign versus malignant papillary neoplasms of the breast. Diagnostic clues in fine needle aspiration cytology. Acta Cytol. 1994;38(1):23-8
• Michael CW, Buschmann B.:Can true papillary neoplasms of breast and their mimickers be accurately classified by cytology? Cancer. 2002.25;96(2):92-100.

  fiogf49gjkf0dFig 10.Neoplasia papilar">
papilar -

  fiogf49gjkf0dFig 11.Neoplasia papilar">
diapositiva23 -

  fiogf49gjkf0dFig 12.Neoplasia papilar">
diapositiva24 -

  fiogf49gjkf0dFig 13.Neoplasia papilar">
diapositiva25 -

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Papiloma -

  fiogf49gjkf0dFig 15.Papiloma">
diapositiva27 -

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diapositiva28 -

  fiogf49gjkf0dFig 17.Carcinoma Papilar">
Carcinoma Papilar -

  fiogf49gjkf0dFig 18.Carcinoma Papilar">
diapositiva31 -

  fiogf49gjkf0dFig 19.EFQ-hiperplasia-papilomatosis">
papilomatosis -

  fiogf49gjkf0dFig 20.Fibroadenoma">
Fibroadenoma* -

  fiogf49gjkf0dFig 21.Carcinoma ductal">
Carcinoma ductal -

C- Enfermedad fibroquística con hiperplasia    

EFQ - Hiperplasia - CDIS

• ¿Es práctico hacer la diferenciación  entre hiperplasia atípica y CDIS en citología?
• En realidad se trata de un espectro continuo
• Lo IMPORTANTE desde el punto de vista citológico es diferenciar entre hiperplasia sin atipia y carcinoma. Hay que tener en cuenta que la interpretación es subjetiva y que además faltan los criterios arquitecturales

• Algunos procesos hiperplásicos benignos del epitelio de la mama cursan con grados de atipia citológica muy variables.
• Hay tumores tan diferenciados que son muy difíciles de distinguir de procesos hiperplásicos benignos.
• El porcentaje de carcinomas en hiperplasia atípica en relación al conjunto de pacientes con cáncer varia del 3,7 % al 22,2 % según autores
• La aparición de carcinoma tras el seguimiento de lesiones de hiperplasia atípica comprobadas en biopsia es del  5,1 % al 12,9 % según autores 

Criterios generales a valorar en la EFQ

• Disposición de las células
• Pleomorfismo
• Anisonucleosis
• Células mioepiteliales
• Patrón de la cromatina
• Nucléolos

 Gangopadhyay M, Nijhawan R, Joshi K, Gupta S.:Cytology of "significant" breast ductal proliferations.
Acta Cytol. 1997.41(4):1112-20.

EFQ- Hallazgos habituales (Figs 22 y 23)

• Poca celularidad
• Fragmentos de estroma y/o tejido adiposo
• Células en monocapa
• Células espumosas
• Células mioepiteliales
  

Hiperplasia sin atipias(Figs 24 y 25)

• Moderada celularidad
• Grupos con buena cohesión
• Ligera aumento del núcleo y pequeños nucléolos
• Células apocrinas, histiocitos y algunas calcificaciones
• Pérdida focal de la polaridad
• Algunas células mioepiteliales

Hiperplasia ductal. Otros criterios que pueden aplicarse (Fig 26)

• Grupos tridimensionales
• Crecimiento en “remolinos”
• Pequeñas luces. Pérdida de cohesión
• Moderada superposición nuclear

Gangopadhyay M, Nijhawan R, Joshi K, Gupta S.:Cytology of "significant" breast ductal proliferations. Acta Cytol. 1997.41(4):1112-20.

• Muy celular
• Amoldamiento celular con superposición de los núcleos
• Anisocariosis
• Cromatina en grumos
• A veces nucléolos
• Células mioepiteliales
• Rara vez apocrinas y macrófagos 

• Basado en criterios nucleares
  • Anisocariosis
  • Membrana nuclear irregular
  • Cromatina en grumos
  • Macronucléolos eosinófilos
  • Disminución de las células mioepiteliales

Gangopadhyay M, Nijhawan R, Joshi K, Gupta S.:Cytology of "significant" breast ductal proliferations.Acta Cytol. 1997.41(4):1112-20. 

• Grupos tridimensionales con células mioepiteliales, masas celulares en “remolino”y pequeñas hendiduras o luces irregulares  y periféricas (65% de casos)
• Grupos irregulares de epitelio ductal con células mioepiteliales y proyecciones bulbosas encadenadas al epitelio ductal (29%)
• Diátesis con grupos  de células ductales con bordes deshilachados (32%).
• Otros: moderado aumento de la celularidad, superposición nuclear, mínima atipia y pocas células aisladas

Dawson AE, Mulford DK, Sheils LA. :The cytopathology of proliferative breast disease. Comparison with features of ductal carcinoma in situ. Am J Clin Pathol. 1995.103(4):438-42.

• Es la forma más similar a la hiperplasia atípica.
• Celularidad variable con células bastante monomorfas de tamaño pequeño o medio
• Se presentan en láminas o con patrón cribiforme o papilar.
• Ausencia de células mioepiteliales
  

B-CDIS comedo(Figs 31 y 32)

• Diátesis con necrosis
• Abundante celularidad
• Células atípicas pleomorfas
• Necrosis celular individual
• Ausencia de células mioepiteliales
• Ocasionales mitosis

Masood S et al: Prospective evaluation of radiologically detected fine needle aspiration biopsy of nonpalpable breast lesions. Cancer 1990; 66:1480-87, 

• Kanhoush R, Jorda M, Gomez-Fernandez C, Wang H, Mirzabeigi M, Ghorab Z, Ganjei-Azar P.:'Atypical' and 'suspicious' diagnoses in breast aspiration cytology.Cancer. 2004.25;102(3):164-7.
• Sneige N, Staerkel GA.:Fine-needle aspiration cytology of ductal hyperplasia with and without atypia and ductal carcinoma in situ. Hum Pathol. 1994.25(5):485-92.
• Abendroth CS, Wang HH, Ducatman BS.: Comparative features of carcinoma in situ and atypical ductal hyperplasia of the breast on fine-needle aspiration biopsy specimens Am J Clin Pathol. 1991.96(5):654-9.
• Masood S, Frykberg ER, McLellan GL, Dee S, Bullard JB. :Cytologic differentiation between proliferative and nonproliferative breast disease in mammographically guided fine-needle aspirates.
  Diagn Cytopathol. 1991;7(6):581-90.

  fiogf49gjkf0dFig 22.Enfermedad fibroquística">
EFQ -

  fiogf49gjkf0dFig 23.Enfermedad fibroquística">
diapositiva43 -

  fiogf49gjkf0dFig 24.Hiperplasia sin atipias">
Hiperplasia -

  fiogf49gjkf0dFig 25.Hiperplasia sin atipias">
diapositiva46 -

  fiogf49gjkf0dFig 26.Hiperplasia ductal">
ductal -

  fiogf49gjkf0dFig 27.Hiperplasia con atipias">
atipias -

  fiogf49gjkf0dFig 28.Hiperplasia con atipia">
atipia -

  fiogf49gjkf0dFig 29.CDIS no comedo">
CDIS -

  fiogf49gjkf0dFig 30.CDIS no comedo">
diapositiva55 -

  fiogf49gjkf0dFig 31.CDIS comedo">
comedo -

  fiogf49gjkf0dFig 32.CDIS comedo.">
diapositiva57 -

D- Carcinoma apocrino de bajo grado    

Metaplasia apocrina. Se da con frecuencia en:(Figs 33,34 y 35)

• EFQ
• Adenosis apocrina
• Adenosis esclerosante
• Cicatrices radiales
• Papiloma
• Adenoma ductal

• No sobrevalorar la atipia cuando el aspirado se obtiene de una lesión no palpable

• Células apocrinas atípicas con abundante citoplasma granular
• Núcleo grande e irregular
• Marcada anisocariosis
• Gran nucléolo - múltiple
• Diátesis inflamatoria

• EFQ con hiperplasia de células apocrinas (población polimorfa)
• Carcinoma secretor rico en lípidos (núcleos más uniformes y nucléolos menos visibles)
• Carcinoma ductal

• O'Malley FP, Bane AL. The spectrum of apocrine lesions of the breast. Adv Anat Pathol. 2004;11(1):1-9.
   Durham JR, Fechner RE. The histologic spectrum of apocrine lesions of the breast. Am J Clin Pathol. 2000;113(5 Suppl 1):S3-18.
• Seidman JD, Ashton M, Lefkowitz M.:Atypical apocrine adenosis of the breast: a clinicopathologic study of 37 patients with 8.7-year follow-up. Cancer. 1996;77(12):2529-37.
• O'Malley FP, Page DL, Nelson EH, Dupont WD.:Ductal carcinoma in situ of the breast with apocrine cytology: definition of a borderline category. Hum Pathol. 1994 Feb;25(2):164-8.
• Johnson TL, Kini SR.; The significance of atypical apocrine cells in fine-needle aspirates of the breast. Diagn Cytopathol. 1989;5(3):248-54.
• Yoshida K, Inoue M, Furuta S, Sakai R, Imai R, Hayakawa S, Fukatsu T, Nagasaka T, Nakashima N.:Apocrine carcinoma vs. apocrine metaplasia with atypia of the breast. Use of aspiration biopsy cytology. Acta Cytol;40(2):247-51.
• Ng WK, Kong JH, Wong WW.: Atypical apocrine metaplasia: a diagnostic pitfall in fine needle aspiration cytology of the breast. Acta Cytol. 2003 Jul-Aug;47(4):698-701.
• Gupta D, Wolf JA, Rubenchik IA, Middleton LP.:Diagnostic pitfalls in fine needle aspiration cytology of atypical apocrine metaplasia in a breast lesion. A case report. Acta Cytol. 2002;46(4):749-52.

  fiogf49gjkf0dFig 33.Metaplasia apocrina.">
Metaplasia -

  fiogf49gjkf0dFig 34.Metaplasia apocrina.">
diapositiva63 -

  fiogf49gjkf0dFig 35.Metaplasia apocrina.">
diapositiva64 -

  fiogf49gjkf0dFig 36.Carcinoma apocrino.">
diapositiva66 -

  fiogf49gjkf0dFig 37.Carcinoma apocrino.">
diapositiva67 -

Conclusiones    

• La zona “gris” abarca muchas lesiones de la citología de la mama.

• La citología no refleja la arquitectura y es una limitación de la PAAF

• El tipo de lesión histológica subyacente es muy variado

• Gran complejidad en la valoración de las lesiones

• Importante grado de subjetividad

• Es precisa una nomenclatura uniforme

• El fibroadenoma con atipia es una de las más frecuentes fuentes de error y debe ser valorada con precaución

• El diagnóstico de neoplasia papilar debe ser interpretado como sospecha de malignidad

• Marcadas dificultades en la categorización de las hiperplasias ductales

• La diferenciación entre hiperplasia atípica-CDIS es imposible en la práctica

• Valorar la metaplasia apocrina dentro del contexto global

La pregunta clave es: ¿cómo
informar la citología?
Descriptivo y de sospecha

 SE RECOMIENDA SIEMPRE EL ESTUDIO HISTOLÓGICO

Ozkara SK, Ustun MO, Paksoy N.:The gray zone in breast fine needle aspiration cytology. How to report on it?Acta Cytol. 2002;46(3):513-8.

Agradecimientos    

Bibliografía    

·        Al-Kaisi N: The spectrum of the “gray zone” in breast cytology. A review of 186 cases of atypical and suspicious cytology. The spectrum of the “gray”. Acta Cytol 1994, 38:898-908

·        Stanley MW, Tani EM, Skoog L.: Fine-needle aspiration of fibroadenomas of the breast with atypia: a spectrum including cases that cytologically mimic carcinoma. Diagn Cytopathol. 1990;6(6):375-82.

·        Ozkara SK, Ustun MO, Paksoy N.: The gray zone in breast fine needle aspiration cytology. How to report on it? Acta Cytol. 2002 May-Jun;46(3):513-8. 

·        Jeffrey PB, Ljung BM.:Benign and malignant papillary lesions of the breast. A cytomorphologic study. Am J Clin Pathol. 1994.101(4):500-7.

·        Simsir A, Waisman J, Thorner K, Cangiarella J.M: Mammary lesions diagnosed as "papillary" by aspiration biopsy: 70 cases with follow-up. Cancer. 2003; 25;99(3):156-65.

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·        Sneige N, Staerkel GA.:Fine-needle aspiration cytology of ductal hyperplasia with and without atypia and ductal carcinoma in situ. Hum Pathol. 1994.25(5):485-92.

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·        Masood S, Frykberg ER, McLellan GL, Dee S, Bullard JB.: Cytologic differentiation between proliferative and nonproliferative breast disease in mammographically guided fine-needle aspirates.
Diagn Cytopathol. 1991;7(6):581-90.

·        O'Malley FP, Bane AL. The spectrum of apocrine lesions of the breast. Adv Anat Pathol. 2004;11(1):1-9.

·         Durham JR, Fechner RE. The histologic spectrum of apocrine lesions of the breast. Am J Clin Pathol. 2000;113(5 Suppl 1):S3-18.

·        Seidman JD, Ashton M, Lefkowitz M.:Atypical apocrine adenosis of the breast: a clinicopathologic study of 37 patients with 8.7-year follow-up. Cancer. 1996;77(12):2529-37.

·        O'Malley FP, Page DL, Nelson EH, Dupont WD.:Ductal carcinoma in situ of the breast with apocrine cytology: definition of a borderline category. Hum Pathol. 1994 Feb;25(2):164-8.

·        Johnson TL, Kini SR.; The significance of atypical apocrine cells in fine-needle aspirates of the breast. Diagn Cytopathol. 1989;5(3):248-54.

·        Yoshida K, Inoue M, Furuta S, Sakai R, Imai R, Hayakawa S, Fukatsu T, Nagasaka T, Nakashima N.: Apocrine carcinoma vs. apocrine metaplasia with atypia of the breast. Use of aspiration biopsy cytology. Acta Cytol;40(2):247-51.

·        Ng WK, Kong JH, Wong WW.: Atypical apocrine metaplasia: a diagnostic pitfall in fine needle aspiration cytology of the breast. Acta Cytol. 2003;47(4):698-701.

·       Gupta D, Wolf JA, Rubenchick IA, Middleton LP.: Diagnostic pitfalls in fine needle aspiration cytology of atypical apocrine metaplasia in a breast lesion. A case report. Acta Cytol. 2002: 46(4): 749-52