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Los aneurismas intracraneales son frecuentes en la práctica médica. Muchos de ellos no producen manifestaciones clínicas, por lo que, en ocasiones, no se diagnostican en vida. El sacular es el tipo más frecuente y el aterosclerótico es uno de los más raros. En este artículo presentamos el caso de una
paciente blanca, mujer, de 75 años de edad, que padecía de hipertensión
arterial y cardiopatía isquémica crónica desde hacía más de 20 años, y que en los últimos cuatro meses se había quejado de disfagia y disartria. Ingresó en el hospital 24 horas después de haberse iniciado un cuadro de cefalea moderada, acompañada de vértigo, náuseas y vómitos. En el examen neurológico se constató somnolencia, disartria y una hemiparesia braquiocrural derecha,
por lo que se decidió su ingreso; pero pasadas 48 horas se añadió una hemiparesia braquiocrural izquierda y posteriormente apareció sepsis respiratoria, que desencadenó una insuficiencia respiratoria aguda y la llevó a la muerte. El estudio necrópsico demostró la presencia de un aneurisma intracraneal aterosclerótico gigante de la arteria basilar (31 mm, el mayor reportado en la literatura). Se discute el caso y se presentan las imágenes. Este caso está publicado en Rev Neurol 2003; 36 (5): 435-437.

Los aneurismas intracraneales son frecuentes en la práctica clínica, y en mayor medida en las series necrópsicas, ya que muchos de ellos no producen manifestaciones clínicas y no se diagnostican en vida (1). Otros producen síntomas poco específicos que el médico no reconoce y son causa de un diagnóstico demorado, habitualmente hasta la rotura del aneurisma (2).
El sacular es el tipo más frecuente de aneurisma intracraneal y la causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea con importancia clínica y anatomopatológica (3). Éste, unido a los micóticos, traumáticos y disecantes, se observa principalmente en la circulación anterior. El aneurisma aterosclerótico (fusiforme) es más raro y afecta fundamentalmente a la arteria basilar (4). En algunos casos pueden observarse aneurismas múltiples.
Según PedroPons (1) los aneurismas verdaderos de la arteria basilar aparecen en el 0,25% de todas las necropsias (1/400); no obstante, su incidencia es mucho mayor de lo que demuestran las estadísticas, particularmente las de los clínicos, debido a las dificultades, a veces insuperables, de su diagnóstico en vida.

CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una paciente mujer, blanca, de 75 años de edad, con
antecedentes patológicos personales de hipertensión arterial y cardiopatía
isquémica, que en los últimos cuatro meses sufría disfagia y disartria. En esta
ocasión se la trajo a consulta porque desde la mañana del día anterior comenzó
a padecer una cefalea de moderada intensidad y vértigo, acompañados de
náuseas y vómitos. Al examen neurológico se constató la presencia de somnolencia y disartria, con una paresia del velo del paladar izquierdo, así como una hemiparesia braquiocrural derecha con hiporreflexia y Babinski en dicho hemicuerpo, sin alteración aparente de la sensibilidad. La tensión arterial de 170/90 mmHg. No se auscultaron soplos carotídeos, ni cardíacos, y el electrocardiograma (ECG) no mostró trastornos del ritmo.
Tras 48 horas la paciente estaba cuadriparética, después de que se instalara
una hemiparesia braquiocrural izquierda, con hiporreflexia osteotendinosa de
los cuatro miembros y Babinski bilateral. Posteriormente se diagnosticó una
sepsis del aparato respiratorio demostrada por bacteriología. Varios días
después la situación clínica de la paciente empeoró y, finalmente, falleció en
un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda.
Resultados anatomopatológicos
Examen macroscópico. Se constató un marcado edema cerebral con enclavamiento
amigdalino. Las arterias del polígono de Willis, fundamentalmente
las cerebrales medias, estaban dilatadas y presentaban un endurecimiento y
engrosamiento parietal. En la arteria basilar se encontró un gran aneurisma
aterosclerótico de 31 mm de diámetro Fig_1, que producía compresión de
las arterias perforantes. Al seccionarlo se observó la presencia de paredes
irregularmente adelgazadas con un gran trombo en su interior Fig_2.
Examen microscópico. La lesión vascular mostraba signos ateroscleróticos
con irregularidades en el espesor de la pared arterial. Se observaban zonas
de adelgazamiento extremo y zonas engrosadas, con desaparición de la íntima
y profusión de macrófagos espumosos llenos de colesterol. En la protuberancia
existían signos de hipoxia neuronal y regiones de microinfartos.

El aneurisma fusiforme de la arteria basilar, más recientemente llamado dolicoectasia basilar, en sustitución de este y otros términos, como megadolicobasilar y dolicomegalia arterial (5), no tiene una etiología definida, aunque se considera que la mayoría de los casos que aparecen en los adultos son secundarios a procesos ateroscleróticos (6) , (7), donde ocurre una infiltración lipídica difusa de la pared arterial con atrofia de la elástica y la muscular y posteriormente dilatación y alargamiento arterial por la presión
intravascular (8). Sin embargo, a pesar de la gran frecuencia con la que se presenta la aterosclerosis en el adulto, el hallazgo de la dolicoectasia basilar es raro. Algunos autores plantean que debe existir un defecto de la elástica con la influencia ulterior de factores como la edad, la hipertensión arterial y la arteriosclerosis (9), factores de riesgo presentes en nuestro caso. En pacientes jóvenes la etiología se asocia fundamentalmente a anomalías
congénitas locales (10).
Los aneurismas ateroscleróticos intracraneales pueden encontrarse con relativa frecuencia, como hallazgo, en las necropsias; sólo en ocasiones, dependiendo del tamaño y de la localización, o si se rompen, producen síntomas específicos. Según PedroPons (1), los aneurismas del tronco basilar y de las arterias vertebrales son los de mayor tamaño y su forma compresiva es de
diagnóstico clínico muy difícil. Por lo común, evolucionan como un tumor de fosa posterior o de la región bulboprotuberancial con afectación difusa de los pares craneales V a VII del mismo lado.
Existen formas paucisintomáticas que se manifiestan únicamente con neuralgia facial aislada o vértigos menieriformes. No existe predilección por el sexo, pero su incidencia en relación con la edad es muy variable, pues cuando el aneurisma es secundario a un factor displásico aparece en edades tempranas de la vida, mientras que si son producidos por aterosclerosis son más frecuentes
en edades medias y avanzadas. De forma general existe un consenso en que la probabilidad de aparición de esta enfermedad aumenta con la edad (2).
Más recientemente se ha consignado que la dolicoectasia basilar puede ser clínicamente asintomática (2) , (11) o manifestarse por cuadros isquémicos focales del territorio posterior, por síntomas de compresión del tercer y cuarto ventrículos o por trastornos cognitivos (12). Los cuadros isquémicos constituyen la manifestación más frecuente de la dolicoectasia basilar y son secundarios a trombosis basilar, oclusión de las arterias perforantes o embolia
arterioarterial de dichas ramas perforantes o de ramas distales (13). Presentan un mal pronóstico, tanto por la gravedad del cuadro como por su recurrencia (14).
El diámetro de la luz de la arteria basilar debe sobrepasar 4,5 mm para poder considerar que existe ectasia o dilatación en la misma (15). La necropsia de nuestra paciente demostró un diámetro aneurismático de 31 mm, por lo que se considera como un aneurisma gigante. Otros criterios diagnósticos que se han utilizado son aquellos para la gradación del desplazamiento lateral de la
arteria basilar y de su bifurcación mediante una exploración con tomografía computarizada (TAC) cerebral, que se han modificado para su uso en imágenes por resonancia magnética (RM) (6) , (13).
El aneurisma intracraneal no roto ‘es de diagnóstico clínico muy difícil, aunque a veces constituye un hallazgo; sin embargo, con el desarrollo del diagnóstico por imagen se ha dado un salto cualitativo muy grande en beneficio del paciente, pues en ocasiones, con sólo sospechar la compresión de alguna estructura nerviosa, se indica un examen por imagen. Desgraciadamente, nosotros
no podemos mostrar las imágenes tomográficas porque el equipo de nuestro hospital provincial estaba averiado y el más cercano quedaba a 150 km de distancia, recorrido que no podíamos hacer por el estado de la paciente. No obstante, estamos convencidos de que todos los profesionales de esta rama coinciden en que la TAC hubiera sido el primer examen complementario específico a indicar en este caso, pues su sintomatología y el examen físico sugerían fuertemente un proceso de origen intracraneal; además, tiene una
utilidad demostrada en este sentido (6) , (7). Vannemreddy et al (2) plantean que, en caso de sospecha clínica, el uso juicioso de la TAC, así como de otro método no invasivo de neuroimagen, es extremadamente útil para establecer el diagnóstico.
En nuestra paciente los tres elementos etiológicos planteados deben haber jugado un importantísimo papel en la aparición de los eventos isquémicos, pues obsérvese Fig_2 que la luz arterial es prácticamente imperceptible (trombosis basilar), existía obstrucción de las arterias perforantes (compresión por el aneurisma) y la embolia arterioarterial de las perforantes desde la basilar pudo haber sido la responsable del clímax de los síntomas. Además, la propia compresión del aneurisma sobre el tejido cerebral puede haber influido en la aparición de la insuficiencia respiratoria por compresión de los núcleos nerviosos a ese nivel.
La disfagia, la disartria y la paresia del velo del paladar izquierdo parecen deberse a un evento vascular isquémico previo.

1. Pedro Pons A. Trastornos circulatorios y hemorragias del encéfalo, médula y sus meninges. En Pedro Pons A, ed. Tratado de Patología y Clínica Médicas. Barcelona: Salvat; 1969. p. 376-476.
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