Cuba

La demencia constituye la cuarta causa básica de muerte en países del primer mundo. Se han descrito más de 60 etiologías para este síndrome que se torna más frecuente en la tercera edad. La demencia con cuerpos de Lewy (DCL) constituye la segunda causa de demencia en estudios necrópsicos actuales, superada solo por la enfermedad de Alzheimer. Se reporta el caso de una paciente femenina de 89 años, de la raza blanca con diagnóstico clínico de demencia que fallece luego de 5 años de deterioro progresivo. En el estudio neuropatológico se evidenció con técnica de hematoxilina / Eosina la presencia de cuerpos de Lewy a nivel de la sustancia negra, locus cerúleo y corteza transentorrinal. Se hace el diagnóstico de DCL variedad a predominio del tallo cerebral. Se revisa la literatura y los principales diagnósticos diferenciales.

La demencia constituye un problema de salud a nivel mundial. Esta se define como un síndrome caracterizado por la pérdida de capacidades en múltiples dominios de la esfera cognoscitiva en una persona alerta, que se pone de manifiesto por pérdida de la memoria y uno o más disturbios cognitivos (agnosia, apraxia, etc) que interfieren con la vida social, ocupacional o la vida diaria del paciente (1). Se han descrito más de 60 causas para este síndrome que se torna más frecuente en la tercera edad (2). La inmensa mayoría de las series con estudio necrópsico han sido realizadas en países desarrollados donde se reporta que el 65% de los casos corresponde con la Enfermedad de Alzheimer, la Demencia con cuerpos de Lewy (DCL), según las distintas series constituye entre un 5 y un 36%, la demencia vascular entre un 4,5 y un 39% siendo la causa más común de demencia en series del Japón, Rusia o Venezuela (3).
La DCL fue descrita en 1980 por Kosaka y desde entonces ha existido cierto solapamiento entre esta y la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Alzheimer por lo que se han creado criterios de consenso internacional tanto clínicos como anatomopatológicos para definir está. Los criterios de Newcastle recomiendan el examen de 3 regiones de la neocorteza (Frontal, temporal y parietal), 2 regiones corticales límbicas (Cíngulo anterior y corteza transentorrinal) además de la sustancia negra, locus cerúleo y el núcleo dorsal del rafe a nivel del tallo cerebral. Para establecer un diagnóstico neuropatológico definitivo se realiza una valoración semicuantitativa del número de cuerpos de Lewy por regiones y en base a esto se establecen 3 categorías diagnósticas: DCL predominantemente del tallo cerebral, transicional o límbica y neocortical o difusa (4).
En nuestro país como en la inmensa mayoría de los países del tercer mundo los estudios anatomopatológicos de las demencias son escasos, a pesar de que los estimados plantean que para el 2025 las 2/3 partes de los dementes mundiales estarán localizados en estas regiones (5). En los pocos estudios existentes en Cuba no se reporta la demencia con cuerpos de Lewy. En el presente trabajo se presenta el estudio anatomopatológico de un caso de DCL predominantemente del tallo cerebral.

Se realiza un estudio anatomopatológico del encéfalo de un paciente fallecido con el diagnóstico de demencia. Se realizó un examen macroscópico del encéfalo que incluye el peso. Se toman fragmentos de las regiones recomendadas por los criterios de Newcastle. Se aplica la técnica de coloración de Hematoxilina/Eosina para la valoración de los cuerpos de Lewy y la técnica de Bielschowsky (6) modificada para valorar la patología neurofibrilar. La magnitud de los cambios fueron estimados según los criterios de Newcastle (4) para los cuerpos de Lewy además se valoró el estadio de Braak de la patología neurofibrilar (7).

Caso Clínico
Paciente femenina de la raza blanca de 89 años de edad con cuadro demencial progresivo de 5 años de evolución. Ingresa con dificultad respiratoria que a pesar del tratamiento impuesto fallece. No se encontró historia de parkinsonismo u otra enfermedad neurológica.
Estudio macroscópico:
El encéfalo pesó 1230 gramos con signos de atrofia cortical ligera más evidente hacia los lóbulos frontales. Se identificó una aterosclerosis moderada de los vasos del polígono. Al corte se encontró cierta decoloración de la sustancia negra.
Estudio microscópico:
A nivel de la sustancia negra y locus cerúleo se identificaron con la técnica de H/E cuerpos de Lewy clásicos con un núcleo más denso y rodeados de un halo claro (Figura 1). Fueron identificados de manera aislada y en algunas neuronas múltiples CL en el citoplasma (Figura 2) además fueron identificados cuerpos pálidos (Figura 3). En la corteza transentorrinal se identificaron CL corticales hacia las capas profundas con su característica poca delimitación del citoplasma circundante (Figura 4).
En el sector CA1 del hipocampo se identificó cambio espongiforme del neurópilo (Figura 5)
En la corteza transentorrinal, entorrinal y sector CA 1 del hipocampo se identificaron ovillos neurofibrilares (Figura 6) escasos constituyendo un estadio I-II de Braak.
A nivel neocortical no se identificaron ni CL ni ovillos neurofibrilares.
Diagnóstico: Demencia con cuerpos de Lewy a predominio del tallo cerebral.

La demencia con cuerpos de Lewy se define como una enfermedad neurodegenerativa caracterizada clínicamente por fluctuación de la afectación cognoscitiva con delirio episódico, alucinaciones visuales y parkisonismo que ocurre espontáneamente o como parte de una sensibilidad anormal a la terapia con neurolépticos y que anatomopatológicamente se identifican cuerpos y neuritas de Lewy en el encéfalo (8).
En nuestro paciente no se recogen en la historia clínica aparte de la demencia las otras características descritas en la DCL. Estas no están presentes de manera florida en todos los casos y muchas veces solo son reconocidas por personal con entrenamiento específico en el manejo de estos pacientes. Los principales criterios existentes para el diagnóstico clínico de la demencia han sido desarrollados en base a la EA y requieren de afectación inicial de la memoria a corto plazo y pueden no identificar los casos tempranos de DCL. La DCL puede tener gran afectación en test que evalúan la capacidad para recordar más que la adquisición y consolidación de la memoria, además se encuentran deficiencias de la atención (9,10).
La importancia de distinguir la DCL de otras demencias estriba en que las estrategias terapéuticas para esta pueden ser diferentes (4).
En los estudios de imagen (RM) se recoge mayor atrofia de la amígdala y todo el cerebro que en controles pero menor atrofia de estructuras mesiales del lóbulo temporal que en la EA (4).
Los CL están constituidos por sinucleína, neurofilamentos y ubiquitina, principalmente, por lo que esta enfermedad a nivel subcelular se considera una enfermedad de citoesqueleto neuronal al igual que la EA. Los CL pueden ser identificados en el tejido por múltiples métodos como la hematoxilina / eosina, aplicada en nuestro caso que permite la identificación, fácil, de sus formas clásicas localizadas en núcleos mesencefálicos, también se recomienda la técnica de plata de Campbell-Switzer. Los métodos más específicos se basan en estudios inmunohistoquímicos con anticuerpos contra la ubiquitina y la sinucleína siendo este último el método más eficiente, valoramos que con la aplicación de técnicas de IHQ cuerpos de Lewy a nivel isocortical podrían haber sido identificados en nuestro caso.
El diagnóstico diferencial morfológico de los cuerpos de Lewy se debe hacer con los ovillos fibrilares globosos en base a la morfología y la aplicación de técnicas de IHQ con Ac contra la proteína Tau. Los cuerpos de Lewy corticales difíciles de identificar cuando son escasos con técnica de H/E se deben diferenciar de neuronas pequeñas balonizadas por la no extensión del proceso a las prolongaciones, ausencia de vacuolizacion y lo escaso de los CL (4).
La ocurrencia de cambio espongiforme estuvo presente en nuestro caso, esta se recoge en gran número de pacientes. Aunque cambios similares ocurren en las encefalopatías espongiformes transmisibles en la DCL se limitan al lóbulo temporal y no existe evidencia de transmisibilidad de esta demencia.
Las neuritas de Lewy elemento distintivo de la patología son invisibles con las técnicas convencionales haciéndose evidentes con la aplicación de inmunotinción con ubiquitina o sinucleína, estas se han relacionado con la magnitud del déficit cognoscitivo.
La existencia de patología neurítica severa de tipo Alzheimer agrava la severidad de la demencia, comparado con las formas puras de DCL y acelera la disfunción cognoscitiva comparada con EA pura. En un 56,8% de los casos de EA diagnosticados en base a los estrictos criterios de NIA-RI se han identificados CL en la amígdala cerebral con sinucleína (11). En nuestro caso la magnitud de estos cambios se encontraban en lo esperado para la edad del paciente (estadio I-II de Braak) aunque es difícil excluir la posible contribución de estos cambios en el deterioro del paciente.
A pesar del solapamiento de la DCL la EA y la enfermedad de Parkinson la DCL constituye una entidad clínica – patológica bien definida. A los criterios morfológicos se le han sugerido modificaciones que hacen más sencilla su aplicación como son eliminar del análisis las regiones de asociación frontal y parietal, eliminar las capas I y II de la corteza por localizarse los CL de manera preferencial en las capas III-VI y excluir todos los casos que no presenten CL en el tallo cerebral(12).
Conclusiones: La DCL constituye la segunda causa de demencia en series actuales. El diagnóstico se basa en una correcta identificación de las características clínicas unido a un examen neuropatológico donde se identifiquen los cuerpos de Lewy en el encéfalo con la aplicación de H/E o IHQ.

1. Jellinger KA. What is new in degenerative disorders? Wien Klin Wochenschr 1999; 111: 682-704.
2. Dickson DW. Neuropathology of Alzheimer’s disease and other dementias. Clinics in Geriatric Medicine 2001; 17: 209-227.
3. Markesbery WR: Overview of dementing disorders. En Markesbery WR (ed): Neuropathology of Dementing Disorders. London, Arnold, 1998, pp 1-24.
4. McKeith, Galasco D, Kosaka K, Perry EK, Dickson DW, Hansen LA. Consensus guidelines for the clinical and pathological diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report of the Consortium on DLB International Woorkshop. Neurology 1996;47:1113-1124.
5. Llibre Rodriguez JJ. La enfermedad de Alzheimer en los umbrales del siglo 21. Avances Médicos de Cuba 2000;23:34-36.
6. Lynch MJ, Mellor LD, Spane PD. Routine Staining of Seccion. En: Lynch MJ, Mellor LD, Spane PD. Medical laboratory technology and clinical pathology. second edition. Habana: Ediciones Revolucionarias, Instituto Cubano del Libro, 1969: 1028-1047.
7. Braak H, Braak E. Neuropathological stageing of Alzheimer-related changes. Acta Neuropathol 1991; 82: 239-259.
8. Graham Gl, Lowe JS. Dementia with Lewy bodies. En Markesbery WR (ed): Neuropathology of Dementing Disorders. London, Arnold, 1998, pp 181-192.
9. Salmon DP, Galasko D, Hansen LA, Masliah E, Butters N, Thal LJ, Katzman R. Neuropathological Deficits Associated with Diffuse Lewy Body Disease. Brain and Cognition 1996;31:148-165.
10. Connor DJ, Salmon DP, Sandy TJ, Galasco D, Hansen LA, Thal LJ. Cognitive Profiles of Autopsy-Confirmed Lewy Body Variant vs Pure Alzheimer Disease. Arch Neurol 1998;55:994-1000.
11. Hamilton RL. Lewy Bodies in Alzheimer’s Disease: A Neuropathological Review of 145 Cases Using alpha synuclein immunohistochemistry. Brain Pathology 2000;10:378-384.
12. Harding AJ, Halliday GM. Simplified neuropathological diagnosis of dementia with Lewy bodies. Neuropathology and Applied Neurobiology 1998;24:195-201.