Cuba

A fín de conocer la exactitud del método citológico en el diagnóstico intraoperatorio de lesiones del sistema nervioso central, en nuestro laboratorio, se realiza un estudio retrospectivo de 50 biopsias estereotáxicas, en el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras entre el año 1996 y 2002. Las muestras fueron obtenidas por métodos estereotáxicos. El 56% de las lesiones se encontraron en pacientes del sexo masculino y el 44% en el sexo femenino. La edad media fue de 39.62 años. La localización más frecuente fue la hemisférica cerebral. 40 lesiones correspondieron a procesos neoplásicos, 5 a procesos reactivos, 4 a parénquima encefálico no tumoral y 1 lesión quística benigna. Se obtuvo una sensibilidad diagnóstica de 95 %, una especificidad de 100%, un valor predictivo positivo de 100%, un valor predictivo negativo de 83,33% y una eficiencia del 96 %. Se discuten los principales problemas diagnósticos y se hacen recomendaciones.

La incidencia de las lesiones tumorales del sistema nervioso central varía según los distintos países y sistemas de recolección empleados, encontrándose cifras mayores en poblaciones pequeñas, en las cuales los errores inherentes a la obtención del dato pueden ser eliminados. Por ejemplo, en las islas Faroes es de 9.9/100000, mientras que excede los 14/100000 en Rochester, Minnesota (1).
La tasa de mortalidad en 27 países revela una media de 5/100000 oscilando entre 1.1/100000 en México hasta 6.8/100000 en Israel (1). Estadísticas postmortem indican que los tumores cerebrales se encuentran entre el 1 - 2 % de todas las necropsias (2). En nuestro departamento constituyen el 5.20% de un total de 2995 autopsias (3).
El abordaje de las lesiones expansivas del sistema nervioso central ha variado en las tres últimas décadas con la introducción de métodos estereotáxicos en el estudio de estas.
Los métodos estereotáxicos aplicados al estudio del sistema nervioso central tienen su origen en los inicios del siglo pasado cuando en 1906 el neurólogo inglés Clarck extrapoló un principio matemático ideado por Descartes: localizar un punto en el espacio en relación a un sistema de ejes coordenados a la localización de lesiones intracraneales, aplicándolo inicialmente al estudio experimental en animales (4).
En 1917 Spiegel y Wycs reportan la primera operación estereotáxica en humanos con desórdenes funcionales. La misma fue utilizada en el tratamiento de trastornos del movimiento, epilepsias, dolores intratables y afecciones psiquiátricas. No fue hasta finales de la década del sesenta y principios de los setenta que los neurocirujanos comienzan a interesarse en tomar muestras para biopsias de lesiones profundas, localizadas en áreas vitales o en pacientes sin criterios para cirugías amplias por su precario estado (5). En la actualidad la biopsia estereotáxica ha permitido el acceso a lesiones tanto de tipo neoplásicas como vasculares, desmielinizantes, infecciosas y degenerativas (6,7,8,9,10) que en otros tiempos eran inalcanzables en el estudio en vida del paciente. A la par de esto han disminuido las craneotomías convencionales con amplias resecciones de tejido, con la consiguiente letalidad del proceder y el gran número de secuelas postoperatorias. Todo esto ha sido posible gracias al desarrollo alcanzado por las técnicas de imagen como la tomografía axial computadorizada (T.A.C.), la resonancia magnética nuclear (R.M.N.), la tomografía por emisión de positrones (SEP.) entre otras, que permiten conocer la localización espacial de las lesiones, sus características metabólicas y otros datos a través de los cuales radiólogos y neurocirujanos se aventuran a emitir diagnósticos específicos que no pocas veces son correctos (11,12,13,14).
A pesar de este desarrollo quirúrgico - imagenológico, el diagnóstico definitivo en el cual se sustentan el tratamiento específico y el pronóstico del paciente descansa en el estudio microscópico del tejido (15,16) .
Como parte de la mínima invasividad de estos procederes de mínimo acceso las muestras de biopsias extraídas son de tamaño muy pequeño lo que hace necesario la utilización del método citológico, entre cuyas ventajas se encuentran el requerir menor cantidad de tejido, brindar mayor detalle celular y rapidez, a diferencia del estudio histopatológico por congelación, el cual presenta gran artefacto a veces irreversible en el tejido, aunque con la ventaja del detalle arquitectural (17).
La aplicación del método citológico al estudio del sistema nervioso central se remonta al año 1927, cuando fue descrito por Dudgeon y Patric (10,18) y utilizado en el diagnóstico intraoperatorio por Eisenhart y Cushing (19), Russel (20) y otros pioneros de la neuropatología, siempre como complemento del diagnóstico histopatológico por congelación.
Con el desarrollo de la citología en los últimos años y lo pequeño de las muestras recibidas, el método citológico ha pasado a ser muchas veces el único recurso con que cuenta el patólogo al hacer el diagnóstico intraoperatorio de una biopsia estereotáxica del sistema nervioso central. Se ha reportado mayor sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y eficiencia en comparación con el estudio histopatológico por congelación (21).
En el Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, desde el año 1990, de manera sistemática, se realizan biopsias estereotáxicas del sistema nervioso central, con una exactitud diagnóstica en el rango reportado por otros laboratorios que oscilan entre un 77% y un 100%, con variaciones según las distintas series [77%(22), 87%(23), 87.5%(24), 89.8%(25), 88.7%(26), 92%(27), 93%(28) 93.2%(29), 94%(18), 95%(9), 96%(30), 100%(31)].

El material para este estudio se obtuvo de las biopsias neuroquirúrgicas recibidas en el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” obtenidas por el método estereotáxico, con indicación de diagnóstico intraoperatorio, en el período de tiempo comprendido desde enero del año 1996 hasta diciembre del 2002.
Al estudio citológico de lesiones del sistema nervioso central se le realizó una correlación cito-histológica descriptiva, con carácter retrospectivo, y se sometió a revisión y comparación los extendidos citológicos con su estudio histopatológico respectivo realizándose a los resultados encontrados un análisis matemático a fin de obtener la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y la eficiencia, del estudio citológico de lesiones del sistema nervioso central en nuestro departamento en el período de tiempo antes señalado.
Técnicas y procedimientos:
Toma de los fragmentos y estudio citohistológico de las muestras recibidas:
Las muestras constituidas por un fragmento de 1cm de largo y 1.5mm de diámetro procedentes de biopsias estereotáxicas fueron recuperadas del trocar con un chorro de solución salina y transferidas a un portaobjeto con una gota de dicha solución para evitar la desecación. Para la preparación del extendido citológico se cortó un fragmento de 1mm3 de cada extremo del cilindro inicial (32), con el auxilio de un bisturí y se realizaron improntas por aplastamiento. El resto se colocó en formol neutro al 10% con destino al procesamiento automático que incluye deshidratación, aclaramiento, imbibición en parafina y corte a 6 micras, coloración con hematoxilina de Harris / eosina y montaje (33), quedando preparada para su análisis histopatológico.
En 4 casos de diagnóstico difícil o con el fin de lograr una mejor clasificación, se utilizaron técnicas de inmunohistoquímica aplicadas al material incluido en parafina y en un caso al extendido citológico, con los anticuerpos contra el LCA, CD-3, CD-20, EMA, proteína gliofibrilar ácida, la proteína S-100, la enolasa neuronal específica, sinaptofisina, alfa actina, vimentina, factor VIII y la citoqueratina según el método de avidina - biotina (34,35).
En un caso se utilizó la microscopía electrónica de transmisión para precisar la histogénesis de la lesión.
Técnica del extendido citológico:
Se realizó una impronta por aplastamiento con los dos fragmentos de 1mm3 obtenidos. Ambos fragmentos se extienden entre dos láminas portaobjetos con presión suficiente para formar una fina película celular que se fijó inmediatamente en alcohol 95% durante 30 segundos (36) y posteriormente se coloreó con hematoxilina de Harris / floxina método utilizado por la doctora Daumas-Duport (32), quedando dos láminas para el examen citológico por cada caso.
Recolección de la información:
La información obtenida durante la realización del estudio fue registrada en el Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica (SARCAP) (3). Sistema creado para el procesamiento automatizado de la información procedente de autopsias y biopsias (incluyendo citologías) en anatomía patológica.
Los extendidos citológicos se diagnosticaron según los criterios citados por los doctores Chandrasoma y Adams (7,8). Las preparaciones histopatológicas se diagnosticaron, clasificaron y gradaron según los criterios citados por el fascículo del Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos de Norteamérica (37). En el anexo número 3 se lista dicha clasificación.
Una vez recogida la información primaria se procesaron los datos obtenidos en forma automatizada calculando los valores absolutos y relativos (razones y porcentajes) necesarios, medidas de tendencia central (media), así como la sensibilidad, especificidad, la eficiencia y los valores predictivos positivo y negativo (38).
Finalmente se construyeron cuadros estadísticos (tablas y gráficos) que facilitasen el análisis, discusión y presentación de los resultados alcanzados.

Se recolectaron 50 especímenes quirúrgicos, recibidos en el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” en el período de tiempo comprendido desde enero de 1996 a diciembre de 2002. Las muestras fueron obtenidas por métodos estereotáxicos. Todos tenían indicación de diagnóstico intraoperatorio y a todos se le realizó examen citológico e histopatológico por parafina.
Un total de 28 lesiones pertenecieron a pacientes del sexo masculino (56%) y 22 al sexo femenino (44%). La edad osciló entre 8 y 69 años con una media de 39,62 años. En lo referente a la localización se encontraron 22 lesiones en los lóbulos frontales, 13 en los lóbulos parietales y 2 en los lóbulos temporales. En el diencéfalo se encontraron 2 lesiones, 2 en localización pineal, 1 supraselar. Además se encontraron 2 en el tronco del encéfalo, 3 localizadas en fosa posterior y 2 lesiones localizada intraventricularmente a nivel de ventrículo lateral derecho. De las lesiones encontradas, 40 correspondieron a procesos neoplásicos, 4 a procesos reactivos / inflamatorios, 5 a parénquima encefálico no tumoral y 1 lesión quística benigna. Entre las lesiones neoplásicas 37 fueron tumores primarios (92,4%) y 3 de origen metastásico (7,6%) (cuadro # 1), observándose 12 neoplasias primarias por cada una metástasis. De los tumores primarios, 33 mostraron diferenciación glial (82,5%), de los cuales 28 correspondieron a tumores astrocitarios (84,8%) con 10 astrocitomas (35.7%), 9 astrocitomas anaplásicos (32,1%) y 9 glioblastomas multiformes (32,1%). En estos casos la edad media fue de 37.8, 41,3 y 49,8 años respectivamente. Además se encontró 2 oligodendroglioma, 3 ependimomas y 1 neurocitoma central. Se obtuvieron 1 linfomas no Hodgkin B de células grandes, 1 germinoma pineal y 1 meningioma de localización intraventricular.
De las 10 lesiones no tumorales (cuadro # 2) 5 correspondieron a parénquima encefálico no tumoral, 1 a un colesteatoma y las 4 restantes a una cerebritis post radiación en un paciente irradiado previamente por un astrocitoma; 1 lesión isquémica en evolución y las 2 restantes a gliosis reactiva.
Se encontraron dos falsos negativos que correspondieron a dos carcinomas metastásicos en el cual en la citología no se observaron las células tumorales identificándose la verdadera naturaleza del proceso en el examen histopatológico ulterior.
En 2 casos, intraoperatoriamente, sólo se pudo dar un diagnóstico genérico, correspondiendo a esto un linfoma no Hodgkin, que se llamó tumor maligno indiferenciado de células redondas, y un glioblastoma multiforme que se catalogó intraoperatoriamente como tumor maligno de alto grado. En el diagnóstico de estos casos se hizo uso de las técnicas de inmunohistoquímica siendo el LCA y el CD-20 positivos en los linfomas.
Se obtuvieron un total de 38 verdaderos positivos y 10 verdaderos negativos, con 0 falsos positivos y 2 falsos negativos. La sensibilidad del método citológico fue de 95%; la especificidad de 100%, el valor predictivo positivo fue de 100%, el valor predictivo negativo de 83,3% y la eficiencia de 96%.
A continuación describimos e ilustramos algunos de los detalles cito-histológicos encontrados en nuestros casos:

Parénquima encefálico no tumoral (cinco casos):
Citológicamente los extendidos mostraron un fondo granular rosado no fibrilar en el cual se identificaron núcleos de astrocitos ovales y algo mayores que los de oligodendrocitos más redondos y de menor tamaño. Salpicados entre estos se observaron neuronas de aspecto piramidal con núcleos vesiculosos con nucléolos prominentes y pericarion de forma triangular insinuándose los primeros segmentos de su axón y dendritas.
Histopatologicamente se identificó tejido nervioso de aspecto normal.

Lesiones reactivas (cuatro casos):
Bajo este rubro se englobaron un caso catalogado como lesión isquémica en evolución, dos casos de gliosis reactiva y una cerebritis posradiación. La gliosis se evidenció en el extendido por el aumento ligero de la celularidad, fácil extensión, fondo fibrilar y en la mayoría se pudo reconocer el fondo granular del parénquima encefálico no tumoral. Los astrocitos mostraban prominencia de sus procesos con distribución simétrica de los mismos (Figura 1 y 2). La población celular era heterogénea con predominio de astrocitos reactivos así como núcleos sueltos de oligodendroglia. Los astrocitos solo mostraron agrandamiento nuclear ligero. Se observaron otros elementos de carácter reactivo al proceso subyacente que desencadenó la gliosis como histiocitos espumosos, vasos de endotelios prominentes, hemorragias focales y exudado inflamatorio agudo.
Histopatológicamente se observó un incremento de la celularidad, prominencia de los procesos astrocitarios, focos de hemorragia reciente, presencia de vasos capilares de endotelio prominente que en los casos de lesiones isquémicas en evolución (1 caso) se observaron rodeados de histiocitos con citoplasma espumoso, algunos de los cuales mostraron mitosis y cierta irregularidad nuclear.

Tumores astrocitarios (veinti ocho casos):
A nivel citológico la naturaleza astrocitaria de las células fue fácilmente reconocible por la presencia de procesos citoplasmáticos con marcada afinidad por la floxina que los destaca de un color rosa fuerte. Estos varían en grosor, longitud, número y se originan en todos los lados de las células de manera asimétrica, el fondo pierde la granularidad rosa pálida del parénquima encefálico no tumoral.
Astrocitoma: El extendido se realizó de manera fácil. El aumento de la celularidad fue discreto, constituido en su mayor parte por astrocitos fibrilares con escaso componente protoplásmico. La atipia citológica fue ligera dada por aumento del tamaño nuclear, irregularidad e hipercromasia. La distribución de la celularida fue uniforme y el fondo, fibrilar (Figura 3). De estos, dos fueron de la variedad gemistocítica con abundante citoplasma floxinófilo y núcleo rechazado en ocasiones con nucléolo conspicuo (Figura 4).
Astrocitoma anaplásico: La diferencia con el anterior es cuestión de magnitud de los cambios; la celularidad y el pleomorfismo fueron mayores y además se observó proliferación endotelial de los vasos y mitosis (Figura 5).
Glioblastoma multiforme: Anaplasia extrema, núcleos hipercromáticos, angulados mostrando gran número de células gigantes con multinucleación o multilobulación nuclear (Figura 6), marcada proliferación endotelial, mitosis y restos granulares rosados necróticos.
La proliferación endotelial se estudió con técnicas de inmunohistoquímica siendo positiva para vimentina, alfa actina y negativa para el factor VIII.
La fibrilaridad del fondo se pudo identificar en todos los astrocitomas anaplásicos al igual que en los glioblastomas excepto en dos casos en los cuales la anaplasia fue extrema. Para la identificación de estas dos lesiones, en el estudio histopatológico, se realizaron técnicas de inmunohistoquímica siendo ambas positivas para la proteína gliofibrilar ácida.
En el examen histopatológico se observó aumento de la celularidad, fondo fibrilar, con pleomorfismo creciente y densidad celular según el grado.
En las lesiones de alto grado se observaron además mitosis, hiperplasia endotelial que en algunos casos llegó a formar estructuras glomeruloides y necrosis con empalizada en los glioblastomas multiformes.

Ependimomas (tres casos):
Los extendidos fueron muy celulares , con fondo fibrilar y células de aspecto bipolar que de manera característica, se observaron asentando una de sus prolongaciones sobre un vaso capilar (Figura 7). Los núcleos mostraron forma oval, cromatina fina con nucléolo inconspicuo y escasa presencia de pestañas nucleares. Histopatológicamente se trató de tumores celulares con presencia de pseudo rosetas perivasculares con núcleos uniformes y ausencia de anaplasia, mitosis, necrosis o proliferación endotelial.

Oligodendroglioma (dos casos):
Citológicamente se encontró un extendido celular, con fondo no fibrilar recorrido por vasos de endotelios finos. Los elementos celulares estuvieron dados por núcleos desnudos redondos de marcada uniformidad, no se identificaron los citoplasmas (Figura 8). Histopatologicamente se observó marcada infiltración cortical con presencia de satelitosis neuronal, micro calcificaciones, y patrón vascular plexiforme. Las células presentaron marcada uniformidad y escasa presencia de halos claros perinucleares.

Neurocitoma central (un caso):
Extendidos celulares, con población monótona de células con núcleos redondos uniformes con cromatina fina, ausencia de anaplasia y presencia de vasos capilares finos (Figura 9). En el estudio histopatológico se evidenció la presencia de un neurópilo fino que resultó positiva para la enolasa neuronal específico (Figura 10).

Germinoma (un caso):
El extendido muy celular estuvo caracterizado por una población dual. La célula tumoral grande de aspecto primitivo, redonda discohesionada que recuerda espermatocitos primarios, núcleo grande de cromatina vesiculosa con uno o más nucléolos muy prominentes, citoplasma abundante, claro, fondo no fibrilar en el que se observan linfocitos maduros.
En el examen histopatológico se observaron sábanas de células de aspecto embrionario atravesadas por septos fibrosos infiltrados por abundantes linfocitos maduros.

Meningioma (un caso):
Se caracterizó por extendidos celulares, con presencia de remolinos y grupos de forma irregular. Los núcleos fueron ovales, con cromatina fina y presencia de pseudoinclusiones (Figura 11 y 12).
En el estudio histopatológico se observó la presencia de remolinos y cuerpos de psamoma siendo clasificado de la variedad transicional.

Linfomas no hodgkin (un caso):
Se caracterizó por extendidos muy celulares, discohesivos, constituidos por células intermedias o grandes de tamaño uniforme, redondas, con núcleo grande vesiculoso con dos o tres nucléolos, escaso citoplasma y membrana citoplasmática definida, aunque también se observaron núcleos desnudos (Figura 13). El fondo no fibrilar con salpicado escaso de linfocitos de aspecto maduro, células picnóticas, fragmentos de rexis nuclear y macrófagos con cuerpos tingibles.
En el examen histopatológico se vieron las mismas células descritas en el extendido infiltrando espacio subaracnoideo y con marcada tendencia a disponerse a nivel de los espacios de Virchow-Robin formando manguitos anchos.
Se realizaron técnicas de inmunohistoquímica en ambas lesiones para definir la estirpe celular de los linfocitos siendo ambos positivos con un patrón de membrana las células tumorales para el CD-20 (extirpe B) y los linfocitos maduros CD-3 (extirpe T) interpretándose estos últimos como elementos reactivos.

Metástasis (tres casos):
Los 3 casos correspondieron a carcinomas. Los extendidos presentaron un fondo no fibrilar donde solo se observaron restos celulares necróticos y células sueltas con anaplasia evidente. Las células se dispusieron cohesivamente en grupos tridimensionales de tamaño pequeño, los núcleos agrandados, de contornos irregulares, hipercromáticos, con cromatina gruesa, dispuesta en grumos, nucléolos prominentes y presencia de mitosis. Se observó además, pérdida de la relación núcleo / citoplasma. Las características del citoplasma variaron, observándose vacuolas en los casos diagnosticados como adenocarcinoma (Figura 14). En un caso en el muestreo realizado para el extendido no se tomaron las células tumorales, informándose como parénquima encefálico no tumoral.
Se observaron histopatológicamente sábanas cohesionadas con escaso estroma entre ellas, células con núcleos hipercromáticos, nucléolos prominentes, mitosis y necrosis focal. Un caso mostró citoplasma vacuolado y fue diagnosticado como adenocarcinoma; otro caso mostró citoplasma claro en toda la extensión del tumor, y se informó como carcinoma de células claras.
Cuadro #1: Lesiones neoplásicas
Lesiones neoplásicas No %
Tumores astrocitarios 28* 70
Oligodendroglioma 2 5
Ependimomas 3 7,5
Neurocitoma central 1 2,5
Meningiomas 1 2,5
Linfomas no hodgkin 1 2,5
Germinoma 1 2,5
Subtotal de neoplasias primarias 37* 92,4
Metástasis 3 7,6
Total 40 100

p < 0,05
Nota: Por cada una metástasis hay 12,3 neoplasias primarias.

Fuente: Informes de Biopsias del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Hermanos Ameijeiras

Cuadro # 2: Lesiones no tumorales

Tipo de lesión No.
Parénquima encefálico no tumoral 5
Colesteatoma 1
Cerebritis post radiación 1
Lesión isquémica en evolución 1
Gliosis reactiva 2
Total 10

Fuente: informes de biopsias del departamento de Anatomía Patológica del Hospital Hermanos Ameijeiras.

Anualmente se reciben en nuestro departamento un promedio de 50 biopsias de tumores cerebrales (39) lo cual representa una gran diferencia, comparado con otros centros del país. Por ejemplo, en la provincia de Villa Clara se recolectaron 80 biopsias de tumores del S.N.C durante cuatro años en dos hospitales conjuntamente, el Provincial Docente Clínico Quirúrgico y el Pediátrico José Luis Miranda (40). Otros centros en los Estados Unidos de Norteamérica reportan menos de 25 tumores anuales (41), todo lo cual demuestra nuestro particular interés por este tipo de lesiones. Del total de tumores recibidos en los años iniciales del estudio un 60% de las muestras eran obtenidas por métodos estereotáxicos, en la actualidad el número es menor.
En el procesamiento de los fragmentos se han utilizado diversidad de fijadores y colorantes, desde técnicas de coloración supravital utilizadas por Cushing y Eisenhardt (19), el Azul de Toluidina (42), Diff Quick (15), Papanicolaou (9), Hematóxilina / Eosina (22), Hematóxilina / Floxina (32), a veces combinación de métodos como el May-Grunwald-Giemsa y Papanicolaou por considerarlas complementarias (24). Nosotros hicimos uso de la coloración de Hematoxilina / Floxina. Este método ha sido utilizado por la Escuela Francesa tanto en la coloración del extendido como de los cortes parafinados, aplicándolo al diagnóstico de la lesión y a la definición espacial de los gliomas (32).
Consideramos que la coloración de Hematoxilina / Floxina, además de ser un método muy rápido y barato, brinda resultados superiores a los otros al resaltar los procesos citoplasmáticos de las proliferaciones gliales. Este hecho permite separar rápidamente dos grandes grupos de lesiones, aquellos con fondo fibrilar y los no fibrilares. No hicimos uso de la fijación en glutaraldehido para el estudio histopatológico para reforzar la tinción de la floxina como recomienda la doctora Dauma-Duport (32) ni se realizó la delimitación espacial de los gliomas por requerirse múltiples fragmentos y no constituir una exigencia por parte de nuestros neurocirujanos.
La utilización de técnicas de inmunohistoquímica con anticuerpos monoclonales aplicada a la citología se ha utilizado desde hace largo tiempo (35). Hicimos uso de éstas en un LNH, con resultados muy satisfactorios.
Un requisito previo para él diagnostico de un extendido del sistema nervioso central es conocer la edad, la localización de la lesión, características imageonológicas de las mismas, apariencia citológica de las estructuras normales y condiciones no neoplásicas de la región. En muchos de nuestros casos la única información previa que tuvimos fue la edad, el sexo y la impresión clínica de una lesión expansiva intracraneal. Esta mala práctica creemos que es corregible con una reunión conjunta previa a la intervención quirúrgica.
No conocimos información referente a la aparición de complicaciones en los casos estudiados aunque estas son escasas y se limitan a la hemorragia, ningún paciente falleció a consecuencia del proceder.
En nuestra serie no se estudió la distribución según la raza pues a pesar de que estudios realizados en el país señalan que no existe diferencia significativa (40), otras investigaciones si han señalado diferencias marcadas entre la raza blanca y negra (42,20). Consideramos que se debe al mestizaje existente en nuestra población que además de borrar cualquier diferencia real existente con base genética, hace difícil la obtención de un dato fidedigno.
La distribución según el sexo se comportó según lo señalado por otros autores (20,38,43) donde suele existir, en general, un predominio en el sexo masculino aunque sin ser significativo.
Según la distribución por edades que se muestra en el, el 84% de los casos se concentraron en la edad de 21 a 60 años (p < 0,05) con una media de 39,62 años (S=7.3), al igual que en otros estudios (20). En los astrocitomas se observó un incremento en la edad de casi ocho años entre los astrocitomas anaplásicos y los glioblastomas multiformes como se reporta en la literatura revisada (44).
La distribución según las localizaciones se comportó según lo reportado por otros autores (20) con un predominio de lesiones en los hemisferios cerebrales. Solo se encontraron cuatro lesiones localizadas en la fosa posterior por ser nuestra serie, excepto en un caso, de pacientes adultos observándose la localización en fosa posterior en dos tercios de los casos en la edad pediátrica (45). Se obtuvo una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y eficiencia dentro de los rangos reportados en la literatura (46,47,48,49,50). Se observó, un incremento cronológico de la eficiencia diagnóstica en las distintas series revisadas (50) lo que pudiera estar relacionado con una mejor definición de criterios diagnósticos, con un aumento de la literatura disponible y con la adquisición de mayor experiencia en el tema.
No se presentaron dificultades a la hora de identificar el tejido encefálico no tumoral. En nuestra serie presentamos 7 casos para un 14% (5 parénquima encefálico y 2 gliosis reactivas) que consideramos no eran representativas de la lesión que causó la sintomatología, en la literatura se reporta que se obtiene tejido diagnóstico entre un 80 y 99% de los casos por lo que nuestros valores estarían en ese rango (51).
Uno de los diagnósticos más difíciles de realizar fue el diferenciar la gliosis reactiva del astrocitoma de bajo grado. Para esto apelamos fundamentalmente a la densidad celular, atipia nuclear y fibrilaridad del extendido. En el diagnóstico histopatológico no nos resultaron útiles las estructuras secundarias de Scherer (43), ni las mitosis a causa de lo pequeño de los fragmentos.
El 70 % de las lesiones neoplásicas encontradas correspondió a tumores astrocitarios, valores similares a los reportados en la literatura (20). De estos se observaron más astrocitomas, con 35.7% y 32.1% de glioblastomas multiformes, lo que discrepa con los textos clásicos, donde se reporta una incidencia de glioblastomas multiformes de cerca del 70%. Pensamos que esto se deba a la subgradación de los astrocitomas de alto grado. El problema de la subgradación en los tumores astrocitarios ha sido planteado por varios autores (7,9,52). Considerando el carácter heterogéneo de estas lesiones (38) y el hecho de que, como parte del procedimiento estereotáxico, se tiende a evitar las áreas necróticas relacionadas topográficamente con las zonas de grado más elevado de malignidad, se hace difícil conocer el verdadero grado de la lesión con un fragmento pequeño. Se sugiere intentar obtener múltiples fragmentos o utilizar marcadores genéticos tales como la pérdida de heterocigocidad del cromosoma 10 o amplificación del factor de crecimiento epidérmico, elementos que aparecen en lesiones de alto grado y que se expresan en los componentes fenotípicamente mejor diferenciados (53). Otros autores han utilizado los índices de proliferación celular mediante métodos inmunohistoquímicos para el antígeno Ki 67 o el antígeno de proliferación nuclear (PCNA), valorando el por ciento de expresión de estos y correlacionándolo con el grado de la lesión (54,55).
De los sistemas utilizados para gradar los astrocitomas consideramos que el de Kernohan (56) de 4 grados no es útil pues no realiza una buena distinción entre las lesiones grado 1-2, 3-4, además de incluir los astrocitomas pilocíticos dentro de los fibrilares difusos. El sistema de St Anne-Mayo (57) es de gran utilidad por lo fácil de aplicar y lo reproducible. En el sistema empleado por nosotros (38) se utiliza como elemento diagnóstico de glioblastoma multiforme la presencia de necrosis tumoral. La hiperplasia micro vascular fue estudiada inmunohistoquímicamente, confirmándose lo reseñado por otros autores, acerca de que las células proliferantes más que endoteliales son de tipo pericíticas por su expresión de alfa actina, vimentina y ausencia de marcadores endoteliales. Este fenómeno se ha atribuido a la producción de mitógenos por el tumor (factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor de crecimiento epidérmico, etc) (58,59).
En el diagnóstico de los ependimomas, aunque estuvieron presentes, no nos resultó de gran utilidad la presencia de pestañas nucleares, a las que otros autores dan un gran valor (60). Nos apoyamos más en la disposición peri vascular y en el hábito bipolar de las células.
Nos llamó la atención la baja frecuencia de oligodendrogliomas en nuestra serie, lo cual es similar a otras revisadas (40,61) y distinto a lo reportado por algunos autores que plantean que pueden llegar a ser hasta el 15 % de los gliomas (62). Pensamos que esta variación se debe a los criterios utilizados en el diagnóstico de éstos, pues generalmente, este se realiza sobre la base del halo perinuclear, artefacto distintivo creado por imbibición autolítica de líquido en el citoplasma que acompaña a la fijación retardada presente en los estudios necrópsicos, pero no así en los biopsicos donde la fijación es rápida y, menos aún, en las biopsias estereotáxicas donde, por su pequeño tamaño, se puede decir que es instantánea. Consideramos que el diagnóstico de oligodendroglioma debe descansar en otros rasgos del tumor tales como sus características nucleares de redondez y uniformidad, su marcada tendencia a infiltrar la corteza vecina formando satelitosis neuronal, patrón vascular plexiforme y la presencia de calcificaciones, como han señalado otros autores (30). Presentamos un oligodendroglioma con componente minigemistocítico, variante recientemente descrita (63), que dificulta aún mas el diagnóstico citológico por presentar éstos prolongaciones citoplasmáticas y citoplasma floxinófilo asimétrico con positividad para la proteína gliofibrilar ácida (64).
No se realizó el diagnóstico de oligoastrocitoma en ninguno de nuestros casos pues, según los criterios utilizados, las poblaciones oligodendroglial y astrocitaria deben estar en cantidades similares (38). Se recomienda ante una población oligodendroglial importante hacer el diagnóstico de oligodendroglioma sin importar el componente astrocitario pues estos tumores se comportan como oligos y tienen en el componente astrocitario la misma alteración genética de pérdida del alelo 1 y 19, lo que apoya un origen monoclonal de ambas poblaciones celulares, presentando igual respuesta a la quimioterapia que los oligos puros (65).
Los 2 falsos negativos correspondieron con 2 lesiones metastásica obtenida por biopsia estereotáxica que, por error de muestreo a la hora de realizar el extendido, no se tomó del área tumoral. Los problemas del muestreo son reseñados por varios autores (4,9,28). La importancia de éste debe ser muy tenida en cuenta, no sólo cuando el neurocirujano extrae la muestra, sino a la hora de tomar los fragmentos el patólogo para realizar el extendido. Se recomienda tomar un fragmento de cada extremo del cilindro o de áreas de aspecto macroscópico diverso (32).
No presentamos dificultades en él diagnóstico del germinoma pineal. Esta localización profunda es una de las indicaciones neuroquirúrgicas del proceder estereotáxico (66), y se reportan en esta coincidencias diagnosticas del 100% (31). La exactitud diagnóstica en esta región es muy necesaria al definir los posibles tratamientos a seguir por ser los tumores germinales radiosensibles, mientras otras lesiones en esta localización son radio resistentes. Otros autores han utilizado el estudio citológico de líquido cefalorraquídeo en el diagnóstico de estos (67). En nuestro caso esta vía de obtención del material no fue utilizada.
Los linfomas primarios del sistema nervioso central son lesiones raras aunque, por razones desconocidas, se ha observado un incremento en la incidencia de los mismos en pacientes no inmunodeprimidos (68,69). La mayoría de los casos se ven en pacientes inmunodeprimidos, particularmente con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) (70,71), sin embargo el caso de nuestra serie correspondió con un pacientes joven, con estudio sexológico para el virus de inmunodeficiencia humana negativo, debutando como lesión expansiva única. En el estudio inmunohistoquímico fue un linfoma B de células grandes, similar a lo reportado en la literatura (72,73).
Las lesiones metastásicas correspondieron a carcinomas. No tuvimos conocimiento de las investigaciones subsiguientes realizadas a estos pacientes para determinar el sitio primario. La literatura revisada reporta que hasta la mitad de los carcinomas metastásicos al sistema nervioso central son de origen pulmonar y en el caso de tratarse de un adenocarcinoma hasta el 85% de los primarios se localizan en pulmón (74). Este sitio muy bien pudiera ser el origen en nuestros casos, por lo que se sugirió investigar pulmón, excepto en el caso que presentó células claras, en el cual se recomendó investigar riñón que es junto a pulmón, mama, tracto gastrointestinal y los tumores pigmentados malignos de la piel, el mayor porcentaje de los sitios primarios (67).
Se realizaron un total de 4 diagnósticos genéricos sin precisar histogénesis en el momento del estudio intraoperatorio, sólo describiendo la lesión y expresando su grado. Consideramos que esta práctica es muy útil pues orienta al neurocirujano, disminuyendo el número de posibles errores por parte del patólogo al emitir posteriormente, el diagnóstico histogenético luego de la aplicación de otras técnicas.
Dado lo sencillo del proceder y los buenos resultados obtenidos consideramos que el estudio citológico de extendidos del sistema nervioso central debe ser visto, no sólo como un método rápido para el diagnóstico intraoperatorio, sino como un complemento al estudio histopatológico y, por tanto, del diagnostico definitivo.

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