VI Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica
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Tumores Glioneuronales del Sistema Nervioso Central. A propósito de 3 casos.

Dr. David Cubero Rego , Dr. Enrique De Jonhg Cobo , Dr. William De Jongh Peri , Dr. Osmany Morales y Dr. Franklin Borges

Departamento de Anatomía Patológica
Hospital Hermanos Ameijeiras
San Lazaro 701 Centro Habana
10300 Ciudad de la Habana

Cuba
 Resumen
Los Tumores Neuronales y Glioneuronales del Sistema Nervioso Central son entidades poco frecuentes, y de difícil diagnóstico anatomopatológico sino existe una buena correlación clínico - patológica. Se presentan 3 casos de los archivos de biopsia del Hospital Hermanos Ameijeiras con diagnóstico de Ganglioglioma, Tumor Neuroepitelial Disembrioplástico y Neurocitoma Central. Los casos fueron estudiados con técnicas de microscopía óptica, inmunohistoquímica y microscopía electrónica. Se revisan además las historias clínicas y estudios de imagen. Se discuten los principales problemas diagnósticos y se revisa la histogénesis y tratamiento de estas lesiones.
 Introducción
Las alteraciones del crecimiento, desarrollo y migración neuronal en el sistema nervioso central (SNC) se expresan en un espectro amplio de lesiones que va desde las heterotopias, las displasias corticales y los hamartomas hasta las neoplasias neuronales (1). La última clasificación de las neoplasias del SNC de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2) incluye en esta categoría (Tumores neuronales y glioneuronales) a el gangliocitoma/ganglioglioma, neurocitoma central, el tumor neuroepitelial disembrioplástico, el liponeurocitoma cerebeloso, ganglioglioma desmoplástico infantil, el gangliocitoma displástico cerebeloso, el tumor glioneuronal papilar y el paraganglioma. Todas estas lesiones presentan rasgos clínico-imagenológico-morfológico comunes y son de difícil diagnóstico anatomopatológico por lo heterogéneo de su composición que incluye células ganglionares, neurocitos además de elementos gliales tanto astrocitarios como oligodendrogliales y la baja incidencia de los mismos dentro de los tumores primarios del SNC. El comportamiento biológico de estas neoplasias se corresponde con tumores de bajo grado (I, II OMS) con un crecimiento lento que en varios de ellos se asocia a crisis de epilepsia parcial compleja de años de evolución con gran resistencia a la terapeútica anticonvulsivante. En el siguiente trabajo se presentan 3 casos de tumores glioneuronales y se hace una revisión del tema.
 Material y Métodos
Se revisan los archivos de biopsia de Hospital C Q Hermanos Ameijeiras del año 1998 al 2001, se encontraron 3 casos de tumores pertenecientes a la categoría de Tumores Neuronales y Glioneuronales de la OMS (1). Se revisan las historias clínicas, estudios de imagen (Tomografía axial computarizada) y preparaciones microscópicas de los 3 casos.
Se realizó estudio convencional de microscopía óptica con la técnica de Hematoxilina / Eosina, inmunohistoquímica (IHQ) con el método de la avidina-biotina-estreptavidina con los anticuerpos primarios contra la Proteína Gliofibrilar Ácida (GFAP), Sinaptofisina, Neurofilamentos y de microscopía electrónica de transmisión (MET) con los métodos convencionales.
 Resultados
Casos Clínicos.
Caso 1. (B01-2258). Paciente femenina de 41 años, de la raza blanca, con antecedentes de epilepsia desde los 20 años de edad (1980), con presentación de crisis parciales complejas que motivaron su estudio, tratamiento y seguimiento por consulta de neurocirugía. En 1983 se le diagnosticó un tumor cerebral del lóbulo temporal derecho, por lo que se intervino quirúrgicamente en otro centro. Se practicó abordaje mediante craneotomía temporal derecha, tomándose muestra para biopsia que resultó negativa. La paciente continúa con crisis de iguales características, intensidad y frecuencia por lo que se mantiene con tratamiento anticonvulsivante (carbamazepina) y seguimiento clínico e imagenológico. En las TAC evolutivas no se demuestra crecimiento tumoral. En febrero del 2000 las crisis comienzan a empeorar progresivamente, caracterizadas por percepción de olores desconocidos y complejos, cambio de personalidad, trastornos conductuales y pérdida de conciencia, aumentan en intensidad y frecuencia, presentando varias al día. Se repite TAC (Figura 1) y se reinterviene en febrero 2001, realizándose reapertura de craneotomía de operación anterior, corticotomía a nivel del giro temporal medio y exploración, observándose masa tumoral de consistencia dura de 3 centímetros de diámetro, que se extirpa de forma total y se envía al Departamento de Patología. La paciente evoluciona satisfactoriamente en el postoperatorio. Actualmente continúa presentando crisis aunque con menor intensidad y frecuencia (3-4 al mes) y se mantiene con tratamiento anticonvulsivante. El diagnóstico anatomopatológico definitivo fue de Ganglioglioma (Grado II de la OMS). Figuras 2, 3, 4, 5, 6, 7.
Caso 2. (B98- 5493). Paciente masculino de 37 años de edad con antecedentes desde los 8 años de edad de crisis de mareos y desorientación; a los 13 años este cuadro es sustituido por episodios de pérdida de conocimiento, caídas con traumas craneales y expulsión de espuma por la boca. A la edad de 35 años estos episodios aumentan en frecuencia con crisis de ausencia, movimientos de chupeteo de la boca y cuadros de fuga (salir corriendo) sin explicación.
Se realiza TAC en la que se visualiza lesión tumoral temporal izquierda de 3 centímetros de diámetro. Se realiza craneotomía temporal y se identifica lesión tumoral que expande los giros corticales y deforma el hueso suprayacente sin que se visualice edema acompañante. Se extirpa de forma total la lesión y se envía para Patología, en el estudio intraoperatorio se informa como gliosis reactiva. El diagnóstico definitivo fue de Tumor Neuroepitelial Disembrioplástico (TNED) Figuras 8, 9, 10. En la actualidad el paciente se encuentra asintomático.
Caso 3. (B02-4810). Paciente femenina de 29 años de edad con cuadro de cefalea de meses de evolución se le realiza TAC y se identifica lesión tumoral hiperdensa, intraventricular a nivel de los ventrículos laterales en relación con los agujeros de Monro. Se le realiza biopsia estereotáxica y se envía para Patología. En el estudio intraoperatorio se informa como tumor de células redondas de bajo grado posible neurocitoma central (Figuras 11, 12, 13) que fue confirmado en los estudios posteriores de IHQ y MET. En espera de su intervención quirúrgica definitiva la paciente se vuelve asintomática y 2 meses después queda embarazada. Por lo que se decide imponer tratamiento conservador y seguimiento por consulta.
Imagen de Tumores Glioneuronales del Sistema Nervioso Central. A propósito de 3 casos.Zoom
Ganglioglioma. TAC. Lesión redondeada de límites definidos, de 3 cm de diámetro, con extensa calcificación localizada en el lóbulo temporal hacia su porción mesial
Imagen de Tumores Glioneuronales del Sistema Nervioso Central. A propósito de 3 casos.Zoom
Ganglioglioma. Zonas extensas de calcificacion. H/E. 10X.
Imagen de Tumores Glioneuronales del Sistema Nervioso Central. A propósito de 3 casos.Zoom
Ganglioglioma. Areas correspondientes con un astrocitoma grado II. H/E. 10X
Imagen de Tumores Glioneuronales del Sistema Nervioso Central. A propósito de 3 casos.Zoom
Ganglioglioma. Areas de aspecto oligodendroglial. H/E. 20X.
Imagen de Tumores Glioneuronales del Sistema Nervioso Central. A propósito de 3 casos.Zoom
Ganglioglioma. Células ganglionares con formas anormales y binucleación. Hematoxilina /Eosina. 20X.
Imagen de Tumores Glioneuronales del Sistema Nervioso Central. A propósito de 3 casos.Zoom
Ganglioglioma. Células ganglionares con formas anormales y binucleación. Hematoxilina /Eosina. 20X.
Imagen de Tumores Glioneuronales del Sistema Nervioso Central. A propósito de 3 casos.Zoom
Ganglioglioma. Sinaptofisina positiva en elementos neuronales. IHQ. 20X.
Imagen de Tumores Glioneuronales del Sistema Nervioso Central. A propósito de 3 casos.Zoom
TNEP. Extendido citológico. Vasos capilares, células de aspecto oligodendroglial y neuronal. H/E. 20X.
Imagen de Tumores Glioneuronales del Sistema Nervioso Central. A propósito de 3 casos.Zoom
TNEP. Zonas de degeneración mixoide. H/E. 10X.
Imagen de Tumores Glioneuronales del Sistema Nervioso Central. A propósito de 3 casos.Zoom
TNEP. Neurona flotando en el material mixoide. H/E. 40X.
Imagen de Tumores Glioneuronales del Sistema Nervioso Central. A propósito de 3 casos.Zoom
Neurocitoma central. Citología. Neurocitos y vasos capilares. H/E. 20X.
Imagen de Tumores Glioneuronales del Sistema Nervioso Central. A propósito de 3 casos.Zoom
Neurocitoma central. Neurocitos rodeando áreas fibrilares. H/E. 20X.
Imagen de Tumores Glioneuronales del Sistema Nervioso Central. A propósito de 3 casos.Zoom
Neurocitoma. Sinaptofisina positiva. IHQ. 20X.
 Discusión
La frecuencia relativa de estas neoplasias dentro de los tumores primarios de SNC es de menos del 1 %. En series de tumores cerebrales asociados a epilepsia el ganglioglioma, que es el más frecuente, puede constituir cerca de un 40 % (3). El tumor neuroepitelial disembrioplástico fue descrito en 1988 (4), y se considera como una lesión cuasihamartomatosa, multinodular, centrada en la corteza y frecuentemente asociada a crisis de epilepsia parcial compleja y displasias corticales, estos suelen presentarse en las 2 primeras décadas de la vida lo que difiere de nuestro caso, aunque la sintomatología y probablemente la lesión existía desde la infancia.
El neurocitoma central fue descrito en 1982 (5) y hasta esa fecha estos eran considerados como oligodendrogliomas intraventriculares, su localización típica es en los ventrículos laterales en relación con los agujeros de Monro, por lo que se asocian a sintomatología de hipertensión endocraneana, su origen se plantea en células progenitoras bipotenciales de la matriz periventricular.
Los tres casos presentados son de difícil diagnóstico anatomopatológico siendo imprescindible una buena correlación clínico-patológica-imagenológica para llegar a un diagnóstico correcto. Sin una correlación adecuada la interpretación de una biopsia intraoperatoria de estas lesiones es muy probable que no se considere tumoral dado lo heterogéneo de su composición, como sucedió en el caso número 2. La edad temprana de presentación de estas lesiones unido a los antecendentes clínicos de epilepsia de larga evolución en los casos de localización temporal o el gran tumor intraventricular prácticamente asintomático es típico de este tipo de lesiones que se caracterizan en el orden biológico por un crecimiento lento, ya que se considera que la fracción de proliferación es muy baja y las céluas postmitóticas en la medida que se diferenciaran hacia la línea neuronal pierden la capacidad de reentrar al ciclo celular, siendo la historia natural de la lesión un incremento de la maduración y la detención del crecimiento (1) como se observa en el caso número 1 (Ganglioglioma) que tras un seguimiento de casi 20 años la lesión permaneció estable. La malignización de esta lesión ha sido descrita a expensas del componente glial acompañante (grados III, IV de la OMS). Los rasgos imagenológicos comunes de los tumores de bajo grado son un componente quístico importante con la presencia de un nódulo mural, localización superficial, calcificación extensa, buena circunscripción con escaso o nulo edema y efecto de masa perilesional y la no captación de contraste. Algunos de estos fueron identificados en nuestros casos (6).
La histogénesis de estas lesiones es debatida, aunque se plantea que se originan en restos de la capa granulosa secundaria diferenciándose estas células tanto hacia la línea astrocitaria como neuronal y dentro de esta última con maduración variable desde elementos ganglionares completamente maduros hasta neurocitos (7). La ocurrencia de lesiones de composición mixta ha sido descrita como el tumor neuroepitelial disembrioplástico - ganglioglioma lo que evidencia un mecanismo patogénico común con un espectro morfológico variable (8), valorándose la relativa frecuencia de la localización en el lóbulo temporal por un probable origen en la zona subgranular del giro dentado que puede servir como una fuente de citogénesis continua de neuronas granulares en la vida postnatal (9). La localización en otras zonas del SNC ha sido descrita lo que hace más difícil aún el diagnóstico.
El diagnóstico diferencial se debe realizar con tumores gliales que infiltren de manera difusa la corteza cerebral como los astrocitomas grado II y los oligodendrogliomas además de con los astrocitomas pilocíticos y la menigioangiomatosis siendo esto de vital importancia por lo distinto del tratamiento y la terapia adyuvante, así como el pronóstico. En muchas ocasiones es necesario la realización de técnicas de inmunohistoquímica y microscopía electrónica para confirmar la diferenciación neuronal de estas lesiones, en nuestros casos se encontró positividad de marcadores neuronales en el componente con esta diferenciación y resaltó en el ganglioglioma la presencia y agrupación de los elementos ganglionares, siendo positivos el componente glial a la GFAP. La microscopía electrónica del neurocitoma central mostró la presencia de microtúbulos citoplasmáticos así como de gránulos de centro denso y uniones tipo sinapsis entre las membranas celulares.
El tratamiento de estas lesiones aunque debatido se considera que es la excéresis quirúrgica, que siendo incluso incompleta brinda largas sobrevidas y disminución del número, frecuencia e intensidad de las crisis epilépticas, la resección de la corteza vecina la recomiendan algunos autores (10) por la frecuente asociación con displasias corticales que podrían participar en la génesis de las convulciones lo que podría explicar la persistencia de las crisis una vez resecada la lesión en el caso # 1. La radioterapia postoperatoria quedaría reservada según diversos autores para aquellos casos con exceresis incompletas, o al primer signo de progresión tumoral.
Conclusiones: Los tumores glioneuronales son entidades clínico – patológicas raras con un comportamiento benigno y frecuentemente asociados a crisis de epilepsia de tipo parcial compleja por su localización frecuente en el lóbulo temporal. Por lo heterogéneo de su composición es imprescindible para su diagnóstico anatomopatológico una buena correlación clínica-imagenológica. El error diagnóstico de estos puede llevar a una terapia excesiva. El tratamiento correcto, aunque es debatido parece ser la exeresis quirúrgica.
 Bibliografia
1. Russell DS, Rubinstein LJ. Pathology of Tumours of the Nervous System. Fifth edition. Edward Arnold, London, 1989.
2. Kleihues P, Cavenee WK. Pathology & Genetics. Tumours of the central Nervous System. World Health Organization Classification of Tumours. IARCPress, Lyon, 2000.
3. Morris HH, Estes ML, Gilmore R, Van Ness PC, Barnett GH: Chronic epilepsy as the primary symptom of primary brain tumors. Epilepsia 1993; 34:1038-1043.
4. Daumas-Duport C, Scheithauer BW, Chodkiewicz JP, Laws ER, Vedrenne C. Dysembryoplastic neuroepithelial tumor: a surgically curable tumor of young patients with intractable partial seizures. Neurosurgery 1988; 23: 545-556.
5. Hassoun J, Gambarelli D, Grisoli F, Pellet W, Salamon G, Pellissier JF, et al. Central neurocytoma. An electron-microscopic study of two cases. Acta Neuropathol 1982; 56: 151-156.
6. Schold SC, Burger PC, Mendelsohn DB. Primary Tumors of the brain and Spinal Cord. Butterworth-Heinemann, 1997.
7. Burger PC, Scheithauer BW. Atlas of Tumors Pathology. Third series Fascicle 10. Tumors of the central Nervous System. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology, 1994.
8. Prayson RA. Composite Ganglioglioma and Dysembryoplastic Neuroepithelial Tumor. Arch Pathol Lab Med 1999; 123: 247-250.
9. Guéneau G, Privat A, Drouet J, Court L. Subgranular zone of the dentate gyrus of young rabbits as a secondary matrix. A high-resolution autoradiographic study. Developmental Neuroscience 1982; 5: 345.
10. Lannelli A, Guzzetta F, Battaglia D, Luvone L, Di Rocco C. Surgical treatment of temporal tumors Associated with Epilepsy in Children. Pediatr Neurosurg 2000; 32: 248-254.


 Comentarios

El 9/3/2004 12:25, Dr. Hector Gomez dijo:

Dr. David Cubero. Mis felicitaciones por la calidad del trabajo, pienso que todos estos casos haran meditar a los patologos que abordan la patologia del SNC, para que tengan en cuenta esta entidad y se eviten complicaciones por la raditerapia en los pacientes que la reciben sin necesidad.

Saludos.H. Gomez

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