Cuba

Se realizó un estudio retrospectivo en el Sanatorio Santiago de las Vegas donde fueron revisadas las historias clínicas de 214 (100%) pacientes fallecidos por SIDA en el período comprendido entre los años 1996 al 2000 y se encontraron 2 (0,9%) casos de meningitis bacteriana piógena. En la literatura revisada no hayamos otros casos similares reportados, pero si la referencia a la excepcional afectación meníngea por Escherichia coli y Streptoccocus sp.. Ambos se trataban de pacientes femeninas, mestizas, con antecedentes de alergia a la penicilina e historia de cefaleas frecuentes y otitis media crónica, así como presentaban recuentos de células CD4 < 200 céls/mm3 y previo diagnóstico de SIDA. En los cultivos de los exudados óticos fue aislado en una paciente un Streptoccocus pneumoniae y en la otra una Pseudomona aeruginosa. Las dos pacientes presentaron cefalea y signos meningeos asociados a otalgia, una presentaba fiebre en el momento del diagnóstico de la meningitis mientras que la otra no. Ambas fueron estudiadas por punción lumbar diagnóstica, falleciendo horas después sin oportunidad de obtener una respuesta a la terapéutica. Conclusiones: Los pacientes con SIDA y otitis media crónica pueden tener un riesgo elevado de desarrollar esta forma grave y fulminante de meningitis. Se debería considerar a la meningitis bacteriana piógena en alerta de primer orden en pacientes con SIDA y otitis media crónica para procurar un diagnóstico y tratamiento oportunos dada su rápida evolución hacia la muerte y por el enmascaramiento observado en su cuadro clínico.

1.- Introducción.
1.1.- Antecedentes.
El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es producido por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) como consecuencia de la acción devastadora de este último sobre el sistema inmunológico 1, lo cual condiciona el terreno propicio para la aparición de las enfermedades oportunistas que lo caracterizan. Así pueden aparecer infecciones y tumores que generalmente obedecen a procesos que dependen del estado de la inmunidad mediada por células como infecciones por P.carinii, T.gondi, H.capsulatum, CMV, V-Zoster, entre otras y tumores como el sarcoma de Kaposi y los linfomas no hodgkinianos 2,3,4.
La afectación meníngea en el SIDA, es conocido que se produce, por Cryptococcus neoformans y Mycobacterium tuberculosis fundamentalmente, aunque se han descrito afectación por linfomas y por cándidas 4,5,6.
1.2.- Planteamiento del problema y justificación del estudio.
Los procesos que dependen del estado de la inmunidad mediada por anticuerpos generalmente de naturaleza bacteriana, no son típicos de este síndrome, pero pueden presentarse en la medida que la enfermedad progresa 3. En el presente estudio se pretende conocer si los pacientes con SIDA tienen riesgo de presentar meningitis bacteriana piógena por la gravedad de esta complicación y proceder a la descripción clínica de la misma, factores de riesgo y su evolución para conseguir un diagnóstico y tratamiento oportunos.
1.3 Fundamento teórico.
La hipótesis que esta investigación planteó es si los pacientes con SIDA tienen riesgo de presentar meningitis bacteriana piógena.

3.- Metodología.
Se realizó un estudio retrospectivo de tipo descriptivo en 214 pacientes fallecidos, seropositivos al VIH con diagnóstico por el método ELISA y confirmado por Western Blot del Sanatorio Santiago de las Vegas en el período comprendido entre los años 1996 al 2000, se seleccionaron los pacientes fallecidos por meningitis bacteriana piógena encontrándose 2 casos.
Para ello se procedió a realizar la revisión de las historias clínicas de los fallecidos. Se tomaron los datos clínicos, antecedentes, exámenes de laboratorio así como los resultados de necropsias para proceder a la descripción de los factores de riesgo de la meningitis bacteriana piógena, su cuadro clínico y evolución de los casos encontrados.
Se procedió al procesamiento automatizado de los datos en una PC estándar y utilizando el paquete estadístico EPI Info 6 de los CDC / OMS 1996 para el análisis de las variables estudiadas.
Los resultados se expusieron en tablas.

Resultados.
Al revisarse las historias clínicas de los 214 (100%) pacientes fallecidos por SIDA del Sanatorio Santiago de las Vegas en el período comprendido entre los años 1996 al 2000, encontramos 2 (0.9%) casos de meningitis bacteriana piógena.
En uno de los casos se trató de una paciente de 38 años, mestiza, con el antecedente de ser alérgica a alimentos, penicilina, así como también diagnóstico de cefalea tensional y manifestaciones respiratorias a repetición, fumadora y alcohólica. Esta paciente presentó como enfermedad marcadora de SIDA una tuberculosis pulmonar BK+, con 8 años de evolución desde la fecha del diagnóstico hasta enfermar de SIDA y 3 años desde la enfermedad marcadora hasta la fecha de su fallecimiento.
Acompañando a la evolución clínica por VIH presentó cuadro de otitis media derecha supurada crónica para lo cual llevaba tratamiento en un episodio de agudización cuando se instala de forma súbita una cefalea intensa que motivó su ingreso. Además, encontramos excitación, lenguaje incoherente, trismo, rigidez nucal marcada, así como hipertensión arterial sistodiastólica (170/100 mmHg). Se realizó punción lumbar obteniéndose líquido normotenso de aspecto opalescente y turbio. Evolucionó en cuestión de horas hacia la muerte sin oportunidad de responder al tratamiento.
Dentro de los exámenes de laboratorio realizados: hemograma séptico con elevación en el diferencial de los polimorfonucleares y desviación a la izquierda sin alteración del conteo total de leucocitos, eritrosedimentación en 118 mm/h, exudado ótico con crecimiento de Streptococo pneumoniae y con conteo celular reciente de CD4 de 176 cls/mm3..
El otro caso se trató de una paciente de 26 años, mestiza, con antecedentes de ser alérgica a la penicilina que presentaba también manifestaciones respiratorias a repetición, cefalea, fumadora y alcohólica. Presentó como enfermedad marcadora de SIDA una neumonía por Pneumocistis carinii, con 5 años de evolución desde la fecha del diagnóstico hasta enfermar de SIDA y 5 años desde la enfermedad marcadora hasta la fecha de su fallecimiento.
Esta paciente tuvo una estadía prolongada ingresada por fiebre de origen desconocido (FOD) antes de presentar el cuadro meníngeo. En su estadía en la sala mantuvo manifestaciones de otitis media crónica con agudización de la misma hasta complicarse finalmente con la meningitis, que se instala bruscamente con incoherencia y agitación psicomotriz, desorientación, reflejos osteotendinosos exaltados y rigidez nucal.
Dentro de los exámenes de laboratorio realizados: hemograma con pancitopenia, eritrosedimentación en 145 mm/h, exudado ótico con crecimiento de Pseudomona aeruginosa y con conteo celular reciente de CD4 de 184 cls/mm3.

Discusión.
La meningitis bacteriana piógena se presenta como complicación de infecciones respiratorias altas en particular la otitis media. Los grupos etáreos más afectados por estos procesos son los niños y adultos mayores.
La meningitis bacteriana piógena no es una entidad frecuente en los pacientes infectados por el VIH, en los cuales la afectación meníngea responde habitualmente a otros gérmenes como el Cryptococcus neoformans y el Mycobacterium tuberculosis. También se han realizado reportes de meningitis candidiásica 6,7,8.
En nuestro estudio de las 214 historias clínicas revisadas de pacientes infectados por VIH fallecidos encontramos 2 casos de meningitis bacteriana piógena, aunque probablemente en otros estudios similares la frecuencia pueda ser menor, ya que en la literatura revisada no encontramos reporte de caso similar pero sí la referencia a la afectación meníngea por Escherichia coli y Staphylococcus. Esto denota que aunque sea excepcional el hallazgo de este proceso es importante tenerlo en cuenta como diagnóstico diferencial dentro de las enfermedades neurológicas en pacientes con SIDA.
En ambos casos de nuestra revisión se trataban de pacientes femeninas, mestizas con una edad media de 32 años. Las dos eran pacientes alérgicas a la penicilina con antecedentes de cefalea tensional, manifestaciones respiratorias a repetición y de ser fumadoras y alcohólicas.
La enfermedad marcadora de una de las 2 pacientes fue una tuberculosis pulmonar BK+ y en la otra una neumonía por Pneumocistis carinii, ambas enfermedades oportunistas del sistema respiratorio. El promedio de evolución desde la fecha del diagnóstico hasta enfermar de SIDA, de estas pacientes fue de 6.5 años y desde el diagnóstico de SIDA hasta la meningitis fue de 4 años.
Estas pacientes tuvieron otitis media supurada crónica en el curso de la infección por VIH cuyas agudizaciones que se hicieron más frecuentes en la medida que fue avanzando el deterioro inmunológico hasta que finalmente se produce la complicación en un estado inmunológico precario a pesar de haber llevado tratamiento con antibióticos en reiteradas ocasiones. El cuadro meníngeo se instaló de forma súbita en una paciente, con cefalea intensa que motivó su ingreso, estado afebril así como excitación y lenguaje incoherente, y en la otra se trataba de una paciente gravemente enferma con fiebre, en la cual aparece incoherencia, agitación psicomotríz, desorientación, reflejos osteotendinosos exaltados y rigidez nucal, por lo que se puede inferir que el cuadro clínico puede tener cierta atipicidad como es la presencia de fiebre o no y la concomitancia con otros procesos oportunistas, lo cual interfiere con el diagnóstico teniendo en cuenta la evolución fulminante que tuvieron en pocas horas hacia la muerte sin oportunidad de responder al tratamiento.
El hemograma se comportó de forma diferente en las 2 pacientes, en una el conteo global de leucocitos estaba en el límite de lo normal, teniendo un diferencial con elevación de los polimorfonucleares y desviación a la izquierda y en el otro caso existía pancitopenia. La eritrosedimentación en ambas era de 3 cifras y el conteo celular de CD4 se encontraba por debajo de 200 cls/mm3 con una media de 180 cls/mm3. En los cultivos de los exudados óticos se aislaron en una paciente un Streptococcus pneumoniae y en la otra una Pseudomona aeruginosa correspondiéndose con los resultados de la necropsia, obteniéndose en la primera una meningitis por germen Gram(+) y en la segunda por Gram(-).

Bibliografía.
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