Cuba

La esclerosís glomerular focal se encuentra del 7-15% de los niños y del 15-20% de los adultos con síndrome nefrótico idiopático. Con pocas excepciones la mayoria de los grupos estudiados mostró un predominio del sexo masculino.
En adultos el predominio de edad del debut es de 21 años, mientras que en niños el 60% de los casos se presenta en menores de 5 años.
El síndrome nefrótico es la manifestación clínica principal aunque del 10-30% de los pacientes pueden presentar además de la proteinuria, hematuria e hipertensión arterial; la hematuria abundante se ve en casos con proliferación mesangial prominente y no hay asociación particular con infecciones.
Para este estudio las biopsias renales percutáneas fueron fijadas inmediatamente despúes de extraidas en glutaraldehido al 3.2% en buffer de cacodilato 0.1M, ph 7.4 y se procesaron según técnica general para microscopía electrónica de transmisión. Se estudiaron todos los casos diagnosticados con esta entidad en nuestra institución durante la última década.
Entre los hallazgos más relevantes se encontraron: alteraciones de los procesos de los pies de los podocitos de forma difusa o segmentaria. Tambien se observó hiperplasia celular mesangial, acompañada de hiperplasia de la matriz mesangial, colapso capilar segmentario y con frecuencia depósito de material electrón denso dentro de capilares ocluidos, neoformación de membranas basales finas entre los podocitos y los capilares. Este hallazgo es la principal explicación para el halo sobre el segmento esclerótico (Brenner), frecuentemente observado en preparaciones para microscopía óptica.
Las alteraciones de los pies de los podocitos aunque es un hallazgo temprano de esta entidad, no son específicas de la esclerosis glomerular focal, sino que son comunes a otras glomerulopatías que transcurren con altas cifras de proteinurias.
La separación de la célula epitelial de la membrana basal glomerular subyacente y la presencia de una zona electrón lúcida con depósito o no de material fibrilar o amorfo sí constituye una lesión patognomónica, y cuando se observa en un caso diagnosticado como daño mínimo es un signo de alerta al desarrollo de una esclerosis glomerular focal.

En 1957 Arnold Rich describió lo que parecía ser una nueva patología en autopsias de 20 pacientes que presumiblemente tenían síndrome nefrótico idiopático debido a lesiones de cambios mínimos (1).
Mas tarde Mc Gover y Habib, Gubler y otros puntualizaron la frecuencia de esta lesión en síndrome nefrótico idiopático de niños y adultos, sobre todo en aquellos con pobre respuesta a la terapía y una pérdida progresiva de la función renal (2).
La esclerosis glomerular segmentaria y focal primaria o idiopática (EGSF), se define clinicamente por la presencia de proteinuria, a menudo de rango nefrótico e histopatologicamente por lesiones glomerulares segmentarias que involucran algunos de los glomérulos. La EGSF se distingue de la enfermedad de cambios mínimos por: hematuria,hipertensión e insuficiencia renal en su debut, una pobre o nula respuesta a la terapía esteroidea y una evolución progresiva a la insuficiencia renal crónica (3).Aunque otras entidades se presentan con cuadro clínico y lesiones histológicas semejantes a la EGSF, la patogénesis y el tratamiento difieren por lo que es muy importante excluir otras causas antes de hacer el diagnóstico.
La EGSF primaria se observa en el 35% de las lesiones glomerulares en niños y adultos con proteinuria (4,5), siendo mayor la prevalencia en pacientes de raza negra, La incidencia del diagnóstico de EGSF primaria se ha incrementado de 2 a 3 veces en los últimos años (6,7), y este incremento es debido en parte a la inclusión de un espectro de lesiones glomerulares, bajo el diagnóstico de EGSF primaria (8,9).
La EGSF primaria es hoy en día una de las principales causas de fallo renal y enfermedad renal terminal en los EEUU, (10). Despues de 40 años de haber sido descrita por primera vez esta entidad acapara la atención de clínicos e investigadores por su naturaleza progresiva y la alta recurrencia en los riñones transplantados.
En la actualidad los conocimiento sobre la presentación y respuesta al tratamiento en EGSF primaria están basados casi enteramente en análisis retrospectivo, (11).
La etiología de la EGSF primaria es desconocida, (12,14),pero estudios histopatológicos señalan el daño de los podocitos como un pilar fundamental en la patogénesis de la esclerosis segmentaria en diversas enfermedades incluyendo las mutaciones genéticas, tales como los genes que codifican el podocin y el WT-1, (13), ya que el mismo mecanismo pudiera causar la enfermedad primaria y la recurrencia en los transplantes renales.
En nuestro trabajo nos proponemos exponer las lesiones mas frecuentemente observadas en los casos diagnosticados como EGSF primaria, así como la frecuencia promedio de diagnóstico de esta entidad en la última década en nuestra institución.

Los cilindros de tejido renal se obtuvieron por biopsias percutáneas e inmediatamente se introdujeron en el prefijador: glutaraldehido al 3.2%, en buffer de cacodilato 0.1M, ph 7.4, durante 1.30 horas, o hasta su procesamiento, posteriormente se lavaron en el mismo buffer y se postfijaron en tetraóxido de osmio al 2%, durante una hora.
Seguidamente las muestras se deshidrataron en concentraciones crecientes de acetona, se infiltraron e incluyeron en mezcla de resina araldita, según método de Luft. La polimerización se hizo en 72 horas a 60 grados centígrados.
Los bloques obtenidos se cortaron en un ultramicrótomo LKB modelo BROMMA 2128. Los cortes semifinos de 1mm de grosor se colorearon con coloración de Paragón para localización de los glomérulos, y posteriormente se hicieron cortes finos de 40-50 nm de grosor que se montaron en rejillas de cobre de 200 huecos, sin membrana de soporte y se contrastaron con acetato de uranilo y citrato de plomo según técnica de Reynolds.
Las observaciones se realizaron en microscopios Hitachi H-600 y JEM 100S de la JEOL

La EGSF primaria se presentó en un 17.08%, valor promedio de los diagnósticos realizados a biopsias renales en la última década en nuestra institución. Estos valores porcentuales promedios anuales variaron desde 14% (valor mínimo) hasta 19.5% (valor máximo), similares a los resultados reportados en la literatura.

La lesión glomerular clásica de la EGSF primaria es la alteración focal y segmentaria. Los capilares glomerulares que están involucrados en esta área alterada se encuentran obliterados o colapsados y sus membranas basales plegadas o arrugadas y en extensas zonas con pérdida de su estructura trilaminar característica, a veces engrosadas y con depósitos electrón densos.
En muchos casos la lesión contiene áreas de hialinosis. Estas áreas alternan con otras de aspecto normal dentro del mismo glomérulo.
La fusión de los pies de los podocitos, que puede ocurrir en diferentes grados de intensidad , siempre está presente, aún en áreas no afectadas del glomérulo (9,12).
En el mesangio se puede observar hipercelularidad con o sin aumento de la matriz mesangial, células vacuoladas y depósitos de material electrón denso (14).
La lesión segmentaria en el glomérulo puede presentar hialinosis y cambios patológicos en los podocitos como hipertrofia, hiperplasia, aumento de los microfilamentos, vacuolización del citoplasma, (15,16).
La separación de la membrana citoplasmática de la célula epitelial visceral de la membrana basal glomerular subyacente y la presencia de una zona electrón lúcida con depósito o no de material fibrilar o amorfo, constituye una lesión que cuando se observa en un caso diagnosticado como daño mínimo es un signo de alerta al desarrollo de una EGSF.

1-Rich A.R A hitherto undescribed vulnerability of the juxta-medullary glomeruli in lipoid nephrosis. Bull Johns Hopkins Hosp 100:173-186,1957.

2-Brenner B.M., Rector F.C. The Kidney (3er ed.), W.B. Saunders Company, 1986.

3-Korbet S.M. Primary focal segmental glomerulosclerosis. Therapy in Nephrology and Hypertension: A Companion to Brenner and Rector¢s The Kidney (2nd ed), edited by Brady R.J., Wilcox C.S., Philadelphia, Saunders, 2002.

4-Braden G.L., Mulhern J.G., O¢Shea M.H., et al. Changing incidence of glomerular diseases in adults. Am. J. Kidney Dis. 35:878-883, 2000.

5-Bonilla-Felix M., Parra C., Dajany T., et al.Changing patterns in the histopatholgy of idiopathic nephrotic syndrome in children. Kidney Int. 55:1885-1890, 1999.

6-Haas M., Meehan S.M., Karrison T.G., Spargo B.H. Changing etiologies of unexplained adult nephrotic syndrome. A comparison of renal biopsy findings from 1976-1979 and 1995-1997. Am. J. Kidney Dis. 30:621-631, 1997.

7-Valeri A., Barisoni L., Appel G. Et al.. Idiopathic collapsing focal segmental glomerulosclerosis. A clinicopatologic study Kidney Int. 50:1734-1746, 1996.

8-Cameron J.G. The enigma of focal segmental glomerulosclerosis. Kidney Int. 50(Suppl 57):S119-S131, 1996.

9-D¢Agati V. Nephrology Forum:The many masks of focal segmental glomerulosclerosis. Kidney Int. 46:1223-1241, 1994.

10-United States Renal Data System:2001 Annual Report, Bethesda, MD, 2001.

11-Korbet S.M. Treatment of primary focal segmental glomerulosclerosis. Kidney International, vol 62, pp 2301-2310. 2002.

12-Schwartz M.M. the role of podocyte injure in the pathogenesis of focal segmental glomerulosclerosis. Renal Fail 22:663-684, 2000.

13-Winn M.P. Not all in the family:Mutations of podocin in sporadic steroid-resistant nephrotic syndrome. J. Am. Soc. Nephrol. 13:577-579, 2002.

14-Schwartz M.M., Korbet S.M., Rydell J.J., et al. Primary focal segmental glomerular sclerosis in adults: Prognostic value of histologic variants. Am. J. Kidney Dis 25:845-852, 1995.

15-Schwartz M.M., Korbet S.M. Primary focal segmental glomerulosclerosis: Pathology, histologic variants and pathogenesis. Am. J. Kidney Dis. 22:874-883, 1993.

16- Schwartz M.M.,Evans J., Bain R., Korbet S.M. Focal segmental glomerulosclerosis: Prognostic implications of the cellular lesion. J. Am. Soc. Nephrol. 10:1900-1907, 1999.

El 12/3/2004 22:53, Ida Diaz dijo:

El 24/3/2004 12:03, Dr Rafael E. Cruz Abascal dijo: