Cuba

Las metástasis cutáneas pueden ser la primera indicación de un cáncer visceral y habitualmente cuando aparecen el tiempo de sobrevida de los pacientes después del diagnostico es de pocos meses. La incidencia de metástasis cutáneas varía en un rango entre 1,2% y el 4,4% y ocupa el décimo octavo lugar de los sitios donde ocurren metástasis para todos los tipos de tumores y los que mas frecuentemente metastizan a la piel son los de mama, pulmón y colon aunque también se conoce de otros tumores que rara vez metastizan a la piel como el carcinoma de la laringe y el carcinoma renal. Se presenta un caso de un paciente de 64 años de edad, masculino, de la raza negra con diagnóstico previo de carcinoma epidermoide de la laringe que 6 meses después de la laringectomía presentó metástasis en la piel del abdomen. Y se reporta otro caso de una paciente de 47 años de edad, femenina a la que se le realizó exéresis de un nódulo subcutáneo en la piel del tórax hacia la línea media axilar derecha; el estudio histopatológico reveló la presencia de metástasis de un adenocarcinoma con áreas de patrón papilar y transicional siendo el debut de un carcinoma renal.

Las metástasis cutáneas son infrecuentes; en una revisión de 2298 fallecidos reportados con carcinomas internos solamente el 2,7 % presentó metástasis a la piel. El tipo de metástasis que se observa con mayor frecuencia está en relación con los tumores que se ven de acuerdo al sexo. En una serie estudiada de 724 pacientes con metástasis cutáneas en 1972 se determinó que en mujeres el primario correspondió a mama en un 69 %, el 9% a intestino grueso y a pulmón, ovario y melanoma maligno del 4 al 5 % respectivamente. En el sexo masculino el 24 % de los carcinomas metastáticos a la piel tuvieron sus orígenes en los pulmones, el 19 % en intestino grueso, 13 % melanoma maligno, 12 % cavidad oral, el 6 % en riñón y 6 % en estómago(1),(2).
Menos frecuentemente metastizan a la piel los carcinomas originados en la glándula tiroides, hígado, páncreas, vesícula biliar, vejiga, endometrio, próstata y testículos.
Hay muchas generalizaciones que pueden ser hechas acerca de las metástasis cutáneas como son el tiempo de intervalo entre su manifestación y el diagnostico del sitio primario del tumor, su apariencia clínica, su localización, el sitio de origen del tumor primario y su significación pronóstica (3).

Primer caso: Paciente de 64 años de edad, masculino, de la raza negra con diagnóstico previo de carcinoma epidermoide de la laringe que 6 meses después de la laringectomía presentó nódulos subcutáneos, en numero de 3 cercanos unos de otros, el mayor de 2 cm de color pardo oscuro en la piel del abdomen. Se realizó exéresis de uno de los nódulos con la sospecha clínica de metástasis a la piel.
Se procesó en nuestro departamento un fragmento de piel y tejido celular subcutáneo que midió 2 x 1,5 cm, mostró a los cortes área blanquecina en la profundidad de 1 cm de diámetro cuya superficie de corte fue homogénea, de color blanquecino, de consistencia duro elástica. Se empleó el método convencional obteniéndose cortes histológicos de 3 micras coloreados con hematoxilina eosina.

Segundo caso: Paciente del sexo femenino, de la raza blanca, de 47 años de edad con antecedentes de tuberculosis pulmonar por lo que se encontraba en el segundo ciclo de tratamiento en el momento de su ingreso en el servicio de medicina del Hospital Calixto García por síndrome general, hematuria, dolor abdominal; al examen físico le palpan tumoración al nivel de flanco izquierdo; le indican ultrasonido abdominal detectándose masa tumoral compleja en el polo inferior de riñón izquierdo, lo que se corrobora con la TAC abdominal y el urograma excretor que midió 5,5 x 4 x 3,5 cm. El BAAF fue no útil. El médico de asistencia decide realizar exéresis de un nódulo subcutáneo único de 1,5 cm de diámetro localizado en la piel del tórax hacia la línea media axilar derecha.
El espécimen quirúrgico consistió en fragmento de piel y tejido celular subcutáneo que midió 2,5 x 1,5 cm, mostró a los cortes área blanquecina en la profundidad de 1,5 cm de diámetro cuya superficie de corte fue heterogénea, de color blanco grisáceo de consistencia duro elástica. Se procesó por el método convencional obteniéndose cortes histológicos de 3 micras coloreados con hematoxilina eosina.

En el primer caso se observaron nidos de células escamosas moderadamente diferenciadas, algunas células mostraron queratinización individual, localizados en el tejido celular subcutáneo bien alejados de la epidermis que no ofrecían ninguna duda acerca del diagnostico de un carcinoma epidermoide metastásico Fig_1 y Fig_2.
En el segundo caso la presencia de conglomerados de células tumorales malignas que ocupaban la dermis media, profunda y el tejido celular subcutáneo Fig_3, algunas distribuidas en túbulos que recuerdan estructuras glandulares Fig_4 y Fig_5. Las células tumorales mostraron citoplasma pálido abundante con núcleos centrales, se evidenciaron áreas de pleomorfismo celular [Fig.6]. Se observaron además papilas compuestas de células cúbicas con células intersticiales espumosas en el centro de las papilas Fig_7 y Fig_8. El estroma se mostró muy vascular Fig_3.
Se diagnosticó como metástasis cutánea de adenocarcinoma renal.

Las metástasis cutáneas son mas frecuentes en individuos viejos. En neonatos se ve en el curso del neuroblastoma o menos comúnmente del rabdomiosarcoma. Las metástasis de células germinales y tumores trofoblásticos aunque raros en la piel se observan particularmente en individuos jóvenes (4).
La diseminación a la piel de tumores ocurre por vía linfática como se observa frecuentemente en los carcinomas de mama y los de cavidad bucal ocupando una localización superficial mientras que los que se diseminan por vía hematógena de otras localizaciones se sitúan más profundamente en la dermis y tejido celular subcutáneo (5).
Tienen un tamaño de 1 a 3 cm de diámetro. Lesiones mucho mas grandes han sido reportadas. Varían en color de rojo a azul púrpura a carmelita claro. Ocasionalmente se forman placas; una variante de esta forma se desarrolla en el cuero cabelludo como parches de alopecia (alopecia neoplásica), algunas veces recuerdan a la alopecia areata(6).
Las palcas cicatrizales también pueden ser una forma de presentación de las metástasis de carcinoma de la mama, pulmón y las metástasis renales pueden dar este patrón en raras ocasiones.
Existen aislados reportes de otros patrones de metástasis cutáneas, ej: pueden recordar al eritema anular, un chancro, un quiste epidérmico, un condiloma o una ulcera, también como un patrón zosteriforme. En un caso el herpes zoster se asoció con una metástasis.
La elefantiasis de extremidades inferiores debido a obstrucción linfática y linfedema facial son presentaciones clínicas raras (7), (8).
Las metástasis también han sido reportadas en un área de dermatitis por radiación.
Hay 3 patrones clínicos de metástasis las cuales son casi exclusivas relacionadas con el carcinoma de mama: carcinoma inflamatorio (erisipeloide), carcinoma telangiectásico y carcinoma en coraza (6).
Las metástasis causadas por diseminación hematógena de carcinomas viscerales frecuentemente se reconocen antes que el tumor primario, esto ocurre particularmente en los carcinomas primarios de pulmón y riñón (9).
Clínicamente aparecen como pocos nódulos cutáneos en la mayoría de los casos, solo el 10 % de los casos son solitarios como en uno de los pacientes que presentamos. Las metástasis tienden a ocurrir en la superficie cutánea cerca de los tumores primarios, aunque hay muchas excepciones. Las metástasis de los tumores del pulmón frecuentemente involucran la pared torácica y las partes proximales de las extremidades superiores, mientras las de la cavidad oral y esófago pueden metastizar en la cabeza y el cuello y las del sistema genitourinario y gastrointestinal en la pared abdominal donde pueden ser el primer signo de un adenocarcinoma intrabdominal, también llamado nódulo de Sister Mary Joseph en reconocimiento a la enfermera superintendente de la Clínica Mayo, Rochester, Minnesota, la cual es acreditada con el reconocimiento al significado clínico de este nódulo (10).
Aproximadamente el 5% de las metástasis involucran el cuero cabelludo. Este es el sitio común de las metástasis del tiroides.
Las metástasis en el ombligo son también comunes.
En los pacientes en los que las metástasis cutáneas aparecen tardíamente ellas son frecuentemente múltiples y sobreviven un promedio de 3 meses después de su aparición; en el primer caso las lesiones nodulares eran múltiples, en el segundo caso la lesión era única localizada en la piel del tórax hacia la línea media axilar derecha; ambos pacientes fallecieron pocos meses después del diagnostico de metástasis cutáneas.
Desde el punto de vista histológico las metástasis causadas por diseminación hematógena se presentan como grandes y pequeños grupos de células tumorales anaplásicas localizadas en la dermis y frecuentemente se extienden al tejido celular subcutáneo. En muchos casos no es posible reconocer el órgano en el cual está situado el tumor primario por lo que es preciso valerse de otros métodos diagnósticos auxiliares.
La imagen histológica corresponde a adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas o tumor indiferenciado lo que permite la sugerencia al clínico de la localización primaria del tumor que como es de suponer incluye una amplia variedad de sitios.
Existen 4 tipos de carcinomas en los que por su apariencia histológica es posible reconocer el sitio primario, estos son los originados en le tractus gastrointestinal, riñón, hígado y coriocarcinomas; en uno de nuestros casos la imagen histológica correspondió a un carcinoma epidermoide, cuyo tumor primario se conoció por el antecedente de la operación de laringe por carcinoma epidermoide (11). La otra imagen histológica correspondió a un adenocarcinoma originado en el riñón lo cual es evidente según las imágenes obtenidas descritas anteriormente, así como el cuadro clínico y radiológico mediante ultrasonido, TAC y Urograma excretor. La paciente no pudo ser intervenida quirúrgicamente debido al mal estado general y negativa familiar.

…1.Lever F. Walter. Metastatic Carcinoma and carcinoid. Histopathology of the skin. Lippincott Company. USA. 1990, 651-59.29.
…2.Lookingbill DP, Spangler N, Helm KF. Cutaneous metastases in patients with metastatic carcinoma: a retrospective study of 4020 patients. J Am Acad Dermatol 1993; 29: 228-236.
…3.Schwartz RA. Cutaneous metastatic disease. J Am Acad Dermatol 1995; 33: 161-182.
…4.Lookingbill DP, Spangler N, Sexton FM. Skin involvement as the presenting sign of internal carcinoma. A retrospective study of 7316 cancer patients. J Am Acad Dermatol 1990; 22: 19-26.
…5.Rosen T. Cutaneous metastases. Med Clin North Am 1980; 64:885-900.
…6.Carson HJ, Pellettiere EV, Lack E. Alopecia neoplastica simulating alopecia areata and antedating the detection of primary breast carcinoma. J Cutan Pathol 1994; 21: 67-70.
…7.Bianchi L, Orlandi A, Carboni I et al. Zosteriform metastasis of occult bronchogenic carcinoma. Acta Derm Venereol 2000; 80:391-392.
…8.Jang K.A, Choi J-H, Sung K.J et al. Cutaneous metastasis presenting as facial lymphedema. J Am Acad Dermatol 1998: 39: 637-638.
…9.Peris K, Fargnoli MC, Lunghi F, Chimenti S. Unusually large cutaneous metastases of renal cell carcinoma.Acta Derm Venereol 2001; 81: 77-78.
…10.Powell FC, Cooper AJ, Massa MC et al. Sister Mary Joseph’s nodule: a clinical and histologic study. J Am Acad Dermatol 1984; 10:610-15.
…11.Horiuchi N, Tagami H. Skin metastasis in laryngeal carcinoma. Clin Exp Dermatol 1992; 17: 282-283.

El 4/3/2004 19:38, Dr. Ruben Jose Larrondo Muguercia dijo:

El 5/3/2004 12:17, Dr. Ruben Jose Larrondo Muguercia dijo:

El 22/3/2004 11:57, Dra. Moraima Batista dijo: