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INTRODUCCIÓN

El linfoma paniculítico (paniculitis histiocítica citofágica maligna) se caracteriza por episodios recurrentes de fiebre, paniculitis y progresiva e intensa afectación del estado general, cuya evolución es muchas veces fatal. Suele presentar un inmunofenotipo T citotóxico.


MATERIAL Y MÉTODOS

Niña de 15 años con grandes placas nódulo-inflamatorias, dolorosas, en brazos e intensa afectación del estado general con fiebre (40ºC), pancitopenia y disfunción hepática. Había debutado 8 meses antes con un nódulo en brazo izquierdo, sin otra sintomatología.

En dos biopsias cutáneas iniciales (a los 2 y 5 meses) existía una intensa paniculitis lobulillar granulomatosa. En la biopsia realizada tras 8 meses de evolución apreciamos paniculitis predominantemente lobulillar, con linfocitos monomorfos de tamaño intermedio y atípia citológica moderada, formando anillos alrededor de adipocitos necróticos. Entre ellos existian histiocitos con cito/eritrofagocitosis ocasional. Desatacaban amplias áreas de necrosis y carorrexis. La inmunohistoquímica evidenció un fenotipo linfocitario T citotóxico, con positividad para CD3, CD8, CD45RO, CD 56, y granzima B, siendo negativo para CD4, CD20, CD79, CD23. El estudio del virus de Epstein-Barr fue negativo.

La biopsia de médula ósea no demostró infiltración por linfoma, granulomas, ni hemofagocitosis. La citometría de flujo no detectó células tumorales.

Tras el diagnóstico de linfoma T paniculítico asociado a síndrome hemofagocítico comenzó tratamiento con quimioterapia, hace 3 meses, con mejoría parcial del cuadro.


CONCLUSIONES

El diagnóstico de linfoma paniculítico suele ser complicado. En una paniculitis predominantemente lobulillar, la existencia de linfocitos atípicos configurando anillos alrededor de los adipocitos necróticos, junto a la citofagia histiocitaria y cariorrexis constituyen signos de gran ayuda.
Sabemos que puede debutar como una paniculitis inespecífica, siendo excepcional que lo haga, como en nuestro caso, como una paniculitis granulomatosa. Ante ello se recomiendan biopsias secuenciales y estudio inmunohistoquímico genético y molecular completo, para evitar lamentables demoras diagnósticas.

El término paniculitis histiocítica citofágica (PHC) engloba dos entidades, con un aspecto clínico similar. Una de ellas es una auténtica paniculitis inflamatoria, mientras la otra es un linfoma subcutáneo (generalmente de células T citotóxico) (LTPS). Se caracteriza por episodios recurrentes de fiebre y paniculitis inicialmente autocurativa, a expensas de grandes nódulos subcutáneos equimóticos con tendencia a la ulceración. Puede seguir un curso crónico durante años en las formas inflamatorias o muy rápidamente agresivo con evolución muchas veces fatal en los linfomas (1-3). En el momento actual a ambas entidades se las considera parte del mismo espectro, pudiendo existir una progresión natural debido a diferentes factores (muy probablemente genéticos o virales), desde la PHC al LTPS (2).

HISTORIA CLÍNICA

Chica de 15 años, con antecedentes de aftas recidivantes y artralgias, que consultó por presentar grandes placas nódulo-inflamatorias, dolorosas, en cara externa de ambos brazos. Existían pápulas foliculares en su seno y un anillo periférico erosivo-exudativo (fig.1). Se acompañaba de intensa afectación y rápido deterioro del estado general, con fiebre de hasta 40ºC (resistente a antitérmicos y AINEs), pancitopenia, afectación hepática (LDH:893) e incipientes alteraciones en la coagulación. El cuadro había comenzado 8 meses antes con un nódulo en brazo izquierdo, sin fiebre ni otra sintomatología general asociada.

Exploraciones complementarias:
Analítica: ANA, Anti-DNA, ANCA, HLA B5, B12 y B27, C3, C4, inmunocomplejos circulantes, FR, VHB, VHC, VIH, amilasa, lipasa, alfa-1 antitripsina: normales o negativos. Serología a Borrelia Burgdorferi, Lues, Micoplasma, Toxoplasma y Leishmania: negativas. ASLO: 655, VSG: 84, Fe: 14, Ferritina: 845. ECA:73,2 (18-55).
Mantoux: negativo.
Cultivos para bacterias, hongos y micobacterias en biopsia cutánea, sangre, orina y médula ósea: negativos. Cultivo bacteriológico de exudado cutáneo: Enterococo faecalis.
Rx de torax, ecografia abdominal y TAC tóraco-abdominal: normales.
Ecocardiograma: normal, sin signos de endocarditis.


Se realizaron biopsias de las lesiones a los 2, 5 y 8 meses de iniciado el proceso.

HISTOLOGÍA

Dos biopsias, realizadas a los 2 y 5 meses de iniciado el proceso, revelaban la existencia de una intensa paniculitis granulomatosa mixta, predominantemente lobulillar (fig.2), a expensas de linfocitos, histiocitos y células gigantes (fig.3), con algunos focos supurativos y signos evidentes de necrosis grasa. En la biopsia realizada tras 8 meses de evolución se apreciaba una paniculitis de predominio lobulillar, cuyo infiltrado estaba constituido por linfocitos monomorfos de tamaño intermedio, con atípia citológica moderada, formando con frecuencia anillos concéntricos alrededor de adipocitos necróticos (fig.4). Entre ellos se apreciaban histiocitos con figuras ocasionales de cito o eritrofagocitosis (fig.5). Desatacaban la existencia de amplias áreas de necrosis entre las células adiposas y fenómenos de carorrexis (linfocitoclasia) (fig.6).

Se observaba también afectación dérmica menos intensa, con linfocitos infiltrando difusamente el colágeno y hemorragia, existiendo un reforzamiento de dicho infiltrado a nivel perifolicular (fig.7) y alrededor de las glándulas ecrinas, junto a signos de necrosis epidérmica, despegamientos epidermo-dérmicos y exocitosis linfocitaria tendiendo a formar microabscesos irregulares (figs.8 y 9).

El estudio inmunohistoquímico de la biopsia cutánea reveló la existencia de un fenotipo linfocitario T, con positividad para CD3, CD8, CD45RO, CD 56, y Granzima B (Figs. 10-13), siendo negativo para CD4, CD20, CD79, CD23. El Ki 67 fue positivo en un 50% de los linfocitos atípicos. La proteína LMP1 del virus de Epstein-Barr fue negativa.

En la biopsia inicial de médula ósea no existían signos de infiltración por linfoma, granulomas ni hemofagocitosis. En una segunda biopsia se observó hiperplasia del sistema mononuclear fagocítico y ocasional hemofagocitosis. En el estudio mediante citometria de flujo no se detectaron células tumorales.

En principio se instauró tratamiento con antibióticos (cefuroxima y teicoplamina) sin ninguna respuesta, seguido de corticoides (v.o) con mínima respuesta, de escasa duración. Tras el diagnóstico de linfoma T paniculítico asociado a síndrome hemofagocítico, se inició tratamiento con quimioterapia, hace 4 meses, con remisión parcial de las lesiones cutáneas y mejoría del estado general. Por sufrir una recaída severa, hace 1 mes, se realizó transplante de médula ósea.

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3.- Wick MR, Patterson JW. Cytophagic histiocytic panniculitis a critical reappraisal. Arch Dermatol 2000; 136: 922-924.

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5.- Yung A, Snow J, Jarrett P. Subcutaneous panniculitic T-cell lymphoma and cytophagic histiocytic panniculitis. Aust J Derm 2001; 42:183-187.

6.- Prescott RJ, Banerjee SS, Cross PA. Subcutaneous T-cell lymphoma with florid granulomatous panniculitis. Histopathology 1992; 20:535-537.

7.- Scarabello A, Leinweber B, Ardigó M y col. Cutaneous lymphomas with prominent granulomatous reaction. A potential pitfall in the histopathologic diagnosis of cutaneous T- and B-cell lymphomas Am J Surg Pathol 2002; 26: 1259-1268.

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