España

INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Paget extramamario es una lesión poco frecuente que se presenta habitualmente en áreas ricas en glándulas aporinas (vulva y región perianal), en las 6ª-8ª décadas de la vida, con predominio ligero de mujeres. Se presenta un caso de Enfermedad de Paget en región vulvar no asociado a tumor apocrino de glándulas subyacentes ni a otros tumores a distancia. Discusión de la patogénesis y del diagnóstico diferencial histológico.
MATERIAL Y MÉTODOS.
Biopsia de lesión vulvar en mujer de 91 años, con sospecha clínica de Paget o candidiásis. Se realiza tinción de HxE, y técnicas de PAS y PASD. Panel de inmunohistoquímica: CAM 5.2, EMA, CEA, S-100, y HMB45.
RESULTADOS.
Infiltrado en la totalidad del espesor de la epidermis de células de talla grande, redondas, con atípia nuclear y citoplasmas amplios vacuolados con material de aspecto mucoide, con positividad sólo para CAM 5.2, EMA y CEA. Dermis superficial con infiltrado linfoplasmocitario. Ausencia de tumor maligno subyacente y a distancia.
CONCLUSIONES
1.- Pensar en la posibilidad de Enf. de Paget ante lesiones perianales o vulvares eritemato-erosivas o eccematosas en mujeres de edad avanzada.
2.- Diagnóstico diferencial histológico con Enf. de Bowen y melanoma maligno de extensión superficial mediante panel inmunohistoquímico.
3.- Debe descartarse, por implicaciones pronósticas, la presencia de tumor anexial apocrino subyacente o de otro tumor maligno distante. Una vez descartados estos supuestos, pensar que se trata de una transformación maligna in situ del componente ductal intraepidérmico de glándulas apocrinas.

La enfermedad de Paget extramamaria es una forma de adenocarcinoma intraepitelial que está de forma poco habitial asociada con un tumor sincrónico o metacrónico, invasivo, local o regional (1). Se trata de una lesión muy poco frecuente, que se presenta en forma de placas delimitadas, rojas, de aspecto eccematoso. Se localiza en áreas ricas en glándulas apocrinas (la localización más frecuente es en vulva y región perianal), en las 6-8ª décadas de la vida, con ligero predominio en mujeres (2).
Se presenta un caso en la región vulvar que no está asociado a tumor de glándulas apocrinas subyacentes ni a otros tumores malignos distantes. Se discute brevemente la patogénesis y el diagnóstico diferencial histológico.

Mujer de 91 años con una lesión vulvar de larga evolución que clínicamente se etiqueta como lesión eccematosa, candidiásica, o posible Enfermedad de Paget extramamario. Se realiza una biopsia de 3 mm que es fijada en formol e incluida en parafina. Se realizan tinciones de HxE, PAS Diastasa, y técnicas de inmunohistoquímica: CAM 5.2, EMA, CEA, S-100; y HMB45.

Extenso infiltrado epidérmico por células de talla grande que se disponen de forma suelta, en nidos, cordones, o formando pseudoglándulas, que se localizan a lo largo de la basal, con marcado epidermotropismo que afecta la totalidad del espesor de la epidermis. Las células muestran amplios citoplasmas con contenido mucoide PAS diastasa positivo, con núcleos redondos vesiculosos y nucleolo (figs. 1-3). Expresan positividad para CAM5.2 (fig 5), EMA, y CEA (fig. 6), con negatividad para proteína S-100 y para HMB45 (fig. 4). La dermis superficial muestra un infiltrado linfoplasmocitario inespecífico, sin evidencia de imágenes de microinvasión estromal por células atípicas.
No se objetiva, tras estudio extenso clinico-radiológico, ningún tumor subyacente local ni distante.

Desde el punto de vista clínico la enfermedad e Paget extramamaria, aunque se trata de una lesión poco fracuente, puede sospecharse ante una lesión vulvar o perianal en mujeres de edad avanzada.
Debe diferenciarse histológicamente de otras lesiones que pueden aparecer en estas localizaciones, principalmente de la Enfermedad de Bowen y del melanoma maligno de extensión superficial. Para ello resulta indispensable un panel básico de inmunohistoquímica (IHQ) que contenga CAM5.2, CEA, EMA, proteína S-100, HMB45 y GCDFP15. Destacar que la histología y el inmunofenotipo es idéntico que la Enfermedad de Paget mamaria (1-3).
Las recurrencias son comunes y afectan a la piel residual. La visualización de células con IHQ puede ser de gran ayuda para evaluar el estado de los márgenes de resección (1-2).
Una vez que se diagnostica le lesión como Enfermedad de Paget extramamario es necesario descartar la existencia de tumor anexial apocrino subyacente o de otro tumor anexial que muestre epidermotropismo. También debe descartarse la existencia de otro tumor maligno distante (carcinomas de recto, vejiga, próstata,o endocérvix) con epidermotropismo en zonas vulvar o perianal. Una vez descartadas estas posibilidades, pensar que se trata de una transformación maligna in situ del componente intraepidérmico de los ductos de glándulas apocrinas (2-3).
La IHQ puede usarse para determinar el origen de las células de Paget. Un perfil de CTK7+/CTK20-/GCDFP15+ indica que el perfil de las células de Paget es de origen primario vulvar. Perfiles como CTK7- ó +/CTK20+/GCDFP15 - ó + sugiere otro origen primaro de las células de Paget, tales como neoplásias rectales o vesicales (3-4). Recordar que las células de Toker son también CTK7+, pero no muestran atipias.
El pronóstico de la Enfermedad de Paget depende del origen de las células de Paget y de la existencia o no de microinvasión estromal. En general, la presencia de más de 1 mm de espesor del componente invasivo implica un peor pornóstico que aquellos casos no invasivos o con invasión menor de 1 mm. Aquellos casos asociados con un tumor maligno subyacente o distante tienen peor pronóstico que los no relacionados con carcinoma (frecuentes recurrencias pero no asocaidos con potencial metastásico (5).

(1) Fanning J, Lambert HC, Hale TM. Paget´s disease of the vulva: prevalence of associated vulvar adenocarcinoma, invasive Paget´s Disease, and recurrence aftes surgical excision. Am J Obstet Gynecol 180(1 pt 1):24-27,1999.
(2)Crawford D, Nimmo M, Clement PB, et al: Prognostic factors in Paget´s disease of the vulva: A study of 21 cases. Int J Gynecol Pathol 18:351-359,1999.
(3) Goldblum JR, Hart WR: Vulvar Paget´s disease: A clinicopathologic and inmunohistochemical study of 19 cases. Am J Surg Pathol 21:1178-1187,1997.
(4) Goldblum JR, Hart WR: Perianal Paget´s disease: A histologic and inmunihistochemical study of 11 cases with and without associated rectal adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 22:170-179, 1998.
(5) Fine BA, Fowler LJ, Valente PT, Gaudet T: Minimally invasive Paget´s disease of the vulva with extensive lymph node metastases. Gynecol Oncol 57:262-265, 1995.

El 22/3/2004 12:01, Victor Leonel Argueta, Guatemala dijo: